2)обязательное наличие у пациента средств самоконтроля

(возможность определения уровня гликемии не менее 4 раз в сутки);

3)функционирование совещательной модели взаимоотношений

врач-больной.

Во всех остальных случаях введение инсулина короткого действия перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин) и инсулина средней продолжительности действия в утренние и вечерние часы является вариантом применения схожей схемы инсулинотерапии, но с использованием жестких установок врача и меньшей роли пациента в своем лечении.

Пример расчета ориентировочной схемы интенсивной инсулинотерапии

Больной А. 20 лет, масса тела 70 кг, рост – 176 см, поступил в стационар с жалобами на жажду, полиурию (до 3-4 л в сутки), общую слабость, похудение на 3 кг за неделю. Данные симптомы отмечает около 5 дней, связывает их появление с перенесенным ОРВИ.

При объективном осмотре выявляются признаки дегидратации, по органам без патологии. Уровень гликемии натощак 9,8 ммоль/л, ацетон мочи отрицательный.

1) Суточная потребность в инсулине у больного с впервые выявленным сахарным диабетом составляет 0,3 -0,5 ЕД/кг массы тела: 70×0.5=35 ЕД.

2)Суточная доза инсулина короткого действия (ИКД) составляет 2/3 от общей суточной потребности: 35×2/3=23ЕД.

3)Суточная доза инсулина средней продолжительности действия

(ИСД) составляет 1/3 от общей суточной потребности: 35×1/3=12 ЕД.

4)В утренние часы вводится 2/3 от суммарной суточной дозы ИСД: 12×2/3= 8 ЕД, а вечером 1/3 – 4 ЕД.

5)Доза вводимого ИКД начально составляет:

∙в вечерние часы (ужин) ¼ суточной дозы ИКД: 23×1/4=5 ЕД;

∙в завтрак и обед суммарно – 3/4 суточной дозы ИКД:

23×3/4=18 ЕД.

Распределение на каждую инъекцию по 50% (по 9 ЕД) или на обед на 2–4 ЕД больше, т.к. обычно большее количество углеводов, чем в завтрак (8 ЕД и 10 ЕД).

Таким образом, расчет дозы инсулина должен заканчиваться составлением схемы инсулинотерапии, которая фиксируется в истории болезни и листе назначений:

8.30 - 8 ЕД S.Actrаpidi HM + 8 ЕД S. Protaphani HM 13.30 - 10 ЕД S.Actrаpidi HM

17.30 - 5 ЕД S.Actrаpidi HM + 4 ЕД S. Protaphani HM

4161

35 ЕД / СУТКИ, П/К

При истинной интенсивной инсулинотерапии доза вводимого ИКД зависит от количества планируемых на прием пищи углеводов, реально употребленных, и от уровня гликемии.

Традиционная инсулинотерапия

Назначение традиционной схемы инсулинотерапии в настоящее время наиболее оправдано лишь больным со вторым типом сахарного диабета, так называемым "инсулинопотребным" пациентам. Под традиционной схемой инсулинотерапии следует понимать введение инсулина в "две " инъекции: перед завтраком ИКД в сочетании с ИСД и перед ужином аналогичное сочетание.

Пример расчета ориентировочной схемы традиционной инсулинотерапии

Больной К. 62лет, масса тела 70 кг, поступил в стационар с жалобами на значительное снижение остроты зрения, по поводу чего несколько дней назад обратился к окулисту. После осмотра глазного дна, где выявлялись множественные кровоизлияния по ходу сосудов, вновь образованные сосуды, "ватные" и твердые экссудаты, преимущественно макулярной области, больному был поставлен диагноз диабетической ретинопатии препролиферативной стадии. Рекомендовано исследование углеводного обмена. Уровень гликемии натощак составил 9,1 ммоль/л, ацетон мочи отрицательный. При детальном расспросе выяснилось, что слабость, утомляемость, незначительная сухость во рту, повышенная жажда (до 2,5л в сутки) беспокоят в течение 4-5 лет, к врачу не обращался.

Показанием к назначению инсулинотерапии у данного больного является органическая стадия ретинопатии.

1) Суточная потребность в инсулине у больного с впервые выявленном сахарным диабетом (не получавшем ранее инсулинотерапию) составляет 0, 5 ЕД/кг массы тела: 70×0.5=35 ЕД

2)2/3 дозы суточной потребности в инсулине водится в утренние часы: 35×2/3=23ЕД.

