Сборник статей 2014

болезни (холедохолитиаз, стриктуры БДС, механическая желтуха, гнойный холангит) , в то время как у пациентов без описторхозной инвазии они наблюдались в 21.1%. Превалирующей причиной травм желчных протоков у больных с хроническим описторхозом являлся склероатрофический процесс желчного пузыря и области шейки45.8%, у пациентов, не страдавших описторхозом, эта причина имела место в 13.2% (р< 0.05). Особенностью восстановительных операций у больных с травмами протоков при сопутствующем описторхозе была необходимость дренирования желчных путей дренажами Пиковского,Кера в течение 6 мес для санации протоков, в том числе и антигельминтноййодинолом. Реконструктивные билиодигестивные анастомозы у больных с сопутствующим описторхозом осуществляли на сменном транспеченочном дренаже по Сейполу-Куриану, создающем длительный каркас для формирования соустья, что считали обязательным из-за склеротических процессов в стенках протоков, способствующих рубцеванию анастамозов. Длительность стояния дренажей составила около 2 лет со сменой каждые 3-6 мес. из-за обтурации их описторхознымсладжем.

Выводы. 1. Патогномоничные для хронического описторхоза пролиферативносклеротические изменения билиарной системы являются факторами риска травм желчных протоков при холецистэктомиях , увеличивают их частоту практически в три раза, затрудняют технику восстановительных и реконструктивных вмешательств.2. Реконструктивные операции у больных с хроническим описторхозом во избежание рубцевания соустьев требуют длительного каркасного дренирования зоны анастомозов с помощью сменных транспеченочных дренажей.

СРАВНЕНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНОЙ И ЛАЗЕРНОЙ ЛИТОТРИПСИИ НА МОЧЕТОЧНИК

Е.Г. Ковтун

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск Кафедра урологии

Актуальность. Мочекаменная болезнь является распространенным заболеванием и составляет в разных странах мира более 30% всех урологических заболеваний. Мочекаменная болезнь нередко сопровождается серьезными осложнениями и требует немедленного хирургического вмешательства. В настоящее время имеется тенденция использования малоинвазивных методов лечения, к которым относят дистанционную литотрипсию, перкутанные антеградные и ретроградные подходы, позволяющие сократить время операции и период восстановления. Малые размеры эндоскопов и малотравматичных литоэкстракторов послужили развитию методов ретроградной контактной литотрипсии, которые существенно понизили рейтинг ДЛТ и перкутанной нефролитотрипсии при выборе метода хирургического лечения МКБ. В зависимости от способа воздействия на камень КЛТ подразделяют на механическую, электрогидравлическую, пневматическую, ультразвуковую и лазерную. Электрогидравлические и лазерные литотриптеры снабжены гибкими зондами, часть из которых можно вводить через рабочие каналы современных гибких эндоскопов и дробить камни любого отдела мочеточника, лоханки и некоторых чашечек. Однако, электрогидравлическая КЛТ чаще других вызывает развитие осложнений, прежде всего, перфорацию мочеточника, связанную с высокой энергией ударной волны и большим количеством импульсов. Лазерная КЛТ более безопасна, но занимает много времени и имеет высокую стоимость. Пневматическая КЛТ является «золотым стандартом» безопасности среди других методов КЛТ, но из-за оснащения жесткими зондами большого диаметра имеет ограничения при дроблении камней в верхней трети мочеточника и ЧЛС почки. В 2003 году был предложен и запатентован новый электроимпульсный способ контактного дробления твердых тел. Принципом метода является воздействие

99

непосредственно на камень наносекундными импульсами. В результате происходит пробой мочевого камня, который является диэлектриком, и электрический ток протекает через плазменные каналы. При этом в камне возникают термомеханические напряжения, которые приводят к его разрушению. До настоящего времени отсутствуют сведения о безопасности электроимпульсного способа воздействия на живые ткани мочевых путей человека, не разработаны варианты режимов работы аппарата для эффективного разрушения конкремента, что ограничивает использование нового способа лечения МКБ в клинической практике.

Цель. Изучить в эксперименте степень повреждения окружающих тканей в результате воздействия электрического импульса. Выявить эффективность и безопасность наносекундной электроимпульсной контактной литотрипсии.

