Сборник статей 2014

Материалы и методы. Выполнено 52 микрохирургические пересадки комплексов тканей при лечении остеомиелита костей стопы. Их них в 38 случаях использовали трансплантаты из отдаленных участков человеческого тела: торакодорсальный (11),лучевой (13), лопаточный (6),дельтовидный (2), паховый (6) и в 14 случаях транслокации лоскутов: медиальный подошвенный (4) и тыльный лоскуты стопы (8), мышца длинного разгибателя 1-го пальца.

Результаты. Положительный результат при трансплантации комплексов тканей из отдаленных участков человеческого тела получен в 81,2%; при транспозиции лоскутов одноименной конечности в 98,7% случаев.

При сравнении этих операций выявлено, что транспозиция лоскутов одноименной конечности при лечении остеомиелита костей стопы с обширным дефектом покровных тканей имеет существенные преимущества перед использование трансплантатов из отдаленных участков человеческого тела, которые заключались:

1)в отсутствии микрососудистого этапа, что значительно сокращает время операции (если трансплантация продолжается от 8 до 25 часов, то транспозиция от 3 до 5 часов), снижении риска развития инфекционных осложнений и частоты тромбоэмболий;

2)в отсутствии дополнительной травмы и связанных с этим функциональных нарушений и косметических дефектов конечности донора, в частности контрлатеральной и верхней конечностям; 3)в наличии чувствительной иннервации в лоскутах стопы, что предупреждает развитие

нейротрофических язв в нем и повышает устойчивость к механической нагрузке;

4)в структуре кожи медиального лоскута стопы, применявшегося чаще других, которая соответствует строению кожи опорной ее поверхности, устойчивой к механической нагрузке, чего нельзя сказать о коже из отдаленных участков человеческого тела.

Выводы. 1. При равных условиях ликвидации остеомиелита костей стопы с дефектом покровных тканей кровоснабжаемыми комплексами тканей как на свободной, так и на несвободной сосудистых ножках предпочтение следует отдавать транспозициям лоскутов одноименной конечности.

2.Оптимальным из кровоснабжаемых лоскутов стопы является медиальный подошвенный лоскут.

3.Противопоказанием для транспозиции комплексов тканей стопы являются повреждения одного из магистральных сосудистых пучков голени или артериальной подошвенной дуги, как в отдельности, так и в различных их сочетаниях. В подобных ситуациях показана трансплантация комплекса тканей из отдаленных участков человеческого тела.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ

К.В. Медведев

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск Кафедра госпитальной хирургии

Актуальность. Частым осложнением деструктивных процессов в брюшной полости является развитие перитонита. По различным данным, летальность при перитоните составляет 20 - 30%, при тяжелых формах достигает 50%, а в терминальной стадии 50 - 70% (Альперович Б.И., Соловьев М.М., 2002). Данная ситуация является серьезной проблемой абдоминальной хирургии, вследствие чего актуальность разработки новых методов лечения данного заболевания не вызывает сомнений.

Цель. Оценить эффективность использования ультразвуковой санации брюшной полости при перитоните озонированным физиологическим раствором хлорида натрия, с концентрацией озона 20 мкг/мл.

109

Материалы и методы. Эксперимент был выполнен на 90 крысах-самцах линии «Wistar», с массой тела 250-300 г. Животным выполнялось моделирование разлитого перитонита, введением 10% каловой взвеси в брюшную полость. Все животные были разделены на 3 группы. Первая группа состояла из 30 крыс с моделью перитонита, в которой не выполнялось ни каких вмешательств. Второй группе (30 крыс) ультразвуковую санацию осуществляли в среде изотонического раствора натрия хлорида. В третьей группе (30 крыс) ультразвуковую санацию выполняли в среде озонированного изотонического раствора натрия хлорида, с концентрацией озона 20 мкг/мл. Гистологическое исследование выполнялось на 1, 3, 7, 14, 30 сутки после операции. Использовались фрагменты тканей печени, селезенки, кишечника, большого сальника. Бактериологическое исследование экссудата брюшной полости выполнялось на 1, 3, 5, 7 и 9 сутки после операции. Выведение из опыта выполнялось передозировкой наркозного вещества на 1, 3, 7, 14 и 30 сутки. Проведено исследование чувствительности ряда микроорганизмов (кишечная палочка, золотистый стафилококк, протей, кандида, синегнойная палочка с концентрацией до 108 м.т./мл)при совместном применении ультразвука (400-500 кГц) и озонированного изотонического раствора натрия хлорида in vitro.

