значениям гликемии требует, с одной стороны, увеличения дозы инсулина, а с другой, - повышает риск развития гипогликемий. Данная проблема в настоящее время может быть успешно решена с появлением на рынке фармпрепаратов аналогов инсулина.

Лантус (инсулин гларгин) – аналог человеческого инсулина пролонгированного действия, произведённый методом рекомбинантной модификации натурального человеческого инсулина. Медленное всасывание лантуса позволяет применять его 1 раз в день, обеспечивать предсказуемый плавный профиль концентрации инсулина в крови, который наиболее точно воспроизводит нормальную базальную секрецию собственного инсулина (рис. 4, стр. 62).

Вторым применяемым для инсулинотерапии (как при лечении СД-2, так и СД-1), известным аналогом инсулина является инсулин ультракороткого действия - инсулин Ново рапид (инсулин аспарт). Он используется для моделирования пищевой секреции. Начало действия через 10-20 минут после подкожной инъекции, пик действия 1-3 часа, продолжительность действия 3-5 часов. Применение данного аналога ведёт к уменьшению частоты гипогликемических состояний, за счёт отсутствия отсроченного пика действия (в сравнении с обычными инсулинами короткого действия), отсутствия жёсткого времени перекусов (второго завтрака, полдника), в конечном счете - возможности использования более гибкого режима питания и повышению качества жизни пациентов.

Современный подход к терапии СД-2 предусматривает комплексное воздействие, включающее жёсткий контроль гликемии натощак, адекватную коррекцию постпрандиальной гликемии, устранение других факторов риска

углеводного обмена и профилактики макро - и микрососудистых осложнений.

Глава 5.

Диабетические ангиопатии (поздний диабетический синдром)

Диабетические ангиопатиии (ДА) – генерализованное поражение сосудов, распространяющееся как на мелкие сосуды (артериолы, капилляры, венулы, то есть микроциркуляторное русло; это микроангиопатии), так и на сосуды среднего и крупного калибра (макроангиопатии).

Микроангиопатии любой локализации патогномоничны для СД. Макроангиопатии – это ранний и распространенный атеросклероз,

нередко в сочетании с медиакальцинозом.

ДА – основная причина ранней инвалидизации и смертности больных

СД.

61

Рис. 4. Профиль действия инсулина гларгин (лантус)

62

Микроангиопатии составляют основу поражения почек (диабетической нефропатии) и органа зрения (диабетической ретинопатии); эти формы часто сочетаются, развитие же их происходит в различной последовательности либо синхронно.

Что касается макроангиопатий, то наибольшее практическое значение имеет поражение сосудов сердца, головного мозга и магистральных сосудов ног.

Имеются общие патогенетические механизмы, которые определяют развитие ДА прежде всего у лиц с генетической предрасположенностью к сосудистой патологии.

Основные морфологические и функциональные особенности ДА

Инициирующую роль в развитии ДА играют метаболические факторы, главным из которых является гипергликемия. Опасны необратимые конечные продукты гликозилирования (КПГ): они изменяют структуру и метаболизм основных белков организма, в том числе белков клеточных мембран, что ведет к утолщению и повышению проницаемости базальных мембран. Кроме того, КПГ повышают синтез цитокинов, которые активируют процессы пролиферации, гиперплазии клеток, воздействуют на специфические рецепторы макрофагов и эндотелия сосудов, усиливают процесс тромбообразования за счет повышения агрегации тромбоцитов.

В развитии ДА играет роль окислительный стресс, сопровождающийся повышенным образованием супероксида-аниона. Последний инактивирует окись азота, что приводит к дисфункции эндотелия сосудов. Это проявляется понижением сосудорасширяющей способности эндотелия, повышением проницаемости сосудистой стенки, нарушением реологических свойств крови с развитием гемостаза и тромбоза, активации перекисного окисления липидов.

Основные морфологические и функциональные особенности ДА:

∙генерализованное утолщение базальных мембран микро- и макрососудов;

∙повышение проницаемости базальных мембран;

∙дисфункция эндотелиальных, гладкомышечных и интерстициальных клеток.

Гемодинамические факторы, а именно:

∙дилатация микрососудов органов-мишеней;

∙повышение кровотока (гиперперфузия) в микрососудах этих органов, в том числе почки и сетчатки;

∙повышение внутрикапиллярного гидростатического давления;

∙нарушение ауторегуляции капиллярного кровотока, -

63

также играют большую роль в формировании ДА и темпе их прогрессирования.