Материалы и методы. Было использовано 2—30 фрагментов интраоперационного материала:мочеточники,полученные в результате открытых операций.

Исследование проводилось путем воздействие электроимпульсом на слизистую фрагментов мочеточника. Было проведено гистологическое исследование материала после электроимпульсного воздействия.

Результаты. Применение контактной электроимпульсной литототрипсии по результатам эксперимента является менее травматичным для окружающих тканей способом и минимальным по количеству осложнений, по сравнению с другими методами контактной литотрипсии.

Выводы. Данное исследование дает представление о новом прорыве лечения мочекаменной болезни. Экспериментальным путем доказана безопасность и эффективность электроимпульсной литотрипсии.

ВОЗМОЖНОСТИ И МЕСТО МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

К.А. Корнилова

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

Актуальность. Проблеме лечения огнестрельных ранений верхних конечностей хирурги всегда уделяли большое внимание, поскольку их процент высок во всех войнах. Анализируя результаты хирургического лечения раненных в верхнюю конечность в период войны в Афганистане, мы констатировали, что оно было многоэтапным и характеризовалось многократными традиционными пластическими операциями с частыми неудовлетворительными функциональными результатами.

Определенные трудности при организации всего лечебно-эвакуационного процесса вызывает факт, что только незначительная часть врачей имеет практику в оказании экстренной медицинской помощи и лечении взрывной травмы верхних конечностей. В настоящее время взрывная травма рассматривается и изучается как самостоятельная нозологическая единица (вид травматизма), имеет свои характерные отличительные признаки, позволяющие дифференцировать ее с другими видами травм.

Цель. Комплексно определить возможности, преимущества использования кровоснабжаемых пересадок комплексов тканей с применением микрохирургической техники и проанализировать результаты лечения взрывной травмы верхней конечности на этапах медицинской эвакуации.

Материалы и методы. Работа выполнена на основании анализа и обобщения результатов лечения 483 военнослужащих в возрасте от 18 до 45 лет с повреждениями анатомических структур верхней конечности, которым было выполнено 172 (35,6%) ПХО ран с применением микрохирургических техники на этапах оказания медицинской помощи.

100

Из общего числа микрохирургических пересадок комплексов тканей было выполнено 93% транспозиций лоскутов предплечья, кисти и пальцев и 7% - трансплантаций комплексов тканей из отдаленных участков тела.

Операции выполнялись в сроки от нескольких суток до нескольких месяцев с момента получения боевой травмы.

Результаты. Положительные результаты получены при транспозиции лоскутов верхней конечности - в 98,3%; при трансплантации комплексов тканей из других областей тела – в 82%.

Проведенные исследования показали:

1.Преимущества микрохирургических пересадок кровоснабжаемых комплексов тканей с применением реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии перед традиционными методами заключались:

- в приживлении комплексов тканей - в 95% случаев против 51,1% - при использовании Филатовского стебля, итальянской пластики и свободных кожных трансплантатов (по Лимбергу, Дюформенталю); - в сокращении сроков заживления ран в пределах 6 недель при применении

микрохирургических технологий у 88,2% раненых с выше названной патологией против 5 и более месяцев при традиционном хирургическом лечении.

2.Реконструктивно-восстановительные и пластические задачи при ранениях верхней конечности в большинстве случаев могут быть решены путем использования в качестве пластического материала лоскутов на несвободной сосудистой ножке одноименной верхней конечности (93%); свободные пересадки тканей из других областей тела показаны при повреждении обеих ладонных артериальных дуг или одного из магистральных сосудистых пучков предплечья (7%).

Выводы. 1. Микрохирургические пересадки кровоснабжаемых комплексов тканей, такие как транспозиции и трансплантации, одинаково эффективны при лечении анатомических дефектов тканей верхней конечности как в области крупных суставов, так и скользящего аппарата, мелких суставов и дефектов костей кисти и пальцев.

2.При выполнении ПХО взрывных повреждений анатомических структур микрохирургические технологии используются на завершающем ее этапе чаще в качестве самостоятельных реконструктивно-пластических операций.

3.При планировании операции с целью устранения обширных глубоких дефектов тканей верхних конечностей при одинаковых условиях предпочтение следует отдавать транспозициям кровоснабжаемых лоскутов.

