Сборник статей 2014

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

СБОРНИК МАТЕРИАЛОВ КОНКУРСА НАУЧНЫХ РАБОТ

(Всероссийская 73-я итоговая научная студенческая конференция им. Н.И. Пирогова)

Томск, 1-3 апреля 2014 года

Томск Сибирский государственный медицинский университет

2014

1

В сборнике представлены результаты научных исследований студентов по широкому кругу актуальных проблем фундаментальной и практической медицины.

Адресовано студентам и молодым ученым, практикующим врачам, социальным работникам и педагогам.

Редакционный совет:

Сборник подготовлен Советом студенческого научного общества им. Н.И. Пирогова Тексты статей публикуются в авторской редакции

© Совет СНО СибГМУ, 2014 © Сибирский государственный

медицинский университет, 2014

2

3

ОНКОЛОГИЯ

ЭВИСЦЕРАЦИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА ПРИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Р.А. Бадмаева

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН, торако-абдоминальное отделение

Актуальность. Колоректальный рак занимает 3-е место в структуре заболеваемости и 4-е место в структуре смертности от злокачественных новообразований в мире. В последние годы во всем мире отмечается явная тенденция к увеличению частоты опухолей этой локализации. Несмотря на доступность обследования, усовершенствование методов современной диагностики, до 40% больных поступают в стационар с местнораспространенными формами, из них радикальному хирургическому вмешательству подвергается лишь каждый 3-й больной. При распространении опухолевого процесса на заднюю стенку мочевого пузыря в области устьев мочеточников и треугольника Льето невозможно обеспечить необходимый радикализм только резекцией части пораженных органов. В таком случае единственно возможным и онкологически обоснованным радикальным вмешательством является эвисцерация органов малого таза, при которой одним блоком вместе с прямой кишкой удаляется мочевой пузырь, дистальные отделы мочеточников, предстательная железа и лимфатический аппарат. Хирургическое лечение местно-распространенных форм рака прямой кишки до сих пор остается актуальной и не до конца решенной проблемой. Для проведения эвисцерации органов малого таза нет четких показаний, отсутствует алгоритм предоперационного обследования больных, существует мало данных о тактике послеоперационного ведения данной категории пациентов, кроме того операция крайне травматична и технически сложна. Наряду с принципами онкологической радикальности на первый план выходит проблема сохранения естественного замыкательного аппарата прямой кишки и непрерывности мочевыводящих путей, что непосредственно отражается на процессах социальнопсихической адаптации и трудовой реабилитации больных. Однако, благодаря усовершенствованию анестезиологического и реаниматологического пособия, введению в

практику одномоментных пластико-реконструктивных операций, показания к проведению данной операции значительно расширились.

Цель. Оценка эффективности проведения эвисцерации органов малого таза при местно-распространенной форме рака прямой кишки.

Материалы и методы. Проведен анализ 8 больных раком прямой кишки (РПК), лечившихся в торако-абдоминальном отделении «НИИ онкологии» СО РАМН в период с 2011 по 2013 гг.

Результаты. Средний возраст пациентов составил 55 лет. Соотношение мужчин и женщин 1:1. Все больные были радикально прооперированы. На дооперационном этапе было выполнено комплексное обследование пациентов: УЗИ и МРТ органов малого таза, ректороманоскопию, цистоскопию, экскреторную урографию, осмотр гинеколога. В ходе обследования прорастание в мочевой пузырь было выявлено у 4 (50%) больных, в мочеточники – у 2 (25%), в предстательную железу – у 1 (12,5%), в матку и заднюю стенку влагалища – у 4 (50%). Также у 1 пациента был обнаружен метастаз в печени, и в 3 случаях РПК сочетался со злокачественным образованием другой локализации. При

4

гистологическом исследовании у 6 пациентов (75%) диагностирована умереннодифференцированная аденокарцинома, у 2 (25%) – плоскоклеточный рак. В связи с осложненным течением неоадъювантная химиолучевая терапия больным не проводилась. В итоге 7 пациентам была выполнена эвисцерация органов малого таза, из них 4 – тотальных (3 с сохранением анального сфинктера), при этом 2 больным была выполнена одномоментная тонкокишечная пластика мочевого пузыря, 2 пациентам – двусторонняя уретерокутанеостомия. В 3 случаях объем радикальной операции соответствовал задней эвисцерации малого таза, в том числе у 2 больных были выполнены сфинкерсохраняющие операции (СО) на прямой кишке с одномоментной реконструкцией мочевыводящих путей, у 1 пациента – СО сочеталась с уретерокутанеостомией. В 1 наблюдении было проведено комбинированное лечение РПК в объеме передней резекции прямой кишки и мочевого пузыря с наложением уретероцистоанастомоза.