Результаты. Во 2-й и 3-й группах животных проводились бактериологические исследования: на 1-е и 3-и сутки отличий выявлено не было. В двух группах выявлен значительный рост кишечной палочки (106, 107, 108 м.т./мл). На 5-е сутки в 3-ей группе кишечная палочка определялась в концентрациях 103 м.т./мл, а во 2-ой группе в концентрациях 106, 107, 108 м.т./мл. Бактериологическое исследование на 7-е сутки выявило у животных 3-ей группы отсутствие роста кишечной палочки. Во 2-й группе отмечен невыраженный рост кишечной палочки в концентрации 103 м.т./мл. На 9-е сутки во второй группе посевы стерильные.

По данным морфологического исследования органов брюшной полости (печень, селезенка, кишечник, большой сальник) у животных 2-й группы в 1-е и 3-и сутки определялась картина типичного воспаления; на 7-е отмечена локализация воспаления и развитие грануляционной ткани; на 14-е сутки очаг воспаления распался на множество мелких, с последующим формированием мелких соединительнотканных рубчиков на 30-е сутки. У животных 3-й группы аналогичные изменения протекали быстрее, с формированием соединительной ткани на 14-е сутки. В итоге, в 1-й группе летальность 100%, во 2-й 30%, в 3-й группе все животные выжили (летальность 0%). Выявлен бактерицидный эффект in vitro для кишечной палочки, протея, кандиды, золотистого стафилококка, синегнойной палочки.

Выводы. 1.Экспериментально выполнен способ ультразвуковой санации брюшной полости при перитоните с использованием ультразвукового излучателя и озонированного изотонического раствора натрия хлорида с концентрацией озона 20 мкг/мл.

2.Доказано наличие бактерицидного эффекта при совместном применении ультразвука средней частоты (400-500 кГц) и озонированного изотонического раствора натрия хлорида с концентраций озона 20 мкг/мл в отношении кишечной палочки, золотистого стафилококка, протея, кандиды, синегнойной палочки в концентрации до 108 м.т./мл.

3.Комбинированная санация брюшной полости способствует эффективному очищению брюшной полости, купированию пареза ЖКТ и снижению летальности.

110

КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Г.Р. Мирзоева, П.Е. Ходкевич

Сибирский Государственный медицинский университет, г.Томск Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета

Актуальность. Частота встречаемости кистозных образований поджелудочной железы

эндемичных районах. В процессе формирования кист часто возникают такие грозные осложнения, как перфорация, нагноение, кровотечение, механическая желтуха, непроходимость ЖКТ. Хирургическое лечение кистозного поражения поджелудочной железы описторхозного генеза является проблемой гепато-билиарной хирургии из-за высокого числа послеоперационных рецидивов.

Цель. изучить результаты хирургического лечения больных с кистами поджелудочной железы за последние 5 лет (2009-2013 гг.)

Материалы и методы. Использованы данные историй болезней, операционных журналов хирургического отделения городской больницы №3. Основными методами исследования являются клинико-лабораторные методы (клинический, биохимический анализ крови), УЗИ.

Результаты. За 5 лет не выявлено динамики в частоте выполненных операций по поводу кист поджелудочной железы. Среди всех пациентов по гендерному типу преобладали мужчины (8 человек - 83%), соответственно женщин было 3 – 27 %. Средний возраст мужчин на момент оперативного вмешательства составил 58 лет (разброс от 34до 65 лет), средний возраст женщин - 46 лет (от 28 – до 60 лет).

Выяснено, что истинные кисты встречаются реже, чем псевдокисты. Лишь у одного была киста описторхозного генеза, т.е. истинная. Остальные же кисты (91%) возникали вследствие перенесенного ранее панкреонекроза.

