Актуально и такое осложнение, как аллергическая реакция, которая может быть как местной, так и общей. Местная аллергическая реакция хорошо видна в месте инъекции и может проявляться зудом, гиперемией, уплотнением. Генерализованная аллергическая реакция может проявляться в виде отека Квинке, крапивницы, анафилактического шока (бывает крайне редко). В случае развития аллергии следует заменить применявшиеся ранее виды инсулина на инсулин короткого действия (адекватно увеличив суточную дозу), препаратом выбора будет хумулин. Тяжелые формы аллергии требуют специального терапевтического (иногда реанимационного) вмешательства и назначения глюкокортикостероидов, антигистаминных препаратов. Лечение следует проводить в специализированном стационаре.

Низкая иммуногенность современных инсулинов, отсутствие высоких титров антител к ним позволило ряду американских ученых высказаться в пользу отсутствия такого широко употребляемого ранее термина как инсулинорезистентность (иммунологическая).

Высокая суточная потребность в инсулине в настоящее время, вероятнее всего обусловлена временной инсулинорезистентностью, связанной с наличием у больного высокого уровня контринсулярных гормонов при таких состояниях, как тяжелые гнойно-воспалительные и инфекционные заболевания, большие полостные операции; гиперлипопротеинемия; обезвоживание; ожирение и т.д..

Глава 4.

Медикаментозная терапия СД-2

Основные принципы лечения СД-2

-обучение и самоконтроль;

-диетотерапия;

-дозированные физические нагрузки;

-таблетированные сахарснижающие препараты (ТСП);

-инсулинотерапия (комбинированная или монотерапия). Медикаментозную терапию СД 2 назначают в тех случаях, когда

диетические мероприятия и увеличение физических нагрузок на протяжении 3 месяцев не позволяют достичь цели лечения конкретного больного.

Применение ТСП, как основного вида гипогликемизирующей терапии СД-2, противопоказано при:

-наличии всех острых осложнений СД;

-тяжелых поражениях печени и почек любой этиологии, протекающих с нарушением их функции;

-беременности;

-родах;

-лактации;

-болезнях крови;

47

-острых воспалительных заболеваниях;

-органической стадии сосудистых осложнений СД;

-хирургических вмешательствах;

-прогрессирующем снижении массы тела.

Не рекомендуется применение ТСП у лиц с длительно существующим воспалительным процессом в любом органе.

Фармакотерапия СД-2 строится исходя из воздействия на основные патогенетические звенья данного заболевания: нарушение секреции инсулина, наличие инсулинорезистентности, повышение продукции глюкозы в печени, глюкозотоксичность. Действие наиболее распространенных ТСП основано на включении механизмов, позволяющих компенсировать негативное влияние указанных патологических факторов (Алгоритм лечения больных СД-2 типа представлен в прил. 9).

В соответствии с точками приложения действия ТСП делятся на три основные группы:

1)Усиливающие секрецию инсулина: стимуляторы синтеза и/или высвобождения инсулина β-клетками – препараты сульфанилмочевины (ПСМ), несульфанилмочевинные секретагоги (глиниды).

2)Уменьшающие инсулинорезистентность (повышающие чувствительность к инсулину): подавляющие повышенную продукцию глюкозы печени и усиливающие утилизацию глюкозы периферическими тканями. Сюда относятся бигуаниды и тиазолиндионы (глитазоны).

3)Подавляющие всасывание углеводов в кишечнике: ингибиторы

α-глюкозидазы (прил. 11).

В настоящее время к этим группам лекарственных средств относятся: 1.Препараты сульфанилмочевины 2-й генерации:

-глибенкламид (Манинил 5мг, Манинил 3,5мг, Манинил 1,75мг)

-гликлазид (Диабетон МВ)

-глимепирид (Амарил)

-гликвидон (Глюренорм)

-глипизид (Глибенез-ретард)

2.Несульфанилмочевинные секретагоги или прандиальные регуляторы гликемии (глиниды, меглитиниды):

-репаглинид (Новонорм)

-натеглинид (Старликс) 3.Бигуаниды:

-метформин (Глюкофаж, Сиофор, Формин Плива) 4.Тиазолидиндионы (глитазоны): сенситайзеры, способные повышать чувствительность периферических тканей к действию инсулина:

-розиглитазон (Авандиа)

-пиоглитазон (Актос)

5.Блокаторы α-глюкозидазы:

48

- акарбоза (Глюкобай)

Препараты сульфанилмочевины

Механизм гипогликемизирующего действия ПСМ заключается в усилении синтеза и секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы, снижении неоглюкогенеза в печени, уменьшении выхода глюкозы из печени, повышении чувствительности к инсулину инсулинзависимых тканей в результате воздействия на рецепторы.

В настоящее время в клинической практике используются ПСМ ΙΙ генерации, имеющие по сравнению ПСМ Ι генерации (хлорпропамид, толбутамид, карбутамид) ряд преимуществ: они обладают более высокой гипогликемизирующей активностью, имеют меньше побочных воздействий, реже взаимодействуют с другими лекарственными средствами, выпускаются в более удобной форме. Показания и противопоказания к их приему представлены в прил. 10.

Терапию ПСМ начинают с однократного приема перед завтраком (за 30 мин до еды) в наименьшей дозе, при необходимости постепенно увеличивая ее с интервалом в 5-7 дней до получения желаемого снижения гликемии. Препарат с более быстрым всасыванием (микронизированный глибенкламид – манинил 1,75 мг, манинил 3,5 мг) принимают за 15 мин до еды. Лечение ТСП рекомендуется начинать с более мягких средств, таких как гликлазид (диабетон МВ) и лишь в последующем переходить на более мощные препараты (манинил, амарил). ПСМ с короткой продолжительностью действия (глипизид, гликвидон) можно сразу назначать 2-3 раза в сутки (табл.10, стр. 50).

Глибенкламид (манинил, бетаназ, даонил, эуглюкон) является наиболее часто применяемым препаратом ПСМ. Он полностью метаболизируется в организме с образованием активных и неактивных метаболитов и имеет двойной путь выведения (50% через почки и значительная часть с желчью). При наличии почечной недостаточности снижается его связывание с белками (при гипоальбуминурии) и возрастает риск развития гипогликемии.

Глипизид (глибенез, глибенез ретард) метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов, что уменьшает риск развития гипогликемии. Преимуществом глипизида замедленного высвобождения является то, что высвобождение его активной субстанции идет постоянно и не зависит от приема пищи. Увеличение секреции инсулина при его использовании происходит в основном в ответ на прием пищи, что также снижает риск гипогликемии.

Глимепирид (амарил) – новый препарат ТСП, который иногда относят к ΙΙΙ генерации. Он имеет 100%-ную биодоступность и обусловливает избирательный выбор инсулина из β-клеток только в ответ на прием пищи; не блокирует снижения секреции инсулина при физической нагрузке. Эти

49