2.Методика введення антитоксичної протидифтерійної сироватки.

Головним у лікуванні дифтерії є своєчасне введення антитоксичної протидифтерійної сироватки. Дози сироватки встановлюють незалежно від важкості хвороби та терміну, що минув від початку захворювання. Чим важчою є форма і чим пізніше розпочато лікування, тим більшою має бути доза сироватки. Враховується також вік хворої дитини. Дітям до 3 років вводять 1/3, у віці 4-7 років - 1/2, у віці 8-12 років - 2/3 дози дорослого.

Слід пам'ятати, що протидифтерійна сироватка є чужорідним білком і щоб запобігти анафілактичному шокові потрібно вводити її малими дозами за методом Безредки. Спочатку проводять внутрішньошкірну пробу з 0,1 мл. розведеної /1:100/ сироватки. Через 20 хвилин при негативній пробі /діаметр папули не більше 9 мм./ - проводять другу пробу - вводять 0,1 мл. нерозведеної сироватки підшкірно в плече, через 30 хвилин - 3 пробу - вводять 0,5 мл. невозведеної сироватки підшкірно в плече іншої руки. Через 30 хв. при відсутності загальної реакції /підвищення температури, серцебиття, блідість шкіри, біль в поперековій ділянці/ вводять усю призначену дозу підігрітої сироватки внутрішньом'язево. Обов'язково спостерігати за станом дитини протягом доби.Пам'ятайте, що сироватку вводять тільки в умовах стаціонару. Ефект від введення сироватки виявляється вже через 12-24 години. Слід врахувати, шо через 7-12 днів можливий розвиток сироваткової хвороби.Під час введення сироватки слід приготувати медикаменти для надання невідкладної допомоги.

3.Коматозний синдром — наслідок сильного пригнічення трьох основних функцій мозку: свідомості, чутливості та довільної рухової діяльності при збереженні, але порушенні стану вегетативної функції.

Кома характеризується тривалою сплячкою або тривалою втратою свідомості на відміну від короткочасної втрати свідомості (сінкопе, непритомності), колапсу, малого епілептичного припадку, істерії. Сама по собі відсутність свідомості не є яким-небудь конкретним захворюванням, але свідчить про тяжке ураження головного мозку (токсичне, метаболічне, механічне або інфекційне) і в зв’язку з цим потребує невідкладного уточнення причини розвитку коматозного стану та проведення відповідної терапії.

Невідкладні заходи, які слід застосувати у коматозних хворих:

· повернути хворого на бік,

· дещо опустити - на 15 град. - верхню частину тулуба, так щоб ротова щілина була нижче голосової,

· вивести нижню щелепу та підтримувати її пальцями,(мал. 1)

· оцінити ефективність власного дихання хворого ( колір слизової та шкіри, її вологість, глибину та частоту дихання, наявність патологічних шумів при диханні, втягування ділянки яремної вирізки та міжреберних проміжків),

· при затрудненому вдосі та наявності в порожнині рота шлункового вмісту, крові, харкотиння його необхідно очистити,(мал. 2)

· при неефективному диханні - застосувати штучну вентиляцію легень Video , трахеостомію—Video

· пропальпувати пульс над магістральними та периферійними артеріями,

· підняти хворому верхні повіки та оцінити реакцію зіниць на світло,

· викликати лікарську бригаду,

Масаж серця дітям роблять лише однією рукою, а дітям грудного віку - кінчиками двох пальців (100-120 натискань за хвилину). Крапка дотику пальців у дітей до 1 року - нижній кінець грудини. При проведенні масажу дорослим слід не тільки застосовувати силу рук. а й надавлювати всім корпусом. Такий масаж вимагає значної фізичної напруги і дуже стомлює. Якщо надання допомоги робить одна людина, то через кожні 15 здавлювань грудини з інтервалом у 1 секунду вона повинна, припинивши масаж, зробити два сильних видихи за методом рот у рот, рот у ніс. За участі в цьому двох чоловік варто робити одне "роздування".