В предоперационном периоде для установления механизма возникновения и характера содержимого кистозного образования, определения тактики хирургического лечения кроме названных выше методов исследования в отдельных случаях проводились дуоденальное зондирование, исследование кала на наличие яиц Opisthorchis felineus, компьютерная томография, МРТ. В ОАК у всех пациентов отмечались: умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе наблюдались повышение билирубина за счет прямой фракции, свидетельствующее о механической желтухе; повышение трансаминаз (АЛАТ, АСАТ); повышение креатинина и мочевины при выраженной интоксикации, особенно при нагноении содержимого кисты, а так же повышение альфа – амилазы. Ключевым моментом в диагностике данного заболевания и постановки диагноза является УЗИ – диагностика. По данным этого исследования в предоперационном периоде были определены размеры кист: в одном случае (9%) диаметр кисты был равен 5см, у 3 пациентов (27%) - 6-10см, у 5 человек – 11 – 15см (46%) и в двух случаях размер кисты достигал 16 – 20см. В зависимости от клиники, лабораторных данных, размеров и положения кисты была выбрана различная тактика. Традиционным методом (наружное дренирование) было прооперировано 4 пациента. Основными показаниями были: несформированные псевдокисты в первые 2-6 недель развития панкреонекроза при их быстром росте, опасности осложнений; наличие секвестров в полости кисты, нагноение кист, рецидив кисты после аналогичной операции. Одному пациенту была проведена комбинированная операция – вскрытие и дренирование кисты поджелудочной железы и криодеструкция. Показанием для данной комбинации явилось наличие описторхозной кисты. 6 пациентам была выполнена цистоэнтеростомия. При этом использован никелид-титановый стент-дилятатор для предупреждения развития таких послеоперационных осложнений, как отек созданных соустий, ведущий к

111

нарушению их проходимости, послеоперационный панкреонекроз, несостоятельность анастомозов.

Выводы. Кисты постнекротического и описторхозного генеза требуют к себе особого внимания как врача поликлиники, так и оперирующего хирурга. Основными показаниями для хирургического лечения являются выраженный болевой синдром, наличие кисты больших размеров или быстро растущая киста, ее нагноение и секвестрация, а также появление желтухи. В оперативном лечении применяются такие современные методы как криодеструкция и использование никелид-титановых стентов.

ОСЛОЖНЕННЫЙ РАК ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

Г.Р. Мирзоева

Сибирский Государственный медицинский университет, г.Томск Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета

Актуальность. В структуре онкологической заболеваемости рак толстого кишечника занимает 4 место. Данная патология имеет неукротимый рост из года в год, встречаясь все чаще у лиц среднего и молодого возраста. Причем, данное заболевание преимущественно встречается в индустриальных странах. Это объясняется в основном характером питания (много жирной пищи, мало растительной, несбалансированное питание), малоподвижным образом жизни и плохой экологической обстановкой. Так же изучение данной патологии важно из-за своих грозных, опасных для жизни осложнений (хотя сам по себе рак уже является трудным для лечения заболеванием) – больные осложненным колоректальным раком составляют 40-70%. Наиболее частым осложнением по данным литературы является острая кишечная непроходимость, реже кишечные кровотечения.

Цель. 1. Изучить частоту и характер осложнений рака толстого кишечника по материалам хирургических отделений городской больницы №3; 2.Оценить результаты лечения больных с этой патологией

Материалы и методы. В данном исследовании были использованы данные из архива хирургического отделения городской больницы №3 за 4 года (2009-2012). За этот период в экстренном порядке поступило 68 больных в возрасте от 31 до 92 лет, из них 40 женщин и 28 мужчин, женщин в 1.4 раза больше. Основными методами диагностики осложненного рака толстой кишки были обзорная рентгеноскопия с изучением пассажа бария, УЗИ, ирригоскопия, фиброколоноскопия, биопсия с гистологическим исследованием.

Результаты. С каждым годом число случаев заболеваний растет: так в 2009 году поступило 8 больных, в последующие годы (2010-2011) число поступивших больных увеличилась в 2 раза, а в 2012 – в 3 раза. Серьезную проблему представляет то, что за последние два года появились больные колоректальным раком в возрасте до 40 лет, это отображает тенденцию всех онкопатологий («рак молодеет»). Но, не смотря на это, наибольшая заболеваемость приходится на возраст от 71 до 80 лет (35%), лечение которых представляет особые трудности из-за наличия сопутствующих заболеваний и раковой интоксикации. Наиболее часто (42,6%) поражается сигмовидный отдел толстого кишечника, что можно связать с часто встречающейся такой патологии, как долихосигма, которая приводит к нарушению продвижения каловых масс, как следствие – постоянное травмирующее действие на слизистую сигмы. На втором месте по частоте встречаемости локализации рака находится ректосигмоидный отдел и прямая кишка(25%), затем поперечно-ободочная (17,6%), слепая кишка(10,3%). Лишь в единичных случаях отмечается рак восходящего (2,9%) и нисходящего (1,5%) отделов кишечника. Все больные поступили в экстренном порядке: по поводу ОКН – 50, некроза и перфорации опухоли – 15, кровотечения – 3. При этом у 10 больных было сочетание ОКН и перфорации опухоли, реже – вышележащего отдела. Больные поступили через 2-10 суток с момента появления признаков ОКН, так как длительное время страдали хроническим