НЕКРОТИЧЕСКИЕ РАНЫ КОЖИ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ МЕНИНГОКОКОВОЙ ИНФЕКЦИИ.

А.Н. Криволуцкая

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск Кафедра детской хирургии

Актуальность. По данным исследователей, эпидемический подъем менингококковой инфекции наблюдается каждые 10 – 15 лет, при этом генерализованные формы у детей до 14 лет возникают в 10% всех случаев заболевания. Частота смешанной генерализованной формы менингококцемии в России у детей - 2,6 - 3:100000, осложняется инфекционно - токсическим шоком, острым кожно-суставным синдромом (дерматит, артрит) — у больных развиваются тендосиновииты менингококкового генеза и множественные некрозы кожи. Летальность при менингококцемии – 10-12%.

Цель. Сравнительное описание клинической картины некрозов кожи и подкожножировой клетчатки при менингококковой инфекции по данным отделения детской хирургии г. Томска.

101

Материалы и методы. В отделении хирургии МЛПУ ДБ №4 (с 1 января 2014 года ОГАУЗ БСМП №2) с 1999 по 2014гг. находилось 2 пациента с осложнением генерализованной менингококковой инфекции - множественными некрозами кожи. Возраст пациентов 6 лет и 7 месяцев.

Результаты. Первый случай. В феврале 2012 г. (09.02.2012г.) из больницы им. Г.Е. Сибирцева переведён пациент В. 6 лет с диагнозом: менингококковая инфекция, комбинированная форма, менингококцемия, менингит, тяжелая форма, негладкое острое течение. Осложнения: инфекционно-токсический шок (ИТШ II степени, ДВС – синдром II степени) множественные некрозы, контрактура сгибателя правой кисти. В инфекционной больнице пациент был на лечении с 18.01.2012 г. Состояние ребенка при поступлении в отделение хирургии тяжелое. Температура - 37,4▫С. По всему телу имеются множественные очаги некроза под сухими корочками диаметром от 0,5 до 10см, общая площадь - 4%. Особенно глубокий и обширный некроз с четкой демаркационной линией без явлений воспаления окружающих тканей был над правым коленном суставом и на левой голени. После 7 дневной предоперационной подготовки ран проведена некрэктомия 15.11.2012 г., а 22.02.2012 г. проведена некрэктомия и аутодермопластика общей площадью 3%. В области правого коленного сустава оставалась рана овальной формы 11х8см, в центре - некротически измененная на 50% своего объёма коленная чашечка. Коленный сустав закрыт неперфорированным кожным лоскутом, толщиной - 0,2 мм. Через 7 дней (29.03.2012г.) большая часть ран заэпителизировалась, но часть лоскута была лизирована. Проведено закрытие дефекта перемещенным кожным лоскутом на сосудистой ножке. Послеоперационный период протекал спокойно. К моменту выписки пациента 06.03.2012г., швы спокойные, кожный лоскут фиксирован, розового цвета. Движения в правом коленном суставе по объёму ограничены, безболезненные. Выздоровление.

Второй случай. Больная Б., 7 месяцев, переведена 05.03.2014г., из больницы им. Г.Е. Сибирцева с диагнозом: Менингококовая инфекция, генерализованная форма, менингит, менингококцемия, тяжелая, течение негладкое. Осложнения: инфекционно-токсический шок (ИТШ 2ст.), дисбактериоз кишечника, множественные некрозы кожи. Сопутствующий: группа риска по вирусному гепатиту С, ОРЗ, фарингит, острый простой бронхит.

Пациентка из социально неблагополучной семьи, где правила санитарии и гигиены не соблюдали. Профилактические прививки пациентке не проводили из-за вирусного гепатита С. Состояние ребенка при переводе в хирургическое отделение тяжелое, температура тела - 38,5 ▫С. Кожа бледно – розовая, из носа - серозное отделяемое. На коже туловища, множественные дефекты, большинство из которых покрыты сухими некротическими тканями, чёрного цвета. Значительная часть некрозов расположена на ягодицах, нижних конечностях, диаметром от 0,5 см до 10см, общая площадь - 5%. Назначена длительная предоперационная подготовка. После подготовки ран к некрэктомии 12.03.2014г. были удалены некротические ткани на ягодицах и бедрах в пределах, четко ограниченных демаркационной линией. Лечение: мазевые повязки, коррекция водно-электролитных, метаболических и гемореологических нарушений.