Существенные изменения претерпевает система гемостаза: отмечаются усиление способности тромбоцитов к адгезии и агрегации, повышение активности факторов коагуляции и параллельно – уменьшение антикоагулянтной и фибринолитической способности сосудистой стенки.

Диабетическая нефропатия (ДН)

ДН – это специфическое поражение почек при СД, при котором морфологические изменения развиваются прежде всего в капиллярах и артериолах почечных клубочков; это приводит к окклюзии клубочков, замещению их склеротическими массами с последующим прогрессирующим снижением фильтрационной функции почек и развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).

Примерно в 50% всех случаев ДН встречается у молодых больных, у которых СД развился до 20-летнего возраста. Наиболее ранние клиниколабораторные признаки ДН появляются через 5-10 лет от дебюта заболевания. При СД-2 частота развития ДН составляет 20-30% (при длительности заболевания 15-20 лет), однако, в части случаев клиника ДН может быть обнаружена одновременно с выявлением СД.

ДН – основная причина смерти пациентов, страдающих СД-1. Единственный надежный способ продления жизни больных и сохранения хорошего качества жизни – профилактика ДН и диагностика ее на ранней, доклинической стадии развития.

Механизмы развития ДН: метаболические и гемодинамические. Среди метаболических факторов особо следует выделить

гипергликемию, а среди гемодинамических – внутриклубочковую гипертензию и артериальную гипертензию.

Механизмы нефротоксического действия гипергликемии:

∙неферментативное окисление белков почечных мембран изменяет их структуру и функции;

∙интенсифицируется полиоловый путь обмена глюкозы, что сопровождается увеличением образования сорбитола и продуктов его распада;

∙прямое токсическое воздействие глюкозы на ткань почек способствует активизации протеинкиназы – С, что повышает проницаемость почечных сосудов;

∙активизация окислительных реакций приводит к образованию большого количества свободных радикалов, обладающих

цитотоксическим действием.

Внутриклубочковая гипертензия, т.е. высокое гидравлическое давление в капиллярах почечных клубочков, развивающаяся на фоне гиперфильтрации

64

и гиперперфузии почек, становится ведущим фактором прогрессирования ДН.

Стадии ДН

В своем развитии ДН проходит несколько стадий, последовательно переходящих одна в другую, что и представлено в современной классификации ДН (табл. 13, стр.66).

Первые две стадии являются доклиническими и не диагностируются при обычном – рутинном – обследовании больных.

Но стадия III (начинающаяся нефропатия) может быть выявлена по наличию микроальбуминурии (МАУ); для этой стадии характерно также преходящее повышение АД.

Для использования в клинической практике предложены следующие формулировки диагноза:

∙стадия микроальбуминурии;

∙стадия протеинурии;

∙стадия хронической почечной недостаточности (ХПН). Очевидно, что три стадии соответствуют III, IV, V стадиям в

классификации Mogensen С. Е. (1983)

Стадия микроальбуминурии (МАУ)

МАУ - самый ранний маркер развития ДН. Эта стадия характеризуется повышением экскреции альбумина с мочой от 30 до 300 мг в сутки (в норме за сутки выделяется не более 30 мг альбумина). В общем анализе мочи на этой стадии белок не обнаруживается.

Клинических проявлений ДН на стадии микроальбуминурии, как правило, нет, однако, в части случаев обнаруживается преходящее и весьма умеренное повышение АД.

Стадия протеинурии

Характеризуется появлением белка в общем анализе мочи (то есть протеинурии). В моче, собранной за сутки, обнаруживается более 300 мг альбумина. При прогрессировании ДН степень селективности протеинурии постепенно снижается, и в моче начинают обнаруживаться крупнодисперсные белковые фракции – глобулины. Массивная протеинурия (свыше 3,5 г/сутки) знаменует развитие нефротического синдрома. Незначительные или умеренно выраженные отеки, появляющиеся прежде всего на лице, наблюдаются весьма часто- у 40-50% больных, массивные (анасарка, полостные отеки) – у 5-10%. Синдром артериальной гипертонии развивается на этой стадии у 65-80 % больных. Характерны значительное повышение и систолического, и диастолического артериального давления, его стабильность и резистентность к проводимой антигипертензивной терапии. При наличии нефротического синдрома развивается диспротеинемия, а в последующем и гипопротеинемия. Параллельно выявляются и выраженные нарушения липидного метаболизма: гиперлипидемия, гиперхолестеринемия.

65