Литература:

1. Алешкевич А.И. Ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний плечевого сустава //Лучевая диагностика: настоящее и будущее /Материалы V съезда специалистов лучевой диагностики Республики Беларусь. –Гомель, 2005. –С.166-168.

2. Михайлов А.Н. Рентгенологическая энциклопедия. –Минск, 2004. –591 с.

3. Оголихин А.Ю. Темерова Н.В. Яппарова Н.А. Возможности ультразвукового исследо­вания в диагностике повреждений плечевого сустава. ВМС РУ ФСБ по Красноярскому краю. –Красноярск, 2003.

4. Салтыкова В.Г., Митьков В.В., Орлецкий А.К. Нормальная анатомияи эхографическая картина неизмененного плечевого сустава и окружающих его тканей в В-режиме. Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ. Consilium Medicum №3, 2001.

5. Andrea F de Winter, Marielle P Jans, Rob J P M Scholten, Walter Devillé, Dirkjan van Schaardenburg, Lex M Bouter. Diagnostic classification of shoulder disorders: interobserver agreement and determinants of disagreement. Annals of the Rheumatic Diseases. 1999; 58:272-277.

6. Peetrons Ph. Shoulder Ultrasound : Indications and Results. Department of Radiology, H.I.S. Molière-Longchamps, Brussels, Belgium, 2001.

7. Thomas C. Winter, Michael L. Richardson, Frederick A. Matsen. Ultrasound of the Shoulder. Department of Radiology, University of Washington Medical Center, 1996.

8. Zahora R., Rheumatology outpatient clinic, Terezin. Shoulder. CZ, 2001.

Рентгенологическая диагностика остеохондроза позвоночника

Михайлов А.Н., Малевич Э.Е., Гончар А.А., Новиченко А.С.

ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», ГУ «Республиканская больница УДП Республики Беларусь»

Остеохондроз позвоночника относится к дегенеративно-дистрофическим заболеваниям. Основу дегенеративно-дистрофических изменений (ДДИ) позвоночника составляют изменения межпозвонкового диска, которые начинаются с постепенной дегидратации его ядра. Одновременно с этим в фиброзном кольце появляются микротрещины, разрывы. Через них выпадают части пульпозного ядра, образуя грыжу. Участки диска, выпавшие в просвет позвоночного канала и в межпозвонковые отверстия, сдавливают содержимое дурального мешка, вызывая клиническую картину компрессии спинного мозга или, значительно чаще, вторичного радикулита [1,2,5].

Базовым методом исследования позвоночника является спондилография в двух взаимноперпендикулярных проекциях – в прямой и боковой [2,3,4]. Метод позволяет:

• ориентировочно оценить состояние позвоночника;

• рассчитать величину деформации позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях;

• ориентировочно оценить величину торсии (патологической ротации) позвонков;

• оценить состояние паравертебральных тканей;

• ориентировочно оценить размеры позвоночного канала.

Функциональная спондилография по Вакке устанавливает:

• характер двигательных нарушений (гипо- или гипермобильность);

• нарушение статики (изменение физиологических искривлений, наличие сколиоза);

• динамику ШОП (изменение амплитуды и гармонизации движения).

Нами проведен анализ результатов рентгенологической визуализации позвоночника у 583 больных в возрасте от 23 до 56 лет (средний возраст 42,4±0,6 лет). Чаще всего обследовался поясничный отдел позвоночника (420 или 72%), реже шейный (122 или 21%) и ещё реже грудной отдел (41 или 7%).

Так, при рентгенологическом исследовании позвоночника у больных с неврологическими проявлениями остеохондроза обнаружены как функциональные, так и морфологические признаки (Таблица).

Коротко рассмотрим некоторые рентгенологические признаки.