Выводы. Осложнения возникли у детей в социально неблагополучных семьях, находящихся под контролем органов опеки. Глубокие некрозы кожи как осложнение менингококцемии, в практике ОГАУЗ БСМП №2 встречаются крайне редко - за 15 лет 2 случая. Данное осложнение при поступлении сопровождалось тяжелым состоянием больных, дефицитом массы тела 1 степени, и объёмом множественных некрозов - 4-5 % от общей площади поверхности кожи пациентов. Комплексное лечение включало в себя дезинтоксикационную, антибактериальную терапию, сочетание некрэктомии и аутодермопластики.

102

ПРИМЕНЕНИЕ СТЕНТОВ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА В 

ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

А.В. Кузьменков

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета

Актуальность.В последние годы в хирургии органов гепатопанкреатодуоденальной  зоны стали широко применяться различные виды стентирования желчных и  панкреатических  протоков: чрескожным чреспеченочным способом, эндоскопически, при открытых  операциях. (Ившин В.Г., Лукашев О.Д., 2003.) Первые два вида обычно используют для декомпрессии желчных путей при  механической желтухе в качестве первого этапа операции, они могут быть  альтернативой открытым вмешательствам по отведению желчи у неоперабельных  больных с опухолевой или паразитарной обструкцией желчных путей.  В послесдние годы клиникой был освоен метод стентирования панкреатических  протоков.

Цель работы. Проанализировать результаты применения стентов в хирургии органов  гепатопанкреатодуоденальной зоны по материалам клиники хирургических болезней  педиатрического факультета, выработать показания к их применению.

Материалы и методы исследования.Проведен ретроспективный анализ историй  болезни и отдаленных результатов операций с помощью современных методов  исследования 36  больных, у которых использованы сетчатые стенты из никелида титана с  памятью формы,  изготовленные в НИИ Медицинских материалов и имплантантов с памятью формы  СФТИ при ТГУ, применяющиеся в клинике с 2007 года. 20 пациентов из 36 были ранее безуспешно оперированы в других учреждениях. 24 пациента поступили в клинику с механической желтухой длительностью от 1 до 5  месяцев. Характер произведенных вмешательств был следующим: фистулоэнтеростомия  (4); вирсунгоеюностомия (3);резекция гепатохоледоха, гепатикоеюноанастомоз (4);  холедоходуоденостомия  (1) ;стентирование печеночных протоков при альвеококкозе  (3);  реконструкция гепатикоеюноанастомоза (по поводу его стриктуры)  (2);  цистоэнтероанастомоз (6) ;холецистоэнтероанастомоз. (7); панкреатодуоденальная  резекция (1); операция Бегера (3);. Результаты.Недостаточности анастомозов,  наложенных с применением стентов не наблюдалось.Смещения и преждевременной  миграции стентов не отмечено. Желтуха купирована у всех больных. Отдаленные  результаты операций прослежены в сроки от 2 до 7лет. Стриктур билио- и панкреатодигестивных анастомозов не отмечалось.  Рецедивов желтухи не было.Продолжительность жизни неоперабельных больных с  альвеооккозом печени составила от 3 до 7 лет.Умер 1 больной через 4 месяца после  операции по поводу механической желтухи на почве рубцовой травматической стриктуры  холедоха в результате травмы его во время лапароскопической холецистэктомии,   произведенной в другом стационаре.  Причина смерти - инфаркт миокарда. До поступления  в клинику больной был безуспешно (7 раз) оперирован в других  стационарах. На секции: эндопротез крепко фиксирован к стенкам холедоха, холедох 

проходим. На основании полученных результатов были сформулированы показания к  применению сетчатых стентов из никелида титана: Высокие посттравматические и опухолевые стриктуры желчных протоков;  Описторхозные стриктуры желчных путей;  Прорастание желчных протоков альвеококковыми узлами у неоперабильных больных; Дренирующие операции при вирсунголитиазе и кистах поджелудочной железы;

103

Желчные и панкреатические свищи; Дренирование холедоха и Вирсунгова протока при  операции Бегера. Именно при этих ситуациях для лучшего заживления анастомозов и предупреждения  развития их стриктур необходим надежный и длительно сохраняющийся каркас, на  котором они формируются.

