Таблица 8

Контрольные параметры липидного обмена при сахарном диабете

Таблица 9

Целевые значения артериального давления

27

Подходы к диетотерапии у больных СД-1 и СД-2 несколько различны. При СД-2 основными путями коррекции гипергликемии являются нормализация массы тела с помощью гипокалорийной диеты и повышение физической активности. При СД-1 диета – это вынужденное ограничение, связанное с невозможностью точной имитации физиологической секреции инсулина даже с помощью интенсифицированной инсулинотерапии; это образ питания и образ жизни, способствующие поддержанию оптимальной компенсации СД. Основная проблема в данном случае состоит в обучении больного корригировать дозу инсулина соответственно той пище, которую он принимает. Другими словами, пациент делает себе инъекции инсулина, хорошо владея подбором его дозы.

В диете при обоих типах СД есть и общие положения, которые в основном связаны с профилактикой поздних осложнений, а именно: назначение физиологической диеты, позволяющей обеспечить организм больного необходимым количеством белков, жиров, углеводов и витаминов;

достижение и поддержание нормальной массы тела; сбалансированный качественный состав пищи за счет

физиологического соотношения белков, жиров и углеводов в пищевом рационе (белки – 15-20%, углеводы – 55-60%, жиры – 20-25%, у лиц с ожирением количество жиров составляет 15%);

увеличение потребления грубоволокнистых углеводов, клетчатки (до 40 г в сутки);

дробный прием пищи; ограничение приема соли; ограничение приема алкоголя.

Пациенты с СД, имеющие нормальную массу тела, должны получать пищу, энергетическая ценность которой равна их энергетическим потребностям. Такая диета называется низкокалорийной. Редуцированная или гипокалорийная диета необходима для больных с избыточной массой тела, в первую очередь это касается пациентов с СД-2. В отдельных случаях при выраженной потере массы тела (в основном при СД-1) показана гиперкалорийная диета.

У пациентов с СД наиболее целесообразен режим распределения суточного калоража на три основных (завтрак, обед, ужин) и три дополнительных приема пищи. Особенно это касается больных с СД-1, использующих традиционную инсулинотерапию (2 инъекции инсулина продленного действия в сочетании с двумя инъекциями инсулина короткого действия). Это диктуется стремлением добиться синхронного действия инсулина и пищи по времени, а, значит, и избежать существенных колебаний гликемии в течение суток. При использовании интенсифицированной инсулинотерапии, то есть введении инсулина короткого действия перед основными приемами пищи, появляется возможность снижения дозы инсулина продленного действия, что позволяет сократить число приемов пищи (до 4-5 раз в сутки), а при необходимости (для удобства пациента) сочетать во времени прием пищи и инъекцию инсулина, делая поведение

28

больного более свободным. Таким образом осуществляется оптимизация посталиментарной гликемии и снижается риск развития гипогликемии в промежутках между едой.

Примерное распределение калорий у больных СД в течение суток представлено следующим образом:

Завтрак – 25% суточной калорийности.

Второй завтрак – 10-15% суточной калорийности. Обед – 25-30% суточной калорийности.

Полдник – 5-10% суточной калорийности. Ужин – 25-15% суточной калорийности. Второй ужин – 5-10% суточной калорийности.

Как уже отмечалось, общим правилом диетотерапии СД является исключение или ограничение приема легкоусвояемых углеводов (особенно сахарозы и глюкозы). Преимущество необходимо отдавать медленно усвояемым углеводам, что позволяет избежать быстрого и резкого повышения уровня гликемии. При полном исключении из диеты легкоусвояемых углеводов возможно использование сахарозаменителей (для улучшения вкусовых свойств пищи), которые делятся на две группы. К первой относятся естественные или калорийные сахарозаменители: фруктоза, ксилит, сорбит. Энергетическая ценность каждого из них составляет около 4 ккал на 1г. Не рекомендуется принимать их более 30-40 г в сутки. Ко второй группе относятся искусственные сахарозаменители, которые не калорийны и не влияют на уровень гликемии. Это ацельсульфам, цикламат, 1-аспармат. Цикламат необходимо ограничивать при почечной недостаточности, а ацельсульфам – при сердечной. В обычных дозах сахарозаменители безвредны. В настоящее время ограничены производство и использование сахарина.