112

колитом, запорами. Всем больным выполнены экстренные операции при наличии перитонита через 2 -3 часа (66,1%), безуспешности консервативного лечения ОКН через 6- 9 часов (29,4%). Лишь отдельные пациенты оперированы через 3-7 суток при рецидивном кровотечении или позднем согласии на оперативное лечение (4,5%). Состояние больных при таких осложнениях было крайне тяжелым, требовалось интенсивная предоперационная подготовка совместно с анестезиологом и терапевтом. Лишь у 40 больных (58,8%) раковый процесс расценен операбельным при отсутствии отдаленных метастазов и прорастания в соседние органы (Т2-3 N0 М0). 20-м из них выполнены одномоментные радикальные операции: при раке правых отделов – правостороння гемиколонэктомия, поперечноободочной – резекция её, левых отделов – резекция сигмы и ректосигмоидного отдела, дополнительно - растяжение сфинктера по Рекамье и интубация кишечника назогастральным или толстокишечным зондами. При наличии перитонита резекции заканчивались колостомой, чаще по Гартману. Через 4-6 месяцев при отсутствии прогрессирования ракового процесса 15 больным выполнена колонопластика. 28 больным (41,2%) сделаны паллиативные операции: обходные анастомозы, колостомии, в том числе после резекции толстой кишки при некрозе и перфорации опухоли. Наличие калового и гнойно-некротического перитонита требовало выполнения лапаростомии у 10 пациентов (14,7%), флегмоны забрюшинного пространства, мошонки, брюшной стенки – вскрытия и дренирования их. Прогрессирование перитонита даже при проведении программированных санаций брюшной полости вследствие несостоятельности анастомозов или колостом, развитие послеоперационных тромбоэмболических осложнений, пневмонии, инфаркта миокарда были основной причиной смерти 24 больных (35,3%), преимущественно старше 70 лет.

Выводы. Отмечается прогрессивный рост частоты осложненного рака толстого кишечника, в том числе в молодом возрасте. Больные с такой патологией представляют сложную проблему лечения из-за запущенности опухолевого процесса, осложненного ОКН, перфорацией, перитонитом, кровотечением, особенно в пожилом и старческом возрасте, сопровождающихся высокой послеоперационной летальностью. Лишь своевременная диагностика рака толстого кишечника позволяет улучшить результаты лечения больных.

ОЦЕНКА МЕТОДОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

И.М. Моминов, Н.Х.Ха

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск Госпитальная хирургия с курсом онкологии

Актуальность. обусловлена возрастающим уровнем заболеваемости острым панкреатитом, наиболее частым осложнением которого являются псевдокисты поджелудочной железы.

Цель. Оценка эффективности проведенного лечения на момент выписки и в отдаленном периоде (до одного года) после различных видов оперативного вмешательства по поводу псевдокист поджелудочной железы

Материалы и методы. В клинике госпитальной хирургии СибГМУ с 2008 по 2013 год находились на лечении 24 пациента с псевдокистами поджелудочной железы, в том числе 16 мужчин и 8 женщин, возраст которых от 23 до 70 лет.

Результаты. Наружное дренирование проведено 11 (46%) больным. Среди них наружное дренирование путем катетеризации кистозной полости выполнено 4 (16%) пациентам, 2 (8%) - иссечение стенок кисты с дренированием сальниковой сумки, наружное дренирование по А.В. Вишневскому – 6 (24%) пациентам. Внутреннее дренирование с формированием цистогастроанастомоза выполнено 4 (16%) больным, трансгастральная

113

эндоскопическая цистогастростомия - 6 (24%) больным. 2 (8%) пациентам проведено чрезкожное пункционное дренирование полости псевдокист под контролем УЗИ в связи с наличием противопоказаний к оперативному лечению.