Выводы.1.стенты из никелида титана удобны при применении, при охлаждении они  легко  моделируются. 2.реакции окружающих тканей на стенты не отмечено. 3.тенты из  никелида титана с памятью формы надёжно и длительно обеспечивают каркас, на котором  идет формирование анастомозов.4.стентирование протоков при инкурабельном  альвеококкозе ликвидирует желтуху и продляет жизнь больным на несколько лет. 5.применение стентов из никелида титана с памятью формы показано при создании  анастомозов, склонных к рубцеванию.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПУНКЦИОННОДИЛАТАЦИОННОЙ ТРАХЕОСТОМИИ

С.П. Левинтас, А.В. Степанищева

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск РСЦ, Отделение реанимации и интенсивной терапии регионального сосудистого центра

Актуальность. Трахеостомия — это хирургическая операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой (стомы), осуществляемая путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже. Для трахеостомии существует две группы показаний: обеспечение проходимости дыхательных путей и защита от аспирации, а также необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции лёгких. В настоящее время сохраняется достаточно высокая вероятность осложнений при проведении трахеостомии. Сравнительно недавно был разработан пункционно-дилатационный метод трахеостомии (ПДТ). В его основе лежит следующий принцип: пункционно в трахею вводится проводник, производится разрез мягких тканей минимальной ширины, по диаметру трахеостомической трубки, затем тупым путём при помощи специальных расширителей производится формирование стомы, затем извлекается проводник и вводится канюля. Преимущество пункционно-дилатационного метода в том, что он является более щадящим. На шее остается минимальный рубец, реже возникает воспаление мягких тканей. Впоследствии менее вероятны так называемые рубцовые стенозы трахеи – её деформация с сужением просвета вследствие перенесенной хирургической травмы. Однако ряд авторов ставит под сомнение преимущества ПДТ по сравнению с классической трахеостомией

Цель. Исследовать развитие осложнений у пациентов, перенесших пункционнодилатационную трахеостомию

Материалы и методы. В исследование были включены 23 пациента (15 мужчин и 8 женщин, средний возраст – 47 лет) с острым нарушением мозгового кровообращения ишемического и геморрагического типа, находящихся в отделении реанимации регионального сосудистого центра. Всем пациентам была проведена трахеостомия по методике ПДТ. Использовался набор «Ультраперк» с зажимом Ховарда-Келли фирмы Portex, в состав которого входят: скальпель, пункционная игла-канюля 14G, шприц 10 мл, гибкий J-образный проводник, конический буж, катетер-проводник, многоразовый металлический зажим Ховарда-Келли с каналом для проводника, трахеостомическая трубка с манжетой низкого давления, тесьма для фиксации трубки. ПДТ проводилась по комбинированной методике Сигли-Григгза

104

Результаты. При проведении пункционно-дилатационной трахеостомии интраоперационные осложнения возникли у 5 пациентов из 23 (21%), среди которых у 3 возникла гипотония и незначительное повышений ВЧД (13%), у 2 - извлечение проводника во время удаления бужа "носорога" (8%). Из 23 пациентов 15 умерли в связи с основным заболеванием и отёком головного мозга (65%). Деканюлированы были 7 из 23 (30%) пациентов в связи с окончанием вининга и переводом на спонтанное дыхание. Один пациент в данный момент находится на искусственной вентиляции лёгких. В ходе планового мониторинга в сроки через 10 дней и через 3 месяца после окончания ИВЛ у данных пациентов не было обнаружено осложнений. Средняя продолжительность процедуры составила 10,5 минут. У исследуемых больных в ходе операции и в ранний послеоперационный период не было выявлено описанных в литературе основных осложнений ПДТ, таких как: кровотечение в ходе операции и после неё, паратрахеальная установка трахеостомической трубки, подкожная эмфизема в области шеи, пневмоторакс, инфекция раны

Выводы. Простота, возможность выполнения процедуры у кровати больного без валика под плечами и с поднятым головным концом, а также низкий процент осложнений свидетельствуют о том, что ПДТ является предпочтительным методом трахеостоми. В особенности в отделениях нейрореанимации.

