ZhKT_2012
.pdf
Синдром острого живота.
Термином «острый живот» обозначают состояния, возникающие в течение немногих часов или дней и характеризующиеся ограниченными или диффузными явлениями раздражения брюшины.
Основным клиническим симптомом, поэтому, является боль, как правило, ощущаемая спонтанно, усиливающаяся при поколачивании или давлении на брюшную стенку.
Особо важным симптомом раздражения брюшины является боль при разгрузке, т.е. кратковременное но резкое усиление боли при внезапном отнятии руки после медленного надавливания.
Другие, но менее постоянные признаки: напряжение
брюшной стенки, чувствительность брюшины к давлению при пальцевом исследовании Дугласова пространства.
Часто живот твердый как доска, не вздутый, а затем снова вздут (как барабан).
Местным симптомам, часто сопутствуют общие
явления:
рвота,
задержание стула и газов,
тахикардия, нитевидный пульс, падение
артериального давления,
сухой язык, мучительная жажда,
пятнистое покраснение лица с запавшими щеками
и заостренным носом (маска Гиппократа),
беспокойство, холодный пот,
лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево,
вплоть до юных и токсической зернистости нейтрофилов.
Клиническую картину острого живота дают следующие заболевания:
Внутрибрюшные очаговые гнойные воспалительные процессы:
- аппендицит,
- холецистит и эмпиема желчного пузыря,
- дивертикулит, преимущественно сигмовидной кишки,
- аднексит.
2. Внутрибрюшные негнойные воспаления лимфатических узлов:
- туберкулезный лимфаденит,
- лимфоаденопатии,
- токсоплазмоз
3. Перфорации ограниченных воспалительных
гнойных очагов.
4. Перфорация, обусловленная язвенным
процессом в желудке и кишечнике.
5. Туберкулезный перитонит.
6. Кишечная непроходимость.
7. Инфаркт брыжейки.
8. Тромбоз мезентериальных узлов.
9. Острый панкреатит.
10. Инфаркты селезенки и почек.
11. Разрыв аневризмы брюшной аорты.
12. Гинекологические заболевания (аднексит, киста яичника, внематочная беременность).
13. Урологические заболевания
Общие заболевания (заболевания с локализацией
процесса вне брюшной полости) дающие картину
перитонита:
1. Прекоматозное состояние у диабетиков
2. Аддисонова болезнь
3. Гипогликемия.
4. Тиреотоксикоз
5. Гипопаратериоз.
6. Феохромацитома.
7. Интоксикация свинцом, отравление таллием
8. Злоупотребление никотином
9. Диафрагмальный плеврит
10. Пневмония нижней доли
11. Инфаркт миокарда
12. Уремия
13. Гемолитическая анемия
14. Расслаивающаяся аневризма аорты
15. Острая глаукома
16. Застой в печени
Синдром острого кровотечения из верхнего отрезка
ЖКТ (пищеводно-желудочно-дуоденального)
- излияние крови различной интенсивности в просвет
верхнего отрезка ЖКТ (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки). Кровотечение может быть малым (скрытым) и массивным.
При скрытом (небольшом по объему, но длительном)
желудочно-кишечном кровотечении основным признаком является "беспричинное" малокровие, не требующее, как правило,
неотложной помощи.
Острое массивное кровотечение (потеря более 1500 мл крови
или 25% внутрисосудистого объема) нередко осложняется
геморрагическим шоком. Диагностическая работа врача осуществляется одновременно с лечебными мероприятиями
(остановка кровотечения, борьба с шоком т.п.).
Кровотечение может проявляться кровавой рвотой, меленой
и/или внезапным обмороком и другими симптомами острой сосудистой недостаточности и анемии.
При массивном кровотечении в просвет желудочно-
кишечного тракта различают два периода: латентный и явный.
Признаки латентного периода - синдром острой сосудистой
недостаточности - обморок, шум в ушах, головокружение, слабость, бледность кожных покровов, слизистых оболочек и
конъюнктивы, холодный пот, тахикардия, нитевидный пульс, падение АД, одышка.