Дистрофический процесс в дисках начинается с уменьшения тургора студенистого ядра, а затем и фиброзного кольца. Если такой диск подвергается постоянным или периодическим перегрузкам с микро-, а иногда и с макротравмированием, дистрофический процесс в студенистом ядре ведет к еще большей атрофии. Оно замещается вначале рыхлой, а затем более плотной фиброзной тканью. Уменьшается его гидрофильность, оно постепенно уплощается. Одновременно идет замещение волокон фиброзного кольца фиброзной тканью. В результате высота диска уменьшается.

Таблица.

Рентгенологические симптомы при остеохондрозе позвоночника, %.

		Шейный	Груд-ной	Поясничный
1.	Статические изменения выпрямление лордоза, кифоз, сколиоз)	72,1	51,0	72,0
2.	Уменьшение высоты диска	89,7	100,0	81,0
3.	Склероз замыкательных пластинок	86,6	100,0	79,0
4.	Краевые разрастания (остеофиты)	78, 1	92,1	88,0
5.	Скошенность углов тел позвонков	47,7	35.1	29,5
6.	Уменьшение межпозвонкового отверстия	43,7	28,1	51,8
7.	Подвывих тел позвонков	36,2	-	14,3
8.	Уменьшение высоты тел позвонков и их деформация	23,6	18,8	21,3
9.	Грыжи Шморля	13,5	46,8	39,0
10.	Обызвествление дисков	9,3	22,7	2,0
11.	Спондилоартроз, в т.ч. и артроз унковертебральных и реберно-позвонковых сочленений	26,4	41,5	48,1

Однако, симптом уменьшения высоты диска неспецифичен для его дистрофического изменения. Он может быть первым признаком любого воспалительного заболевания также диспластического недоразвития диска. В связи с этим рентгенологическое заключение об уменьшении его высоты может быть дано или при наблюдении в динамике, или при четком совпадении результатов рентгенологического исследования с топическими и неврологическими данными, или при появлении признаков остеохондроза.

При сниженном тургоре диска в тех участках позвоночника, где гравитационная нагрузка на диск происходит не перпендикулярно ему или кости, а под углом (нижний шейный, нижний поясничный отделы), возможны умеренные — на 3—5 мм, а иногда и значительные смещения позвонков. Если смещение обнаруживают в сочетании со снижением высоты диска, то оно может быть расценено, как прямой признак остеохондроза. Изменения формы позвоночника при уменьшении высоты диска обуславливают изменение соотношений суставных поверхностей в дугоотростчатых суставах, площадь их соприкосновения уменьшается, а нагрузка на единицу площади соответственно увеличивается. Все это приводит к функциональной нагрузке суставов и как следствие - постепенному развитию в них артроза [4].

В нижних поясничных сегментах в процессе формирования артроза, поскольку межпозвонковый диск не удерживает позвонки, на дугоотростчатые суставы постоянно действует сила, направленная кпереди. Под влиянием этого воздействия могут перестроиться суставные отростки, ось сустава отклоняется кпереди и, не удерживаемый диском позвонок тоже скользит кпереди, в результате чего образуется подвывих в дугоотростчатых суставах. Степень выраженности такого смещения зависит главным образом от длины всего связочного аппарата сегмента. Это один из механизмов развития спондилолистеза.

Другой механизм спондилолистеза – своеобразное строение дугоотростчатых суставов в нижних поясничных сегментах, суставные поверхности которых располагаются в сагиттальной плоскости. При развитии хондроза вышележащий позвонок, не удерживаемый и дугоотросчатыми суставами, смещается кпереди, насколько позволяет ему длина связок. Вообще без дистро­фического изменения межпозвонкового диска спондилолистез развиться не может. Даже при наличии спондилолистеза, если рассматривать его как аномалию развития, спондилолистез мо­жет произойти только при условии механической несостоятельности межпозвонкового диска, обусловленной хондрозом.

Даже при небольших смещениях деформируются межпозвонковые отверстия, в результате чего создаются стесненные условия для позвонков, нервов и сосудов, проходящих через них.