заболевание детей периода первого месяца жизни, выражающееся в быстро прогрессирующем распространенном некрозе и воспалении подкожной клетчатки различных областей тела, которая является хирургическим проявлением сепсиса.

Цель. Сравнить клиническое течение некротической флегмоны новорожденных, находившихся на лечении в 1990-1993 и 2010-2013гг.

Материалы и методы. За период 2010-2013гг. в хирургическом отделении ГБОУ ДБ№4 (с 1 января 2014г. БСМП №2) находилось на лечении 120 детей с гнойносептическими заболеваниями кожи и подкожно-жировой клетчатки (группа сравнения). Из них, у 6 (5%) была некротическая флегмона новорожденных. Для сравнительной оценки анализирован архивный материал 52 больных (основная группа) с НФН ДБ№4 с 1990 по 1993гг. Все дети были оперированы, а пробы раневого отделяемого изучали бактериологическими исследованиями.

Результаты. Пациенты были госпитализированы и оперированы на 2-й и 3-й недели жизни новорожденных. Время от начала заболевания до госпитализации в каждой из анализируемых групп было 24-36 часов. Локализация НФН в группе сравнения была следующей: грудная клетка – 20, конечности - 17, голова и шея –6, поясница- 5, живот – 2. В основной группе были поражены: грудная клетка - 2, верхняя конечность- 2, голова и шея- 1, спина и левое плечо- 1. В группе сравнения у 17 была местная форма, у 35 - токсико-септическая форма. Всем пациентам с токсико-септической формой НФН была проведена пред и послеоперационная инфузионная терапия. В основной группе преобладала только местная форма. В основной группе инфузионную терапию применяли у 1 пациента, в связи с сопутствующими множественными пороками развития. В раневом отделяемом у пациентов основной группы были выделены у 2 – St.epidermmidis, а у 4 - роста микрофлоры не обнаружено. В группе сравнения у новорожденных в раневом отделяемом были определены у 24 -St.aureus, у 15 - St.epidermmidis, у 3-E.coli, полифлора -

105

в 10 случаях. В период 2010-2013 гг. летальных исходов не было, а в период с 1990 по 1993 гг., летальный исход был у 1 пациента с токсико-септической формой НФН с сопутствующей деструктивной пневмонией. Средние сроки лечения в основной группе были - 6(4- 9)дней, а в группе сравнения -11(7-15) дней.

Выводы. Пациенты были госпитализированы и оперированы на 2-й и 3-й недели жизни новорожденных. В отличие от пациентов, поступавших в 1990-1993гг, в период 20102013гг. была только местная форма НФН. В раневом отделяемом группы сравнения был у большей части выявлен стафилококк. А у пациентов основной группы преобладало отсутствие роста микрофлоры, что не исключает наличия анаэробной инфекции. Использование современных антибиотиков позволило сократить сроки лечения НФН на 5 дней.

ДИАГНОСТИКА И ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ЖИРОВОЙ ЭМБОЛИЕЙ

Д.А. Липнягова

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск Кафедра травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии

Актуальность. Одним из наиболее тяжелых осложнений скелетной травмы является жировая эмболия(ЖЭ).Невысокая эффективность применяемых в настоящее время методов лечения травматической ЖЭ обусловлена полиэтиологичным характером, сложностью патогенеза, нечеткой клинической картиной. Летальность от нее остается высокой и составляет от 20 до 50%. Патогенез этого осложнения остается не изученным.

Цель. Изучить клиническую эффективность обменного плазмафереза в комплексном лечении травматической ЖЭ и оценить роль свертывающей системы крови, иммунного статуса и микроциркуляции в патогенезе осложнения.

