Литература

1. Арсеньев В.Д., Заблоцкий В.Г. Использование специальных знаний при установлении фактических обстоятельств уголовного дела. - Красно­ярск: Изд-во Красноярского ун-та, 1986.

2. Вермель И.Г. Вопросы теории судебно-медицинского заключения. -М.: Медицина, 1979.

3. Геворкян Г.А. Вероятное и достоверное знание. - Ереван: Изд-во АН ЛрмССР, 1965.

4. Myхин И.И. Важнейшие проблемы оценки судебных доказательств в уголовном и гражданском судопроизводстве. - Л.: Изд-во Ленинградско­го ун-та, 1974.

75

5. Смирнов А.В. Достоверность и вероятность при установлении фак­тических оснований уголовно-процессуальных решений // Актуальные про­блемы теории юридических доказательств. - Иркутск: Изд-во Иркутского ун-та, 1984.

6. Шиканов В.И. О допустимости и доказательственном значении веро­ятных заключений экспертов/УСов. государство и право. - 1963. -№.10. -С. 117-120.

7. Эйсман А.А. Заключение эксперта (Структура и научное обоснова­ние). - М.: Юрид. лит., 1967.

8. Эйсман А.А. Логика доказывания. - М.: Юрид. лит., 1971.

Ошибки в составлении судебно-медицинского диагноза в.В. Сергеев, а.С. Купрюшин

Составление судебно-медицинским экспертом диагноза, бесспорно, является важным разделом судебно-медицинской экспертизы (исследова­ния) трупа. Правильно построенный судебно-медицинский диагноз позво­ляет решить поставленные ст. 79 УПК РСФСР вопросы о причине смерти и характере повреждений, а также обеспечить контроль за качеством ди­агностики и лечения, анализ и обобщение этиологии, патогенеза, патоло­гической анатомии и патоморфоза заболеваний и т.д.

М.И. Райский указывал, что, фиксируя все основное и наиболее важ­ное, судебно-медицинский диагноз (СМД) дает четкую и ясную картину исследуемой смерти в ее морфологических проявлениях, часто дополнен­ную данными лабораторных исследований и судебно-медицинскими ре­зультатами первичного осмотра трупа [4].

Несмотря на это до сих пор эти вопросы не нашли всестороннего осве­щения в специальной литературе и нормативных документах. Во второй половине нашего столетия на страницах журнала «Судебно-медицинская экспертиза» развернулась оживленная дискуссия, в которой участвующие в ней выражали свое отношение к диагнозу вообще, к его названию в су­дебной медицине, к его необходимости и месту в «Заключении эксперта», к его структуре и содержанию и т д [1,2,3,5]. В начале 90-х годов в специ­альной литературе также затрагивались вопросы судебно-медицинского диагноза [6,7].

На экспертов составление диагноза было возложено Циркулярным письмом Минздрава СССР от 14.04.47 г. «Правила судебно-медицинской экспертизы трупа» (Приложение 1 к приказу Минздрава РФ от 10.12.96 г. № 407) указывают на включение судебно-медицинского диагноза (п. 8.12) в качестве обязательного раздела «Заключения эксперта» с указанием «ос-

76

ионного повреждения, заболевания или патологического состояния, со­путствующих повреждений, заболеваний или состояний, оказавших небла-гоприятное влияние на течение основного процесса: других сопутствую­щих изменений, не связанных с основным повреждением или заболеванием и причиной смерти» (п. 8.13.2). В этом же документе отражено, что СМД имеет целью сопоставление его с клиническим диагнозом (п.8.13).

Составление судебно-медицинского и клинического диагнозов помогает в решении одной из основных задач судебно-медицинской службы -профилактической значимости судебной медицины в системе здравоохра­нения.

Выявление возможности полноценного сопоставления диагнозов по той форме, в какой они составляются экспертами, побудило нас к анализу судебно-медицинской документации («Актов» и «Заключений»).

За 1995-97 годы в танатологическом отделе Пензенского областного бюро судебно-медицинской экспертизы было произведено 883 исследова­нии трупов, доставленных из различных лечебно-профилактических уч­реждений (ЛПУ) областного (821 - 93 %) и районных (62 -•7%) центров. Среди них было 605 (69%) трупов мужчин и 278 (31%) женщин. По возрасту среди умерших было 35 (4%) детей, до 30 лет -133(15%); от 30 до 60 лет 423 (48%), старше 60 лет - 292 (33%).