Послеоперационные осложнения развились у 6 пациентов, наиболее частые осложнения: образование кожно-промежностных свищей – 2 (25%), несостоятельность анастомозов мочевыводящих путей или швов задней стенки мочевого пузыря – 3 (37,5%), абсцесс малого таза – 1 (12,5%). Послеоперационная летальность – 0%. Местные рецидивы возникли у 3 (37,5%) пациентов в течение первого года после оперативного лечения. Оценка отдаленных результатов затруднительна в связи с малым сроком наблюдения.

Выводы. Таким образом, можно сделать вывод, что единственным радикальным методом лечения местно-распространенных форм рака прямой кишки является эвисцерация органов малого таза.

МЕЛАНОМА КОЖИ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПО МАТЕРИАЛАМ НИИ ОНКОЛОГИИ СО РАМН

Ю.Э. Баирова, В.А.Чикунова

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск Кафедра онкологии

Актуальность. По данным зарубежных исследований в мире ежегодный прирост заболеваемости новообразованиями кожи имеет тенденцию к росту и составляет 5%. Прирост заболеваемости за последние 10 лет достиг уровня 20,65 %. Среднегодовой темп прироста заболеваемости меланомы, в России 1,85 %. В США показатели смертности от меланомы кожи равны 2,74%. В России прирост смертности от меланомы кожи за последние 10 лет достиг уровня 14,63 %. Среднегодовой темп прироста смертности от данного заболевания составил 1,35 %.

Цель. Изучение заболеваемости меланомой кожи на основании клинического материала отделений НИИ онкологии СО РАМН: опухолей головы и шеи (ОГШ), отделение общей онкологии (ООО) и химиотерапевтическое отделение (ХТО). Анализ проведен за 18 летний период.

Материал и методы. Исследование велось на основании анализа первичной медицинской документации: 259 амбулаторно-поликлинических карт пациентов с диагнозом меланома кожи, получивших лечение в отделениях ОГШ, ООО и ХТО за период 1996-2013 гг.

Результаты. Половозрастной анализ пациентов: 97 мужчин (37 %) и 162 женщины (63%). В структуре заболеваемости наибольшее количество пациентов – лица среднего возраста 50-54 года – 16,28 %, 65-69 лет 11,24%, 55-59 лет – 10,85 %. Минимальное количество пациентов в возрасте 80-84 года - 0,77%, 15-19 лет – 2,32%, 20-24 года – 2,32%. (90-94 года – 0%, старше 95 лет-0,39%). Максимальное количество обследованных пациентов и получавших лечение в НИИ Онкологии проживает на территории г. Томска 36,68%, г. Северска 7,72%. Районы Томской области 18,53%, другие регионы РФ 37,07%.

5

Максимальная обращаемость в 2013 г – 10,82 % и 2011 г – 9,65 %. Минимальная обращаемость пациентов в 1996 г – 0,77%, 1997г – 1,16%. Наиболее частой локализацией меланомы оказались: спина 18,29% и плечо 10,9%. Затем следует голень, щека, нос, бедро, грудь, стопа и область уха. Пациентам проводились следующие виды лечения. Хирургическое является основным методом лечения (57,54%). Результаты лечения не всегда удовлетворяют в косметическом отношении, особенно при локализации опухоли в области головы и шеи. Требует пластики. Лучевое лечение 2%. Лучевая терапия назначается как адъювантный метод после лимфодиссекции. Применяется она при состоявшемся рецидиве меланомы. Лучевая реакция не наблюдалась. Химиотерапия 2,32%. При III уровне инвазии по Кларку рекомендуется профилактическое химиотерапевтическое лечение в монорежиме. При генерализованных формах используются схемы комбинированной химиотерапии. Курс химиотерапии останавливали в случае появления осложнений: панцитопении, либо ухудшения общего состояния. Симптоматическое лечение 1,54 %. Показано при прогрессировании процесса. Отказалось от лечения 1,93% пациентов. Проводимое хирургическое лечение в отделении общей онкологии: простое иссечение, широкое иссечение ткани, иссечение послеоперационного рубца, ампутация, лимфодиссекция, операция Дюкена. Проводимое хирургическое лечение в отделении головы и шеи: Удаление опухоли, удаление опухоли с пластикой местными тканями, удаление опухоли с пластикой перемещенным кожным лоскутом, удаление опухоли с пластикой расщепленным кожным лоскутом, удаление опухоли с резекцией, пластика конструкцией из никелида титана, ФФИК, паротидэктомия с препаровкой ветвей лицевого нерва, операция Ванаха. Количество сложных операций с рекострукцией костей: 4 (4,88 %), количество операций с экзентерацией орбиты: 2 (2,44 %). Количество операций с экзентерацией слизистых полости носа 2 (2,44 %). Комплексное лечение. 24,71%. Включает в себя хирургическое и химиотерапевтическое лечение. Комбинированное лечение. 4,63%. Включает в себя хирургическое лечение и лучевую терапию. С первичными опухолями обратились 114 пациента (44%), с рецидивами и прогрессирующим течением 145 пациентов (56%). В 44,8% выявлены метастазы и рецидивы меланомы: из них регионарные29,92%, отдаленные13,68%, рецидивы в 18,8%. Так же наблюдались различные их сочетания. Максимальное число рецидивов и метастазов меланомы кожи наблюдается после хирургического лечения 65,45 %, на втором месте комплексное лечение 30,9%, на долю комбинированного лечения приходится 3,63 %.