Материалы и методы. В основу работы включены клинические исследования 32 пострадавших с тяжелой скелетной травмой, осложненной ЖЭ, в возрасте от 16 до 75 лет. Мужчин было 18 (56,2 %), женщин – 14( 43,8%).В процессе лечения больных выполнено 72 операции обменного плазмафереза, в среднем 2,3каждому. Большая часть пострадавших имела переломы длинных трубчатых костей и костей таза (71,8%).Легочная форма ЖЭ была у 19 пациентов, центральная – у 13.Контрольную группу (30 человек) составили пострадавшие с аналогичной по тяжести скелетной и сочетанной травмой, осложненной ЖЭ, в комплексное лечение которых операции обменного плазмафереза не были включены.Для забора крови катетеризировали по Сельдингеру бедренную вену, катетер подсоединяли к одноразовой системе для эксфузии крови.Для введения плазмозамещающих растворов катетеризировали подключичную вену. крови был из расчета 20-25 мл на 1 кг массы тела больного в два этапа во флаконы емкостью 450 мл с 20 мл физиологического раствора и 2500 ЕД гепарина.После центрифугирования в режиме 1400 об/мин в течение 15 мин плазму отделяли,а форменные элементы крови реинфузировали в подключичную вену, осуществляя на этом фоне эксфузию второй порции крови в объеме 900 мл из бедренной вены. К концу эксфузии второй порции крови осуществляли возмещение удаленной плазмы одногруппной донорской плазмой и 10% раствором альбумина.

Результаты. Отмечено сокращение времени свертывания крови более чем в два реза, увеличение протромбинового индекса на 10%,повышение фибриногена в 2,3раза, рекальцификации плазмы, снижались протромбиновый индекс, толерантность плазмы к гепарину, содержание фибриногена. После сеансов плазмафереза увеличивалось число капилляров, ускорялся в них кровоток, уменьшался межтканевой отек. Динамическая оценка показателей иммунитета свидетельствует об иммунокорригирующем воздействии плазмафереза на клеточное и гуморальное звенья иммунитета. Сократились сроки выхода

106

из критического состояния и сроки пребывания больных в палате интенсивной терапии. Значительно увеличивался почасовой диурез, увеличение органного кровотока.

Выводы. Таким образом, операции обменного плазмафереза при травматической жировой эмболии являются патогенетически обоснованными, они позволяют нормализовать показатели иммунитета, улучшить состояние свертывающей системы крови и микроциркуляцию, тем самым уменьшить тяжесть течения патологического процесса, сроки выхода из критического состояния и летальность.

ПНЕВМОВЕЗИКОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИЙ У ДЕТЕЙ

А.А. Максимчук

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск Кафедра детской хирургии

Актуальность. В структуре урологических заболеваний, требующих хирургического вмешательства, операции на мочевом пузыре занимают значительную долю. Оперативные пособия при патологии мочевого пузыря, мочеточников, уретры достаточно часто требуют широкого доступа через стенку мочевого пузыря. Цистотомия является необходимой в тех случаях, когда доступ через уретру не позволяет выполнить полноценный объём оперативного пособия. Наличие самой полости мочевого пузыря - достаточно большого объёмного пространства, привлекает возможностью выполнить операцию, используя технику малоинвазивной хирургии - пневмовезикоскопии, тем самым уменьшив несравненно более тяжёлую операционную травму для мочевого пузыря. Изначально пневмовезикоскопия применялась для коррекции ПМР; но в последние годы метод расширил границы своего применения и стал использоваться при других заболеваниях (обструктивный мегауретер, уретероцеле, дивертикулы мочевого пузыря, камни мочевого пузыря, пластика шейки пузыря при недержании мочи и т.д.). Наибольшей проблемой при пневмовезикоскопии стало качественное удержание стенки мочевого пузыря на троакаре. Для этого нами был разработан новый вариант троакара диаметром 3,5 мм и 5,5 мм с зонтичным многолепестковым фиксатором и с наружным фиксирующим кольцом. Широкий зонтик фиксатора диаметром 20 мм позволяет надёжно фиксировать слизистую мочевого пузыря, не прибегая к прошиванию через все слои тканей, позволяет избегать прорезывания слизистой на лигатуре. Жесткая фиксация положения зонтика за счёт металлического фиксирующего механизма позволяет манипулировать во время операции без ограничения времени. Применение подобных устройств позволяет хорошо визуализировать операционное поле и качественно выполнить любые манипуляции в

Цель. Оценить использование нового варианта троакара с дополнительной фиксацией при эндоскопических операциях на мочевом пузыре.