3)Соотношение ИКД: ИСД в утренние часы должно быть 1:2 – 1:3, т. е. 6-8 Ед ИКД и 14-16 Ед ИСД.

4)1/3 дозы суточной потребности в инсулине вводится в

вечерние часы 35×1/3=12ЕД.

5) Соотношение ИСД: ИКД в вечерние часы должно быть 1:1,( т. е. 6 ЕД и 6 ЕД соответственно) или 1:2, ( т. е. 4 ЕД и 8 ЕД соответственно).

Иногда в условиях поликлиники расчет первой дозы вводимого инсулина проводится на основании данных о суточной глюкозурии. В настоящее время наиболее целесообразно использовать данные сведения для коррекции дозы вводимого инсулина. Более подробно данный материал изложен в разделе, посвященном этой проблеме.

42

Расчет дозы инсулина должен заканчиваться составлением схемы инсулинотерапии, которая фиксируется в истории болезни и листе назначений:

8.30 - 6 ЕД S.Actrаpidi HM + 16 ЕД S. Protaphani HM 17.30 - 4 ЕД S.Actrаpidi HM + 8 ЕД S. Protaphani HM 34 ЕД / СУТКИ, П/К

Коррекция дозы инсулинотерапии

Коррекция дозы инсулина в условиях поликлиники часто осуществляется (при традиционной инсулинотерапии) с учетом потери глюкозы с суточной мочой. Для этого рассчитывается количество граммов глюкозы, выделенных с мочой. (Традиционная инсулинотерапия предполагает, что пациент находится на жесткой диетотерапии с заранее запрограммированным приемом хлебных единиц, и не может самостоятельно расширить диету).

Например, объём мочи, выделенной за сутки, составил 4 литра, в моче определяется 1,5% глюкозы, суточная глюкозурия - 60 граммов. Для утилизации 4-5 граммов глюкозы требуется 1 ЕД инсулина. В данной ситуации необходимо увеличить суточную дозу инсулина на 15 ЕД.

Наиболее часто при необходимости более четкой коррекции дозы инсулинотерапии врач использует данные об уровне гликемии, исследуемом

вразличные периоды суток (гликемический профиль). Коррекция дозы вводимого инсулина по гликемическому профилю возможна, обычно, только

вусловиях стационара или при наличии у больного средств самоконтроля - глюкометра.

Коррекция дозы вводимого инсулина у больных с сахарным диабетом 1-го типа у больных, находящихся на интенсивной инсулинотерапии по глюкозурии, неприемлима. Это связано с тем, что:

1)глюкозурия отражает лишь информацию о том, что у данного больного

гликемия превысила почечный порог (он достаточно вариабелен в различных группах больных: пожилые пациенты 13,9 ммоль/л и более, беременные 5,6-6,7 ммоль/л, физиологическое снижение, при норме 8,9-10 ммоль/л);

2)не отражает наличия гипогликемий; 3)современные целевые установки по достижении компенсации

углеводного обмена (натощак 5-6 ммоль/л и 7,5-8 ммоль/л после еды у больных с СД-1) у большинства больных заведомо меньше, чем показатели гликемии, при которых будет превышен почечный порог.

Таким образом, опираясь лишь на данные о суточной глюкозурии, врач не сможет подобрать дозу инсулина для достижения компенсации углеводного обмена, то есть не будет достигнута основная цель лечения больного с сахарным диабетом.

В случаях применения интенсивной инсулинотерапиии коррекция проводится только по данным гликемии, с учетом съеденных хлебных единиц (ХЕ), физической нагрузки, времени суток. Так, при употреблении

43

"лишней" ХЕ в утренние часы необходимо ввести 1,3-2,5 ЕД инсулина короткого действия, в дневные часы 1ЕД, вечером 1-1,5 ЕД. Кроме того, необходим учет результатов самоконтроля гликемии, который (в случае расширения диеты) производится перед каждой инъекцией. Расчет дозы инсулина в зависимости от исходного уровня гликемии предполагает уменьшение дозы инсулина по сравнению с расчетной, в случае, если гликемия перед едой составляла 3, 3 ммоль/л; увеличение до достижения нормогликемии в случае 6 и более ммоль/л; соответствие дозы инсулина принимаемым хлебным единицам, если гликемия равна 3,4-5,6 ммоль/л.