В послеоперационном периоде у 12 (48%) пациентов наблюдались осложнения. Лидирующее место по количеству осложнений заняло наружное дренирование – 9 (75%) больных, среди них у 7 (77,8%) сформировался наружный свищ сальниковой сумки у 1 (11,1%) произошло вторичное нагноение кисты и у 1 (11,1%) – эвентрация. На втором месте эндоскопическая цистогастростомия – осложнения развились у 3 (50%) пациентов. Из них у 2 (66,7%) наблюдалась несостоятельность анастомоза в раннем и позднем послеоперационном периоде, и у 1 (33,3%) – кровотечение в зоне анастомоза в раннем послеоперационном периоде. При внутреннем дренировании осложнений не было.

Оценивая результаты лечения, следует отметить, что наружное дренирование псевдокист поджелудочной железы выполнялось чаще других методов, что обусловлено, прежде всего, поздней обращаемостью за медицинской помощью. При эндоскопическом дренировании срок госпитализации оказался меньше в два раза, за счет малой травматичности метода и ранней реабилитации. В отдаленном периоде эффективность лечения после проведенных оперативных вмешательств в группе внутреннего дренирования оказалась выше остальных, а после эндоскопического формирования анастомоза и наружного дренирования одинакова.

Выводы. Решение о выборе, какой из методов вмешательства применять, остается индивидуальным и зависит от множества нюансов (состояния пациента, наличия осложнений, стадии формирования и типа псевдокисты поджелудочной железы). Несмотря на то, что формирование цистогастроанастомоза эндоскопическим способом, сопровождается большим количеством рецидивов, чем открытое цистодигестивное анастомозирование, в случае неосложненных кист малоинвазивные способы нужно использовать шире. Традиционные открытые оперативные вмешательства остаются, по нашим данным, наиболее широко используемым методами лечения, позволяющими в 83,3 % случаев достигнуть хорошего результата.

ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ И ВСТРЕЧАЕМОСТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОТВЕРСТИЙ ПОПЕРЕЧНЫХ ОТРОСТКОВ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В РАЗВИТИЕ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

В.П. Мульдияров

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск Кафедра анатомии человека

Актуальность. В структуре всех ишемических поражений головного мозга на долю расстройств кровообращения в вертебробазиллярной системы приходится до 30 % случаев. Нарушения кровообращения в стволовых образованиях мозга, обусловленных поражением внечерепных отделов позвоночных артерий, может достигать 65 % случаев.

В связи с этим возникает необходимость более детального изучения поперечных отверстий шейных позвонков. Это позволит существенно дополнить данные классической анатомии, оперативной хирургии и рентгенологии.

Цель. Выявить закономерности морфометрических параметров отверстий поперечных отростков шейных позвонков

Материалы и методы. Для возрастно-половой группировки материала использовали классификацию, принятую на 7-й Всесоюзной научной конференции по морфологии, физиологии и биохимии [Москва,1965].

Материалом исследования послужили: сухие препараты позвонков от скелетов 49 взрослых людей (34 мужских, 15 женских) от 25 до 55 лет без признаков травм и системных заболеваний опорно-двигательного аппарата из остеологической коллекции

114

кафедры анатомии человека Сибирский Государственный медицинский университет, г.Томск.

Изучали следующие характеристики костных структур шейных позвонков: наличие дополнительных отверстий поперечных отростков шейных позвонков, их форму и размеры.

Использовались следующие инструменты: скользящий штангенциркуль, бинокулярная лупа МБС-10 с окуляром 8, объективом 0,6 и стандартная окулярная линейка. Статистические методы исследования: таблицы Microsoft Office Excel, SPSS 11.5 for Windows.

Результаты. Были выявлены двойные отверстия поперечных отростков в первом шейном позвонке (2 случая) у мужчин, а так же с третьего по седьмой шейных позвонках у мужчин и женщин. Наличие дополнительных отверстий в шейных позвонках составило 55 %. Встречаемость среди мужчин 36,7 % случаев, а у женщин несколько реже – 18%. У мужчин количество случаев обнаруженных двойных отверстий соответствует: справа – 36, а слева - 32 , с преобладанием в пятом и шестом шейных позвонках. У женщин количество случаев справа – 14, а слева -11, в аналогичных позвонках.