Потребность пациентов с СД в пищевых волокнах составляет не менее 40 г в сутки. Они содержатся в овощах, зерновых культурах, фруктах и отрубях (прил.1). Их гипогликемическое действие объясняется ускорением пассажа пищи по кишечнику и снижением скорости всасывания глюкозы в желудочно-кишечном тракте. Кроме того, пищевые волокна уменьшают абсорбцию жирных кислот и холестерина, а за счет реабсорбции желчи увеличивают скорость их экскреции.

При назначении диеты также следует учитывать суточную потребность в витаминах, которая у больных СД значительно повышена. Пациентам показаны напитки, отвары, настои из плодов шиповника, черники, черной смородины и красной рябины, ежевики, лимона, а также достаточное потребление других сырых фруктов и овощей.

Диета при СД-1 типа

29

Диета при СД-1 подразумевает расчет количества хлебных единиц (ХЕ), которое необходимо для определения дозы инсулина, вводимого перед приемом пищи. 1 ХЕ соответствует 10г углеводов и 2г балластных веществ. Перечень продуктов, содержащих 1 ХЕ, представлен в прил. 2. Для усвоения 1 ХЕ требуется 1-2 ед. инсулина (в зависимости от индивидуальной чувствительности), а каждые 10 г углеводов при приеме внутрь повышают гликемию в среднем на 1,7ммоль/л. Увеличение уровня глюкозы крови после приема различных пищевых продуктов привело к необходимости их дифференцировки по так называемому гликемическому индексу (ГИ). При употреблении различных продуктов, даже содержащих одно и то же количество углеводов, последние расщепляются в кишечнике до простых составляющих с различной скоростью; таким образом варьирует и динамика постпрандиальной гликемии. ГИ характеризует изменение уровня гликемии после употребления того или иного продукта и фактически указывает на гипергликемический эффект того или иного компонента. Понимание значения этого показателя для различных углеводсодержащих компонентов пищи принципиально важно, так как следует избегать продуктов, имеющих большой ГИ (прил.3). Таким образом, потребность в инсулине после еды зависит от ГИ, который, в свою очередь, связан не только с видом и количеством углеводов, но и с кулинарной обработкой пищи, а также с содержанием в ней клетчатки. Для компенсации СД вполне достаточно подсчета ХЕ исходя только из углеводного компонента. При этом в расчет берутся только так называемые подсчитываемые углеводсодержащие продукты (прил. 4,5).

Действие некоторых углеводсодержащих продуктов на гликемию (сахарснижающее действие глюкозы принято за 100%) представлено ниже:

-90-100% - солодовый сахар, картофельное пюре, мед, кукурузные хлопья, «воздушный» рис, кока - и пепсикола;

-70-90% - белый и серый хлеб, хрустящие хлебцы, сухое печенье, рис, крахмал, пшеничная мука, бисквит, песочное тесто, пиво;

-50-70% - овсяные хлопья, бананы, кукуруза, вареный картофель, сахар, хлеб, фруктовые соки без сахара;

-30-50% - молоко, кефир, йогурт, фрукты, макаронные изделия, бобовые, мороженое;

-менее 30% - фруктоза, чечевица, соевые, бобы, орехи. Наилучшим критерием адекватности дозы инсулина относительно

съеденной пищи служат хорошие показатели гликемии после еды. Для этого достаточно приблизительно оценивать лишь содержание углеводов в пище по визуальной системе ХЕ без взвешивания. Такая гибкая «либерализованная» диета и более свободный режим питания возможны у больных СД-1, прошедших обучение и имеющих средства самоконтроля. Если больной умеет поддерживать близкий к нормальному уровень гликемии, то становится возможным даже употребление сахарозы, но не более 50 г в сутки.

30