Ефективність масажу серця оцінюють за такими ознаками: поява пульсу на сонних, стегнових 1 променевих артеріях; підвищення артеріального тиску до 60-80 мм рт. ст.; звуження зіниць і поява реакції їх на світло; зникнення синюшного кольору і блідості; наступне відновлення самостійного подиху. Після цього масаж і штучне дихання продовжують ще протягом 5-10 хв.

Штучну вентиляцію легенів і зовнішній масаж серця не можна переривати навіть на короткий час до приїзду швидкої допомоги. Варто пам'ятати, що грубе проведення зовнішнього масажу серця може призвести до важких ускладнень - перелому ребер з ушкодженням легенів 1 серця. При сильному тиску на мечоподібний відросток грудини може відбутися розрив шлунка і печінки. Особливо обережно варто проводити масаж дітям 1 людям похилого віку. Неодмінно слід позначити час від моменту настання клінічної смерті до початку реанімаційних заходів, а також їх тривалість. Першу допомогу при ураженні блискавкою роблять аналогічно. Вибір заходів долікарської допомоги роблять з урахуванням стану потерпілого.

4.

Білет 6.

1.Причиною гемолітичної хвороби новонароджених (ГХН) найчастіше є несумісність крові матері та дитини взанаслідок імунологічного конфлікту за еритроцитарними антигенами (частіше Rh-фактор або АВО-антигени), що проникають трансплацентарно від матері до плоду. За даними сучасних досліджень в останні роки зростає актуальність розвитку гемолітичної хвороби внаслідок ізоумунізації й іншими антигенами. Клінічні форми гемолітичної хвороби новонародженого:

• Жовтянична форма зустрічається найчастіше. Вона проявляється жовтяничним забарвленням шкіри та слизових одразу після народження або в перші години після народження (до кінці 2-ої доби – резус-крнфлікт, до кінця 4-ої доби – АВО-конфлікт).

• Анемічна форма зустрічається у 10-20% новонароджених і проявляється блідістю, низьким рівнем гемоглобіну (<120 г/л) та гематокриту (< 40%) при народженні

. • Набрякова форма (hydrops foetalis) є найважчим проявом захворювання та має високий відсоток летальності. Практично завжди пов'язана із несумісністю крові матері та дитини за Rh-фактором. Проявляється генералізованими набряками та анемією при народженні.

• При змішаній формі об'єднуються симптоми 2 або 3 форм, описаних вище.

План обов'язкового обстеження при підозрі на гемолітичну хворобу:

• · Визначення групи крові дитини та її резус-належності та матері (якщо це не було визначено раніше). · Визначення рівня загального білірубіну в сироватці крові.

• · Визначення погодинного приросту рівня білірубіну. · Визначення прямої проби Кумбса у новонародженого.

• · Загальний аналіз крові з підрахунком еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту, частини ретикулоцитів.

Принципи лікування гемолітичної хвороби новонародженого :

• - особлива уваг а приділя ється дотриманню теплового захисту дитини ;

• - рекомендується оглядати новонародженого як мінімум кожні 8-12 годин під час знаходження в медичній установі для раннього виявлення жовтяниці ;

• - забезпечення частоти годування грудьми принаймні 8 -12 разів на добу без нічної перерви, що дозволяє знизити ризик розвитку дефіциту калорій та / або дегідратації дитини і, таким чином, посилення гіпербілірубінемії. Водночас, оральне призначення новонародженим з жовтяницею води або глюкози не запобігає розвитку гіпербілірубінемії та не зменшує рівня білірубіну сироватки;

• - при неможливості забезпечення адекватного грудного вигодовування доцільно догодовувати дитину зцідженим грудним молоком матері, у рапзі неможливості – високоадаптованими сумішами; - у разі, якщо кількість отриманого грудного молока не може забезпечити необхідний добовий об'єм рідини, можливе внутрішньовенне призначення рідини ;

Світлолікування є одним із найефективніших методів консервативного лікування новонароджених із гіпербілірубінемією. Позитивний ефект фототерапії полягає в збільшенні екскреції білірубіна з організму з калом і сечею, зменшенні токсичності непрямого білірубіна та ризику ядерної жовтяниці при високих непрямих гіпербілірубінеміях. Це пов'язано з наступним:

1) фотоокисненням непрямого білірубіна з утворенням білівердина, піролів, які водорозчинні та виводяться з організму з калом і сечею;

2) конфігураційною зміною молекули непрямого білірубіна, що призводить до водорозчинності білірубіну;

3) структурною зміною молекули непрямого білірубіна з уторенням люмібілірубіна. Фототерапію слід розпочати негайно при появі жовтяничного забарвлення шкіри в перші 24 години життя або, коли вона є «небезпечною» з одночасним забором крові для визначення загального білірубіну сироватки.