Так, у мужчин размеры отверстий шейных позвонков с наличием дополнительных перегородок в среднем составили справа: поперечный диаметр 4,04±0,22 и переднезадний 3,51±0,40 , а слева: поперечный 4,21±0,47, переднезадний 3,70±0,65. У женщин справа поперечный диаметр 3,60±0,59 и переднезадний 3,28±0,82 , и слева поперечный диаметр 3,91±0,59 и переднезадний 3,46±0,72.

Выводы. Двойные отверстия поперечных отростков шейных позвонков у мужчин встречались чаще, чем у женщин. У мужчин и женщин превалируют размеры отверстий слева над размерами справа. Наибольшее количество двойных отверстий наблюдалось в пятых и шестых шейных позвонках. Выявлено, что диаметр отверстий поперечных отростков шейных позвонков на протяжении канала позвоночной артерии неодинаков. Слева диаметр отверстий канала позвоночной артерии несколько больше, чем справа.

СВИЩИ ПУПКА – РЕДКИЕ ВАРИАНТЫ ПАТОЛОГИИ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ

О.А. Павловская

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск Кафедра детских хирургических болезней

Актуальность. Свищи пупка считаются редкой патологией, в основном встречаемой в детском возрасте. Они представляют собой остатки функционирующих эмбриональных протоков.

Цель. Улучшить диагностику и результаты лечения свищей пупка.

Материалы и методы. Исследовано 73 ребенка в возрасте от 5 дней до 3 месяцев в период с 01.01.2008 – 31.12.2012 гг., поступивших в ДГБ №4 г. Томска с диагнозом омфалит.

Результаты. В состав пупочного канатика входят: две пупочные артерии и пупочная вена, которые после рождения запустевают и превращаются: артерии в рубцовые тяжи (так называемые, медиальные пупочные складки, которые проходят по внутренней стороне передней брюшной стенке) и круглую связку печени соответственно; мочевой проток (у эмбриона служит для отведения первичной мочи в околоплодные воды) – в норме на 4-5 месяце внутриутробного развития облитерируется, превращаясь в срединную пупочную складку; желточный проток (через него зародыш получает питание из желточного мешка – на 3-5 месяце внутриутробной жизни запустевает и рассасывается; вартонов студень защищает пупочные сосуды от перегиба. В ряде случаев при неполноценном обратном развитии мочевого и желточного протоков можно наблюдать

115

следующие аномалии: свищи пупка (полные и неполные), кисты мочевого протока или энтерокистомы, дивертикул мочевого пузыря или подвздошной кишки (Меккеля). Из 73 пациентов пупочный свищ выявлен у 9 детей, из них: у 2 – полный свищ желточного протока, у 6 пациентов - неполный свищ мочевого протока и у 1 – полный пузырнопупочный свищ. Пупочный свищ диагностирован на фоне длительного течения заболевания (более 2 месяцев) с выделениями из пупка у 5 больных – это были пациенты с неполным свищом урахуса (заращение проксимального отрезка). Проведены обследования: клиническое, зондирование, УЗИ. УЗ исследование у 2 детей позволило диагностировать незаращение урахуса сразу после выписки из роддома при значительных выделениях из пупочной ранки. Ранняя диагностика позволила излечить патологию в ранние сроки с помощью использования 1% раствора азотнокислого серебра или 5 % йодной настойки.

Свищи полные – с большим просветом особых затруднений не вызывают. Клинический пример: ребенок со свищем желточного протока, который доставлен из районной больницы на 9 день с диагнозом: газовая гангрена передней брюшной стенки на основании клиники – грануляции в виде круглой розетки на пупочном кольце, из которого периодически шел газ. Диагноз при поступлении: полный свищ пупка. Незаращение желточного протока. Сразу после установления диагноза, была проведена операция, заключающаяся в иссечении свищевого хода на всем протяжении от пупка до подвздошной кишки лапаротомным доступом. Неполные свищи пупка – незаращения урахуса и желточного протока проявляются длительной клиникой и лечением под диагнозом: мокнущий пупок (до 2-3 месяцев).

Выводы. Проведение УЗ исследования может быть рекомендовано в ранние сроки при выраженных омфалитах, упорно текущих в первые дни после выписки из роддома. Это позволит провести раннее лечение и предупреждение возможных септических осложнений.