Примеры коррекции суточной дозы инсулина по гликемическому профилю в наиболее часто встречающихся ситуациях

Пример 1

Больной А., 22 лет, (рост 165 см, масса тела 70 кг) страдает СД-1 в течение 15 лет; получает инсулинотерапию по схеме:

8.30 - 6 ЕД S.Actrаpidi HM + 14 ЕД S. Protaphani HM 13.30 - 8 ЕД S.Actrаpidi HM

17.30 - 8 ЕД S.Actrаpidi HM + 8 ЕД S. Protaphani HM 54 ЕД / СУТКИ.

При исследовании гликемического профиля были получены следующие показатели гликемии (без нарушения диеты):

6.00 - 6,5 ммоль/л,

13.00- 14, 3ммоль/л,

17.00- 8,0 ммоль/л,

22.0- 7,5 ммоль/л.

Для достижения нормогликемии в 13 часов, возможно увеличить дозу инсулина продленного действия, вводимого утром, на 4- 6 Ед и /или перед обедом увеличить дозу инсулина короткого действия на 2-4 Ед.

Пример 2

Больной К., 36 лет, страдает СД-1, получает последние 3 недели инсулинотерапию по схеме:

8.30 - 10 ЕД S. Insumani Rapidi + 14 ЕД S. Insumani Basali 13.30 - 8 ЕД S. Insumani Rapidi

17.30 - 6 ЕД S. Insumani Rapidi + 18 ЕД S. Insumani Basali 54 ЕД / СУТКИ.

При исследовании гликемического профиля были получены следующие показатели гликемии (без нарушения диеты):

6.00 - 18,1 ммоль/л,

13.00 - 6,1ммоль/л,

17.00 - 6, 7 ммоль/л,

22.00 - 7,3 ммоль/л.

44

Коррекция дозы инсулинотерапии у данного больного предполагает исключение феномена "утренней зари" и феномена Сомоджи.

Феномен Сомоджи - это постгипогликемическая гипергликемия. Развивается в результате передозировки инсулина, вызывает гипогликемию, в ответ на которую компенсаторно сначала выбрасывается глюкагон (α-клетками поджелудочной железы), а затем и другие контринсулярные гормоны (глюкокортикоиды, адреналин, СТГ, АКТГ), запуская процесс превращения гликогена печени и мышц в глюкозу. Механизмы поддержания гомеостаза глюкозы всегда действуют, намного превышая необходимый уровень повышения глюкозы, тем самым вызывая постгипогликемическую гипергликемию. Если гипогликемическое состояние развилось во сне (клинически заподозрить можно в случае жалоб больного на страшные сновидения), то значения тощаковой гликемии будут очень высоки.

Вэтом случае необходимо исследовать уровень глюкозы в ночные часы, в 2-3 часа ночи. Если уровень глюкозы низкий, то утренняя гипергликемия является следствием феномена Сомоджи. Дозу инсулина продлённого действия, вводимую в вечерние часы, необходимо уменьшить.

Вслучае, если показатели ночной гликемии высокие, феномен Сомоджи исключается. Следует думать о феномене "утренней зари". Феномен "утренней зари" возникает из-за индивидуальной высокой активности контринсулярных гормонов в утренние часы. Коррекция дозы вводимого инсулина в данном случае предполагает сначала разобщение времени введения инсулина короткого и продленного действия в вечерние часы, то есть хумулин R по-прежнему вводится за полчаса до ужина, хумулин NPH максимально поздно перед сном, в 21-22часа. Если уровень тощаковой гликемии по-прежнему остаётся высоким, дозу хумулин NPH постепенно увеличивают до тех пор, пока показатели не будут соответствовать критериям компенсации.

Пример 3.

Больной К., 36 лет (рост 168см, масса тела 85кг), страдаетСД-1, получает последние полгода инсулинотерапию по схеме:

8.30 - 14 ЕД S. Humulin R + 24 ЕД S. Humulin NPH 13.30 - 14 ЕД S. Humulin R

17.30 - 8 ЕД S. Humulin R + 14 ЕД S. . Humulin NPH 76 ЕД / СУТКИ.

Периодически отмечались гипогликемические состояния в ночные часы, за полгода прибавка массы тела составила 9 кг.

При исследовании гликемического профиля были получены следующие показатели гликемии (без нарушения диеты):

6.00 - 16,5 ммоль/л,

13.00 - 4,1ммоль/л,

17.00 - 4, 5 ммоль/л,

22.00 - 3,9 ммоль/л,

2.00 - 2,9 ммоль/л.

45