Выводы. Несмотря на визуально определяемую локализацию опухоли, больные меланомой кожи обращаются на поздних стадиях. Этот факт можно объяснить несвоевременностью обращений, низкой медицинской культурой населения, недообследованностью пациентов, а так же ошибками в диагностике. Для своевременного начала и получения оптимальных результатов лечения данного заболевания должна присутствовать максимальная онкологическая настороженность врачей – дерматологов и врачей – косметологов, желательное включение в профосмотры врача – онколога, а так же дополнительные обследование людей, входящих в группу риска (подвергающихся избыточной инсоляции, население пожилого возраста, меланома в семейном анамнезе).

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ ВПЧАССОЦИИРОВАННЫМ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ

И.В. Карабут

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН, лаборатория онковирусологии

Актуальность. Рак шейки матки (РШМ), находясь на лидирующих позициях среди злокачественных опухолей репродуктивных органов женщин, остается одной из наиболее

6

сложных проблем онкогинекологии. В результате многочисленных эпидемиологических, клинических и молекулярно-биологических исследований установлено, что важнейшим фактором канцерогенеза шейки матки является инфицирование женщин вирусом папилломы человека (ВПЧ). Различные типы ВПЧ, согласно литературным данным, выявляются в 77,0-90,0% биоптатов больных РШМ. В то же время существуют и вируснегативные опухоли. Мнения ученых по этому поводу противоречивы. Ряд авторов полагает, что это связано с артефактами исследования. Другие придерживаются точки зрения, что ВПЧ-негативные раки обладают иным механизмом развития и характеризуются более агрессивным течением заболевания.

Цель. Сравнительный анализ общей и безрецидивной выживаемости больных ВПЧассоциированным и ВПЧ-негативным раком шейки матки.

Материалы и методы. В исследование включено 90 больных РШМ I-IV стадий в возрасте от 24 до 83 лет, получивших лечение в ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН. Диагноз верифицирован гистологически. ДНК ВПЧ определяли в соскобах эпителия цервикального канала и шейки матки. Детектировано 12 типов ВПЧ ВКР, показано распределение вирусной нагрузки и генотипирование методом мультиплекс-ПЦР с применением диагностических наборов фирмы «AmpliSens®» (Россия). Статистическая обработка данных проведена с использованием критерия согласия Пирсона и непараметрического критерия Каплана-Майера в программе Statistiсa 7.0.

Результаты. У 76,7% обследованных больных показано наличие инфицирования различными типами вируса папилломы человека высокого онкогенного риска, у 23,3% пациенток ВПЧ-инфекция не зарегистрирована. Средний возраст ВПЧ (+) пациенток составил 42,5±2,2 года, ВПЧ (-) - 45,5±3,2 лет. При изучении особенностей распространения типов ВПЧ в группе ВПЧ (+) пациенток показано, что наиболее часто встречался ВПЧ 16 — в 83,3 % случаев, ВПЧ 31 – в 15,5%, ВПЧ 33 – в 14,3%, другие типы зарегистрированы в 45,2% случаев. При этом инфицирование несколькими типами вируса показано у 69,0% пациенток. Полученные данные не противоречат многочисленным публикациям, свидетельствующим, что наиболее часто встречающимся типом ВПЧ при РШМ является 16, который определяется в 50,0-70,0% случаев заболевания. Подтверждаются данные и о превалировании распространения микстинфекции. Изучение распределения вирусной нагрузки у ВПЧ (+) пациентов показало, что клинически значимый показатель достоверно превышает количество случаев с малозначимой вирусной нагрузкой (76,2% и 23,8%, соответственно(p=0,02)). Установлено, что 2-летняя безрецидивная выживаемость ВПЧ (+) больных составила 66,5%, в группе с ВПЧ (-) опухолями соответствующий показатель был равен 52,4%. Аналогичная тенденция отмечена и при анализе общей выживаемости – 62,2% и 54,9%, соответственно.