ОЦЕНКА МЕТОДА ХОЛОДНОПЛАЗМЕННОЙ СТЕРНОТОМИИ ПРИ ОТКРЫТЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА СЕРДЦЕ

А.А. Плешкунов, Ю.Д. Дик

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, Отделение сердечно-сосудистой хирургии

Актуальность. На сегодняшний день основным методом доступа к сердцу и магистральным сосудам средостения, использующимся в сердечно-сосудистой хирургии, является срединная стернотомия, несмотря на широкое распространение и внедрение миниинвазивных методов доступа в хирургии. Тем не менее, рассечение грудины, даже с использованием более современных, удобных и безопасных медицинских инструментов имеет свои недостатки. Так например, возникает необходимость в остановке кровотечения из надкостницы и губчатого вещества кости после стернотомии. С этой целью в настоящее время применяются различные электрохирургические инструменты в сочетании с медицинским воском. Использование электрохирургической диатермокоагуляции вызывает нагрев тканей грудной кости до 80С на расстоянии 8-10мм от места воздействия, что может приводить к необратимым изменениям – денатурации белка, более выраженной по ходу периостальных и внутрикостных сосудов, ввиду их большей электропроводности. Использование с гемостатической целью медицинского воска сопровождается образованием прослойки из чужеродного вещества, создающей механический барьер для пролиферации клеток. Данные манипуляции создают препятствия для репарации костной ткани, а также повышают риск развития послеоперационного стерномедиастинита и остеомиелита грудины. Встает вопрос о создании такого аппарата, который позволял бы с

116

высокой скоростью рассекать костные ткани с мгновенным коагулированием сосудов и при этом не вызывал бы необратимого теплового повреждения тканей.

Для решения данной вопроса сотрудниками НИИ Кардиологии совместно с НИИ Сильноточной электроники была разработана, апробирована в эксперименте и внедрена в клинику методика холодноплазменной стернотомии.

Цель. Произвести анализ результатов хирургического лечения пациентов, оперированных с помощью холодноплазменной стернотомии, в сравнении с результатами хирургического лечения пациентов, оперированных с применением обычной стернотомии. Оценить эффективность применения холодноплазменной стернотомии.

Материалы и методы. В исследование включено 58 пациентов, госпитализированных для проведения планового оперативного лечения с применением срединной стернотомии. Средний возраст пациентов составил 58±6,2 года. Пациенты разделены на две группы: контрольная (n=28) – на этапе стернотомии применялся стандартный электромеханический стернотом в сочетании с электрокоагуляцией и медицинским воском; основная (n=30) – использовался стернотом с холодноплазменным наконечником. Благодаря конструкции наконечника, подключаемого к биполярному холодноплазменному аппарату Atlas (ArthroCare corp. USA), при стернотомии возникает разность потенциалов между полотном пилы и коблационным электродом, что приводит к возникновению облака плазмы, мгновенно коагулирующему сосуды надкостницы и губчатое вещество кости. Данный метод не требует дополнительных гемостатических мероприятий. Для оценки влияния нового метода на репарацию грудины клинически оценивалась частота ранних и среднесрочных послеоперационных осложнений передней грудной стенки (инфекционного и неинфекционного характера).

Результаты. Анализ частоты осложнений после стернотомии выявил 4 случая осложненного заживления передней грудной стенки в контрольной группе – 14,3%, из них 2 случая (7,1%) – инфекция мягких тканей, потребовавшая вторичной хирургической обработки, 1 случай (3,6%) разрыва металлических лигатур, потребовавший повторной операции металлостеосинтеза грудины, и 1 случай формирования ложного сустава. В основной группе осложнений не выявлено.

Выводы. Холодноплазменная стернотомия является эффективным методом доступа к сердцу, позволяющим исключить послеоперационные осложнения и улучшить восстановление тканей.

