Мушеев_Практическая дентальная имплантология
.pdf
Рис 53. Схема последовательности наложения продолжаю-
щегося шва (Continuous).
Винт находится во внутренней упаковке цилиндрического имплантата, он присоединен к пластиковой пластинке. Присоединяют винт к шестигранному ключу 1,25 и ввинчивают его внутрь имплантата. Желательно, чтобы были дополнительные винты поблизости на случай потери. При ввинчивании необходимо убедиться, что винт вкручен до конца и что между ним и имплантатом не попала десна. Следует вновь убедиться, что имплантат хорошо закреплен и не вращается.
91
Если производится имплантация в один этап One Phase, вкручивается лечебная головка-формирова- тель десны высотой 3 мм или 5 мм при помощи шестигранного ключа 1,25 (№ 109, НО).
После закрытия имплантата слизистая ушивается. Наложение швов должно быть основательным, необходимо обеспечить полное закрытие имплантата. Рекомендуется, чтобы шов не был расположен непосредственно над имплантатом (об этом стоит подумать во время произведения разреза при отслаивании слизисто-надкостничного лоскута).
92
93
Рис 54. Последовательность операции внутрикостной имплантации: а) до операции; б) контроль паралельности и глубины ложа имплантата; в) установка имплантатов (мезиальный имплантат с формирователем десны); г, д) пластика десны вокруг формирователя десны; е) наложение швов.
Принятые в практике швы: простой шов (Simple), продолжающийся шов (Continuous), горизонтальный матрацный шов (Horizontal Matres) и вертикальный матрацный шов (Vertical Matres). Наиболее надежный рекомендуемый шов - это продолжающийся шов (Continuous) (Рис. 53).
При технике One Phase не производится покрытие имплантата слизистой, она должна плотно прилегать к формирователю десны. В связи с этим следует производить первичный разрез слизистой оболочки в районе будущего имплантата и накладывать швы вокруг формирователя десны (Рис.
54).
После имплантации необходимо сделать дентальный рентгеновский снимок, чтобы увидеть окончательное положение имплантата и сравнить этот снимок со снимками, которые были произведены во время операции. Когда речь идет о нескольких имплан-
94
татах, можно сделать панорамный снимок, который даст полную картину расположения имплантатов в челюсти и их параллельности друг другу.
Наблюдение после имплантации.
После имплантации необязательно назначать пациенту курс антибиотиков. Многие врачи обычно назначают такой курс продолжительностью в несколько дней в качестве меры предосторожности. Можно начать курс антибиотиков за несколько часов до начала имплантации. Если речь идет об отслаивании большого участка слизистой на продолжительное время и о введении большого количества имплантатов, целесообразно назначить курс антибиотиков.
Если у пациента имеется съемный протез, рекомендуется не пользоваться им три недели. В любом случае следует освободить место над имплантатами от базиса протеза, чтобы избежать излишнего давления. Можно использовать мягкую прокладку базиса над местом имплантации.
Неделю после имплантации рекомендуется полоскать рот раствором корсадила или другим антисептическим средством.
После имплантации следует наблюдать за пациентом и попросить его обращаться незамедлительно в случае, если он почувствует изменения или боль в области имплантации. Через неделю после имплантации пациент приглашается для снятия швов. По прошествии еще одной недели он приглашается на осмотр и так в течение всего периода до раскрытия слизистой и присоединения формирователя десны.
При осмотре необходимо убедиться, что ткани здоровы, не воспалены, нет болей, эксудации и оголе-
95
Рис 55. Осложнение имплантации: а) резорбция костной ткани вокруг имплантата; б) преждевременное раскрытие имплантата; в) удаление имплантата; г) кюретаж костного ложа.