Общая слабость иногда выражена настолько резко, что больной с трудом отвечает на вопросы. В более легких случаях больной
пытается встать, что нередко оканчивается потерей сознания, вследствие диффузной ишемии головного мозга. В зависимости от темпа и объема кровотечения скрытый период может
продолжаться от нескольких минут до суток. Это наиболее трудный для диагностики период.
О тяжести желудочно-кишечного кровотечения в первые часы его развития можно судить по степени падения АД, выраженности
тахикардии, дефициту ОЦК.
Необходимо помнить, что снижение содержания гемоглобина, обусловленное гемоделюцией, начинает выявляться лишь через несколько часов после возникновения кровотечения.
В зависимости от объема кровопотери и величины дефицита ОЦК выделяют 3 степени тяжести острого кровотечения из ЖКТ.
Степени тяжести желудочно-кишечных кровотечений в зависимости от объема кровопотери и дефицита ОЦК
Степень тяжести |
Объем кровопотери, л |
Дефицит ОЦК,% |
1-я степень |
1 — 1,5 |
до 20 |
1-я степень |
1,5-2,5 |
20 - 40 |
1-я степень |
> 2,5 |
40 -70 |
Признаки явного периода:
1.Рвота с кровью (гематемезис),
2.Черный дегтеобразный стул (мелена).
Рвота с кровью отмечается обычно при значительной по объему кровопотере (более 500 мл) и, как правило, всегда сопровождается меленой.
Артериальное пищеводное кровотечение характеризуется рвотой с примесью неизмененной крови.
Кровотечение из варикозных вен пищевода нередко бывает
профузным и проявляется рвотой с кровью темно-вишневого цвета.
При желудочном кровотечении в результате взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой и образования хлорида гематина рвотные массы имеют вид ―кофейной гущи‖. В случаях
выраженной гипохлоргидрии, а также при профузном желудочном кровотечении, рвотные массы сохраняют примесь неизмененной
крови.
Мелена нередко сопутствует рвоте с кровью, но может наблюдаться и без нее. Мелена характерна для кровотечений из
двенадцатиперстной кишки, но нередко встречается и при более высоко расположенных источниках кровотечения, особенно если оно происходит медленно. В большинстве случаев мелена
обнаруживается не ранее, чем через 8 часов после начала кровотечения, причем кровопотери объемом 50-80 мл может быть достаточно для ее появления.
При менее обильном кровотечении, а также при
замедлении пассажа кишечного содержимого кал приобретает черную окраску, но остается оформленным.
При появлении темной окраски стула следует иметь ввиду возможность псевдомелены, которая наблюдается при приеме препаратов железа, висмута, активированного угля, а также употреблении в пищу черники и черной смородины.
При ускоренном (менее 8 часов) транзите содержимого по
кишечнику и кровопотере объемом свыше 100 мл кровотечение из верхних отделов ЖКТ может проявляться выделением с калом алой крови (гематохезия), которое считается более характерным для кровотечений из нижних отделов ЖКТ.
Примерно у 5% больных язвенной болезнью гематохезия может быть единственным клиническим симптомом
язвенного кровотечения.
Важно помнить, что кровотечение в полость кишечника
(например, при язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки) может быть совершенно безболезненным и проявляться меленой только несколько часов спустя.
Первое клиническое обследование даже при
небольшом количестве крови в стуле или "кофейной"
рвоте не позволяет исключить массивную кровопотерю. Первое клиническое обследование не
позволяет также адекватно прогнозировать, у кого
разовьется массивное кровотечение, поэтому должно стать правилом рассматривать всех больных, как имеющих массивное кровотечение и в соответствии с
этим оказывать им пособие.
Отличать от: легочного кровотечения, кровотечения в свободную брюшную полость
(разрывы паренхиматозных органов, сосудов
брыжейки, яичников), острой сосудистой недостаточности, вызванной падением сосудистого тонуса.
Причины: острые желудочно-кишечные
кровотечения являются осложнениями более 100 заболеваний различной этиологии. Наиболее частые
причины, вызывающие кровотечения: язвенные,
опухоли различной локализации, эрозивный гастрит, дуоденит, синдром Маллори Вейсса, расширенные вены пищевода, дивертикулы и другие заболевания.