В разі неуспішної фототерапії протягом 4-6 годин при визначенні рівня загального білірубіну сироватки крові, який відповідає рівням замінного переливання крові, слід провести замінне переливання крові. Під час проведення фототерапії необхідно проводити оцінку клінічного стану новонародженого з жовтяницею не рідше 3 разів на добу. При цьому слід пам'ятати, що під час фототерапії відбувається швидке зникнення білірубіну зі шкіри дитини, тому забарвлення шкіри не відтворює наявного рівня гіпербілірубінемії під час фототерапії і впродовж 24 годин після її припинення .

Під час фототерапії рекомендується підтримувати температуру тіла дитини в межах 36,5-37,5 С° та здійснювати її контроль кожних три години . Не рідше 1 разу на добу необхідно здійснювати контроль ваги дитини. Грудне вигодовування повинно бути частим, не рідше 8 разів на добу та без нічної перерви . Якщо дитина під час проведення фототерапії з будь-яких причин отримує зціджене грудне молоко або інфузійну терапію, слід збільшити кількість молока/розчинів на 10% від загальної добової потреби.При наявності ГХН за Rh-несумісністю використовують одногрупну з дитиною кров Rh-негативної приналежності або Rh-негативну еритромасу О (I) групи в плазмі AB (IV) групи крові. При наявності ГХН за АВО- несумісністю використовують однакову з дитиною за Rh-фактором еритромасу О (I) групи в плазмі AB (IV) групи. В ургентних випадках при невідомій Rh-належності крові дитини використовувати Rh-негативну еритромасу О (I) групи в плазмі AB (IV) групи. При одночасній наявності несумісності за Rh-фактором та АВО-системою використовувати Rh-негативну еритромасу О (I) групи в плазмі AB (IV) групи.

Перед проведенням операції необхідно провести пробу на сумісність донорської крові з кров'ю дитини та матері. Техніка проведення операції ЗПК:

• Передпочатком замінного переливання слід аспірувати вміст шлунку.

• Ввести катетер в пуповинну вену на глибину до отримання зворотнього току крові. Зафіксувати катетер.

• Впершій та останній порції виведеної крові визначити рівень загальногобілірубіну сироватки.

• Підчас проведення ЗПК бажано продовжувати фототерапію. Необхідно вимірювати температуру тіла дитини, проводити контроль частоти дихання, серцевих скорочень, артеріального тиску та сатурації (при можливості), діурезу не рідше 1 разу на годину.

• Кров виводити та вводити рівними об'ємами: по 5 мл в дітей з вагою до 1500,0грам, по 10 мл в дітей з вагою 1500,0-2500,0, по 15 мл в дітей з вагою 2500,0- 3500,0, по 20 мл в дітей з вагою більше 3500,0. Швидкість введення крові 3-4 мл/хв.

• Після введення кожних 100 мл крові необхідно ввести 2 мл 10% розчину кальцію глюконату. – Враховуючи високий ризик інфікування дитини під час проведення ЗПК, з профілактичною метоюпісля проведення переливання вводиться антибіотик.

У випадку, якщо дитина після ЗПК не потребуватиме інфузійної терапії, необхідно витягнути катетер та накласти давлючу пов'язку на пуповинний залишок. У випадку, якщо дитина після ЗПК потребуватиме проведення інфузійної терапії, необхідно закріпити катетер в вені. Медичні препарати для лікування жовтяниць рутинно не призначаються Після проведеного замінного переливання кровірекомендується проводити визначеннярівня білірубіну, гематокриту, глюкози крові та загальний аналіз сечі кожних 4-6 годин.