Из изложенного видно, что 67% умерших - дети и лица трудоспособного возраста, всесторонний анализ причин смерти которых является край­не необходимым.

В 142 случаях (16%) срок пребывания в стационаре был менее суток, в 1/7 (37%) - от 1 до 3 суток, в 167 (19%) - от 3 до 7 суток, в 247 (28%) - более 7 су ток. Таким образом, 84% больных находились на стационарном лече­нии более 1 суток, что свидетельствует о наличии объективных условий для возможности установления правильного диагноза.

Важным вопросом составления СМД является выработка идентичных клиническому диагнозу критериев обозначения его структурных разделов. Так, в каждой истории болезни в графах 10-11 первого листа уже выделе­ны названия этих частей:

«основное заболевание», «осложнение основного заболевания» и «со­путствующие заболевания». Клиницисту остается лишь правильно внести и соответствующую графу нозологическую единицу, явившуюся причи­ной смерти, ее осложнения и заболевания, этиологически и патогенети­чески не связанные с основным заболеванием или его осложнением.

В то же время в судебно-медицинских нормативных документах четких указаний на этот счет нет.

Проведенный нами анализ показал, что при составлении СМД эксперты используют четыре основных способа выделения его структурных разделов. Причем составление диагноза с дословным выделением его частей,

77

как это предусмотрено в истории болезни, встретилось лишь в 189 (21%) случаях: наиболее же распространенным является выделение структурных частей диагноза путем написания их с абзаца. Подобное выявлено в 372 случаях, что составляет 42% от всего количества проанализированных до­кументов. В 180 случаях (20%) части диагноза были выделены арабскими цифрами; в 87 случаях (10%) диагноз был записан без какого-либо разде­ления на части. В остальных 55 (7%) в СМД были выявлены различные комбинации вышеуказанных способов выделения его разделов.

Подобная практика затрудняет выявление ошибок при оказании меди­цинской помощи в ЛПУ, обнаруживаемых в процессе сличения клиничес­кого и судебно-медицинского диагнозов.

Кроме того, настоящим исследованием установлены недостатки, каса­ющиеся содержания СМД, связанные с неправильным описанием морфо­логической сущности и танатогенеза заболеваний (повреждений). В 167 (8%) случаях они относятся к разделу «Основное заболевание». Это:

- отсутствие морфологической характеристики (проявления) основно­го заболевания;

- разделение комплекса морфологических проявлений;

- разделение основного заболевания на абзацы. В 118 случаях (13%) недостатки содержания СМД касаются раздела «Осложнения»:

- отсутствие раздела;

- все патоморфологические проявления осложнений в разделе «Основ­ные заболевания»;

- имеющие разный патогенез осложнения отделены друг от друга запя­той;

- осложнения разделены на абзацы.

Bill (12%) случаях были выявлены недостатки раздела «Сопутствую­щие заболевания»:

- отсутствие раздела при фактическом наличии таковых заболеваний;

- выделение в разделе абзацев.

В 31 случае (4%) при проведении больным в ЛПУ операций они также не вносились в диагноз.

Таким образом, нами отмечено отсутствие не только единого подхода к форме СМД, но и к его содержанию, что встретилось в 327 исследован­ных случаях (37%).

Следует также отметить, что только в 21 (2%) случае было сформули­ровано комбинированное основное заболевание. Это на 15% меньше, чем было отмечено нами при анализе судебно-медицинских диагнозов, и сви­детельствует об отсутствии должного отношения со стороны экспертов к возможности выделения в рубрике основного заболевания нескольких нозологических единиц. Однако без четкого определения конкурирующих, сочетанных и фоновых заболеваний (травм) невозможно правильное ус-

78

тановление ведущих звеньев танатогенеза, что имеет значение не только ,'1пя медицинской практики, но и для судебно-следственной, поскольку определяет меру ответственности за все нанесенные повреждения;

Из проведенного выше анализа следует, что выявленные недостатки при формулировании судебно-медицинского диагноза обусловлены отсутствием единого методологического подхода к указанной проблеме, что связано с недостаточной разработкой ее в судебной медицине и отсутствием нормативных документов, предназначенных для практической работы судебно-медицинских экспертов. Причем это обстоятельство имеет суще­ственное значение для своевременного выявления и устранения ошибок в диагностике и лечении, допущенных в ЛПУ, которые в части случаев привели или могли привести к тяжелым последствиям.

По мнению авторов, назрела необходимость в разработке методологи­ческой основы судебно-медицинского диагноза и издании ведомственных документов, регламентирующих особенности его формулирования.