Материалы и методы. На базе ДГБ № 4 г.Томск 2012-2013 г. разработан новый вариант троакара с зонтичным многолепестковым фиксатором и наружным фиксирующим кольцом. С его помощью пневмовезикоскопическим доступом выполнены три операции:

1.Ушивание дополнительной уретры при ее удвоении 2.Двухсторонняя неоимплантация мочеточников по Политано-Ледбеттеру 3.Двухсторонняя резекция дивертикулов мочевого пузыря.

Результаты. 1. Пациент К. возраст 3 года.

Диагноз: ВАР: Полное удвоение уретры, венечная гипоспадия вентральной уретры. Соп: Агенезия правой почки. Неполное удвоение левой почки. Операция проводилась из двух доступов: наружный - с пластикой уретры и внутренний - с ушиванием устья дополнительной уретры со стороны шейки мочевого пузыря. Доступ к шейке мочевого

107

пузыря осуществлён через три прокола в проекции передней стенки мочевого пузыря троакарами 3,5мм. Выполнена циркулярная мобилизация устья дополнительной уретры и проведено его ушивание двумя рядами швов. Затем выполнен наружный этап с пересечением дополнительной отключенной уретры, формированием межуретрального анастомоза с иссечением истончённой части вентральной уретры. На контрольной уретрограмме через три месяца после операции затруднений оттока мочи, затёков или значительных деформаций получившейся уретры не выявлено. Пациент не испытывает каких-либо неприятных ощущений в момент микции. Внешний вид полового члена соответствует норме. При осмотре через 18 мес после операции - жалоб нет.

2.Пациентка Б. 6 лет.

Диагноз: Двухсторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс III ст. Хронический вторичный пиелонефрит. Состояние после 2-хкратной эндопластики устьев мочеточников. Проведена цистоскопия: Устья мочеточников на типичных местах, в пределах треугольника Льето, зияют. Определяются «желваки» ранее введённого геля, деформирующие мочеточники снизу и латерально, но не корригирующие рефлюксы. Проведена операция: Неоимплантация обоих мочеточников по Политано –Ледбеттеру. Мочеточники предварительно стентированы. Проводником сформирован тоннель через мышечную стенку, с выходным отверстием на 3 см выше устья. Создан тоннель под слизистой оболочкой пузыря до места расположения устья этого мочеточника, по которому его и провели. Верхний дефект слизистой и устье мочеточника ушиты узловыми погружными швами. Ушит дефект мышечного слоя и слизистой оболочки. Аналогичная операция выполнена и с правой стороны. Пациентка обследована через год после операции - нарушения уродинамики, рефлюксов, обострений пиелонефрита не отмечено.

3.Пациент Е. 9лет.

Диагноз: Двухсторонние дивертикулы мочевого пузыря.

Проведена цистоскопия: Устья мочеточников на типичных местах, в пределах треугольника Льето, не зияют. Дивертикулы располагаются по заднебоковым поверхностям мочевого пузыря на расстоянии до 2 см от устьев мочеточников. Выполнены три прокола по 3,5 мм для оптики и инструментов, и произведено иссечение дивертикулов с ушиванием дефектов узловыми швами. За прошедшие 4 месяца с момента операции дизурических явлений, воспалительных изменений в анализах мочи не отмечено.

Выводы. Хорошая визуализация операционного поля, минимальная травматизация тканей короткий послеоперационный период и хорошие результаты первых операций позволяют нам сделать вывод, что трансвезикальные эндовидеооперации с применением нового варианта троакара с внутренней дополнительной фиксацией могут найти применение в детской урологической практике.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОМИЕЛИТА КОСТЕЙ СТОПЫ

К.В. Медведев, Н.В. Иванеев

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Актуальность. Традиционное лечение остеомиелита костей стопы, который встречается от 9,5 до 19,8%, представляет сложную задачу (Белоусов А.Е., 2012). Внедрение в клиническую практику микрохирургических трансплантаций и транспозиций тканей расширило возможности хирургического лечения и позволило достигнуть приемлемых результатов.

Цель. Сравнение и выбор оптимальных кровоснабжаемых комплексов тканей при хирургическом лечении остеомиелита костей стопы с применением микрохирургической техники.

108