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАДИОЧАСТОТНОЙ ДЕСИМПАТИЗАЦИИ СЕРДЦА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ

Ю.А. Попов

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск НИИ Кардиологии СО РАМН, Отделение сердечно-сосудистой хирургии

Актуальность. Фибрилляция предсердий (ФП) – разновидность аритмии, при которой наблюдается хаотическая электрическая активность предсердий с частотой 350-700 в минуту. Ею страдают 1-2% всего населения, и этот показатель продолжает расти. С возрастом также увеличивается распространенность ФП (около 8% у населения старше 80 лет). ФП характеризуется грозными осложнениями – усугублением сердечной недостаточности (СН), неконтролируемостью частоты желудочковых сокращений и формированием тромбов в камерах сердца. Возникновение ФП связывают с образованием в предсердиях триггеров, способных генерировать потенциалы действия (чаще – в устьях лёгочных вен). Импульсы способны циркулировать по предсердиям с формированием кругов макро- и микро re-entry. В дальнейшем гипоксия, недостаточность кровоснабжения миокарда ведут к ремоделированию ткани сердца и закреплению субстрата ФП. Основной метод лечения ФП – хирургический. В 1987 J. Cox предложил операцию Maze (Лабиринт),

117

суть которой – создание большого числа ориентированных разрезов, прерывающих круги макро-re-entry. Данная операция оказалась эффективной в 97%, но была длительна и трудна. Предложено множество вариантов замены скальпеля на другие методики воздействия, которые широко применяются на практике. Одним из механизмов, запускающим ФП, является симпато-вагусный дисбаланс, коррекция которого увеличивает эффективность хирургического лечения ФП. Ряд авторов (C.Pappone, N.Doll, F.Onorati, Е.А.Покушалов) предприняли попытку радиочастотной аблации участков локализации параганглионарных нервных сплетений. Однако, разработки новых методик десимпатизации сердца продолжаются.

Цель. Разработать эффективную методику десимпатизации, применяемую на открытом сердце.

Материалы и методы. В исследование включено 32 пациента с приобретенными пороками клапанов сердца, средний возраст 60,0±9,4 лет. Все пациенты до операции были отнесены к II-III ФК NYHA (по данным теста с 6-тиминутной ходьбой). Всем пациентам выполнена хирургическая коррекция пороков сердца в условиях искусственного кровообращения. Пациенты были разделены на две группы. В 1 группу вошёл 21 пациент с длительно персистирующей ФП (средняя давность ФП 3,5±2,1 лет). В этой группе дополнительно выполнялась радиочастотная фрагментация предсердий «Лабиринт» по пенетрирующей методике с деструкцией параганглионарных нервных сплетений по схеме C.Pappone. Во 2 группу (контрольную) вошли 11 пациентов с синусовым ритмом без радиочастотного вмешательства на параганглионарных нервных сплетениях. Симпатический тонус сердца оценивался с помощью сцинтиграфии с 123Iметайодбензилгуанидином (123I-МИБГ) до операции и перед выпиской.

Результаты. Все пациенты, включенные в исследование, выписаны из клиники. Синусовый ритм восстановился у 19 пациентов (90,5%) 1-й группы. 1 пациентке (4,75%) потребовалась имплантация электрокардиостимулятора. У 1 пациента (4,75%) сохраняется левопредсердная инцизионная тахикардия. В обеих группах снизился класс СН: в 1-й группе, в среднем, на 1,2±0,7 (NYHA), во 2-й группе – на 1,1±0,2.

При оценке региональной симпатической активности у пациентов исследуемых групп дефект накопления 123I-МИБГ до операции был сопоставим (11,1±5,6% и 8,9±5,0%, p=0,057). После операции у пациентов 1 группы дефект накопления 123I-МИБГ был достоверно выше по сравнению со 2 группой (24,9±7,56% и 13,7±5,81%, p<0,05). После операции были выявлены достоверные межгрупповые различия по скорости вымывания 123I-МИБГ (36±13,38% и 25,14±9,96%, p<0,05).

Выводы. Радиочастотная фрагментация предсердий «Лабиринт» по пенетрирующей методике с деструкцией параганглионарных нервных сплетений у пациентов с длительно персистирующей ФП эффективна в 90,5%. Данная методика позволяет эффективно снизить симпатический тонус сердца, что позволяет рекомендовать её к применению в широкой практике.

ИЗМЕРЕНИЕ ДИАМЕТРА ОБОЛОЧКИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА В КАЧЕСТВЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

Е.И. Пятайкина

Иркутский государственный медицинский университет, г.Иркутск ОБУЗ ГКБ №3 г.Иркутска, отделение нейрохирургии

Актуальность. Неотложная нейрохирургическая помощь предполагает три основных варианта трепанации черепа при тяжелой черепно-мозговой травме: костнопластическая трепанация, декомпрессивная краниотомия и удаление патологического очага из трепанационного отверстия (мининвазивный доступ с использованием локального

118