ния имплантата. При появлении воспалительных симптомов проводится лечение, как при пародонтите, т. е. курс антибиотиков, удаление грануляционной ткани, если таковая имеется, вскрытие абсцесса при необходимости. Можно также провести операцию по типу апексотомии, если имеется воспаление вокруг апекальной части имплантата. В случае спонтанного расхождения слизистой над имплантатом следует присоединить формирователь десны. При подобном оголении имплантата может возникнуть
96
Рис 56. Имплантирование по прошествии шести недель на место удаленного имплантанта: а) установка имплантата; б) закрытие костного деффекта титановой мембранной.
воспаление в десне вокруг имплантата. Этот процесс в большинстве случаев безболезненный и может привести к быстрой резорбции кости в пришеечной области имплантата и к потере имплантата в целом. Поэтому следует проводить раз в несколько недель дентальный снимок, чтобы увидеть, есть ли вокруг имплантата участок разряжения. Если есть обширный участок резорбции и подвижность имплантата, луч-ше удалить имплантат, не ожидая завершения лечебного процесса (Рис.55).
97
Если оставить такой имплантат, продолжится резорбция кости и ей будет нанесен вред. По прошествии шести недель можно вновь попробовать провести реимплантацию в этом месте (Рис. 56).
Раскрытие имплантата.
Если имплантирование было сделано в два этапа, раскрытие имплантата следует проводить после определенного перерыва. Перерыв в среднем продолжается 3 месяца при операции на нижней челюсти и 6 месяцев - на верхней челюсти. Если кость мягкая, срок остеоинтеграции необходимо увеличить. Раскрытие можно провести двумя способами:
-небольшой разрез слизистой оболочки;
-перфорация слизистой оболочки.
Предварительно необходимо сделать рентгеновский снимок для определения качества кости вокруг имплантата. Панорамный снимок недостаточно информативен для этой цели, с его помощью лучше определять только месторасположение имплантатов и их соотношение друг с другом.
Месторасположение имплантата относительно альвеолярного гребня определяется несколькими способами:
-с помощью шаблона Stent, который использовался во время имплантации;
-визуально - иногда на десне имеется участок более бледной слизистой оболочки, через которую просвечивает имплантат;
-с помощью пальпации и зондирования;
-с помощью панорамного и дентального снимков. Затем анестезируется ткань над имплантатом,
проводится разрез над имплантатом в Attached Gingiva (по фиксированной слизистой). Отслаивает-
98
ся небольшой участок слизистой оболочки только для оголения имплантата и близлежащего участка. Если обнаружена грануляционная ткань, она удаляется, а если есть резорбция кости в форме кармана, костная ткань выравнивается, как при операции гингивопластики. Не исключен вариант, когда формирователь десны не присоединяется; костный карман заполняется остеотропным материалом под нерезорбируемую мембрану, и слизистая ушивается не менее, чем на 6 недель.
Для того, чтобы убедиться в полноценной остеоинтеграции, постукивают по имплантату - металлический звук свидетельствует о закреплении имплантата.
Удаляется заглушка (винт) при помощи шестигранного ключа 1,25. Промывается внутренняя резьба имплантата. Можно промыть имплантат при помощи шприца раствором перекиси водорода или физиологическим раствором. Присоединяется формирователь десны при помощи шестигранного ключа 1,25. Выбирается высота и ширина формирователя десны в соответствии с толщиной десны над имплантатом и особенностями дальнейшего протезирования. Необходимо, чтобы заживляющая головка выступала над десной не менее 1-2 мм, но не касалась антагонистов, рядом стоящих зубов или других заживляющих головок. Накладываются швы вокруг имплантата (Рис. 57).
Если недостаточно слизистой у вестибулярного участка имплантата, можно произвести разрез более лингвально или небно в Attached Gingiva относительно имплантата и, перекинув ткань к вестибулярному участку, наложить швы вокруг формирователя десны. Формирователь препятствует обратному смещению слизистой оболочки лингвально или небно, и
99
имплантат окружается толстой и неподвижной тканью. Ткань десны будет расположена низко в лингвальной или небной области и высоко - в вестибулярной, что способствует хорошему эстетическому результату (Рис. 58). Иногда после этого проводят пе-
100