Выводы. Полученные данные не противоречат литературным, согласно которым более благоприятные течение и исход заболевания отмечаются у ВПЧ-позитивных больных с высокой вирусной нагрузкой, менее обнадеживающий прогноз – при отсутствии инфицирования.

ИЗУЧЕНИЕ ИНФОРМИРОВАННОСТИ ЖЕНСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ О ПРОБЛЕМЕ НАСЛЕДСТВЕННОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Е.В. Корнеева

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН, отделение общей онкологии

Актуальность. В России заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) за 2011 год составила 20,4 % среди общей онкологической заболеваемости. В последние годы смертность от РМЖ в РФ лидирует среди причин смерти от злокачественных новообразований и составляет 17,3 %. В Томской области РМЖ также занимает первое

7

место в структуре онкологической заболеваемости женского населения. При этом наследственный форма рака составляет около 10% среди всех типов РМЖ. Причиной развития наследственного РМЖ могут быть мутации в генах: BRCA1,2; CHEK2; NBS1. При обнаружении мутации гена риск развития опухоли составляет 50-80%. «Классические» разновидности наследственного РМЖ ассоциированы с высоким риском рака яичника. Считается, что около 10-15% случаев рака яичников можно объяснить присутствием генетического дефекта. Ранняя диагностика наследованной генной мутации является основным аспектом в предупреждении развития наследственной формы РМЖ.

Цель. Определение информированности населения г.Томска о существовании наследственных форм РМЖ и их диагностике. Составление анкеты для определения лиц, относящихся к группе риска развития данного заболевания.

Материалы и методы. Материалом для исследования служили специально разработанные анкеты для групп исследуемых. В исследование участвовали 211 женщин в возрасте от 19 до 60 лет, средний возраст составил 42±1,25 лет. Все опрошенные были разделены на группы: 1 группа – студенты 3 и 4 курсов лечебного факультета СибГМУ; возраст студентов от 19 до 26 лет; 2 группа – пациенты поликлиники №6, наблюдавшиеся у разных специалистов, возраст от 25 до 65 лет. 3 группа - пациенты диагностического центра НИИ онкологии г.Томска, возраст от 39 до 60 лет.

Результаты. Показатели информированности о наследственных формах РМЖ: высокие в первой группе – 90%; намного более низкие во второй группе - 50% и в третьей группе –

Диагностику наличия в крови мутантного гена BRCA прошла только одна студентка, но показания к данному анализу отмечены более чем у 20% респондентов. Самостоятельный осмотр на наличие патологических образований в области молочной железы осуществляют 70% студентов; 83% исследуемых из второй и 95% из третьей групп. Данные показатели можно признать удовлетворительными, однако для повышения качества оценки необходимы ежегодные консультации специалиста и специальные методы исследования. Тем не менее, по данным анкетирования только в третьей группе 45% посещают маммолога, так как около половины этих женщин уже столкнулись с той или иной патологией молочной железы. Во второй группе только 17% посещали маммолога, в первой группе таких случаев не отмечено вовсе. Гинекологический осмотр один раз в год считают нужным проходить 62% из первой группы опрошенных, 67% из второй, и 50% из третьей.

Выводы. Важно отметить низкую посещаемость специалистов с профилактической целью, в том числе и среди лиц дискредитированной группы. Информированность о наследственных формах РМЖ низка среди несвязанного с изучением медицины населения города Томска. Этим фактом объясняется отсутствие заинтересованности в проведении анализов для определения наличия мутантного гена BRCA среди женщин из группы риска. По итогам проведенного исследования разработана форма анкетирования, которая позволила бы выявить возможных пациентов из группы риска и оказать им своевременную консультацию врача маммолога, который помог бы правильно определить направление лечения и уменьшить риск развития злокачественного процесса путем коррекции их образа жизни.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РАЗНЫХ ФОРМ ИНВАЗИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Е.О. Овчарова

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск Кафедра патологической анатомии

8