При движениях позвоночника могут травмироваться корешки нервов, сосуды, оболочки спинного мозга, связки, что приводит к неврологическим расстройствам, а развившийся в ответ на травму отек может способствовать их длительному течению. В случае обнаружения на рент­генограмме смещения позвонка, показано функциональное рентгенологическое исследование. При этом может оказаться, что смещенный позвонок не меняет положения, что свидетельствует о стабильном смещении, чаще обусловленном фиброзным сращением, блокирующим систем­ные позвонки. В других случаях смещенный позвонок изменяет положение, еще более смещаясь, или возвращаясь к нормальной позиции, или перемещаясь в другую сторону [4,5].

Подвижность обозначается термином — нестабильное смещение. Никакая другая патология не ведет к нестабильному смещению позвонков. В шейном отделе к этому симптому следует относиться осторожно и не приписывать ему неврологической симптоматики, особенно если он обнаружен в нескольких сегментах. Некоторые авторы смещения считают явлением нормаль­ным, если они не превышают 2—3 мм, особенно у молодых людей и женщин. Если же неста­бильное смещение выявляется в шейном отделе в одном сегменте, то такие же смещения быва­ют только при дистрофическом изменении дисков [1,2].

В сегменте, где уменьшение высоты обусловлено хондрозом, при функциональном исследо­вании нередко отмечается увеличение или уменьшение амплитуд нормальных движений (гипер- или гипомобильносить). Этот вид нарушения движений определяют путем сравнений высоты идентичных участков дисков смежных сегментов. Если гипомобильность может сопровождать любую, а не только дистрофическую патологию, то гипермобильность бывает только при дист­рофическом изменении диска.

Весь процесс дистрофического изменения сегмента абсолютно одинаков как при так называ­емом естественном старении, так и на почве нагрузок и травм в молодом возрасте. Если он раз­вивается в молодом возрасте, то это преждевременное локальное старение данного сегмента.

Дистрофические изменения диска приводят к его атрофии. В результате этого кость оказыва­ется перегруженной, на что она реагирует соответствующей функциональной перестройкой, на­правленной на укрепление самой кости — субхондральный остеосклероз, и на уменьшение на­грузки на единицу опорной поверхности — краевые костные разрастания. Диск вытягивается за пределы тел больше, чем в норме. Вдоль этого выпяченного диска и образуются костные разра­стания. Они могут формироваться во всех направлениях, в том числе назад и в стороны. В шей­ном отделе наиболее часто поражаются сегменты С5-С6, за ним С4-С5, СЗ-С4. Иногда изме­нения в сегменте С5—С6 резко выражены, а в сегментах С7—С6, СЗ—С4 выявляются признаки хондроза.

В поясничном отделе наиболее часто поражается сегмент L4-5, затем L5-S1.

В грудном отделе позвоночника остеохондроз развивается нередко даже в молодом возрасте (25-30 лет), особенно при увеличенном грудном кифозе. Локализация чаще на уровнеТЗ-Т7. В грудном отделе выпячиваний дисков кзади и их выпадений без тяжелой травмы практически не бывает, поэтому и краевые остеофиты появляются у передних и боковых отделов тел смеж­ных позвонков.

Особое клиническое значение имеют костные разрастания в заднем и заднебоковых направ­лениях. Они свидетельствуют о выпячивании диска в этих направлениях. Задние остеофиты, как правило, видны на рентгенограммах в боковой проекции, но не всегда. На основании про­стого снимка нельзя определить, куда они направлены — в сторону позвоночного канала или в сторону межпозвоночных отверстий, где при движении позвоночника могут ущемлять корешки нервов и сосудов. Для выяснения этого вопроса приходится выполнять рентгенографию в косых проекциях, КТ. В сегменте L5-S1 при выраженном корешковом синдроме L5, S1 и нормальных R- граммах, компьютерная томография позволит ответить на возникшие вопросы.

В группу суставов позвоночника, кроме дугоотростчатых суставов и суставов черепа, обычно включают крестцово-подвздошные и реберно-позвоночные, поскольку они функционально связаны с позвоночником. Спондилоартроз любой локализации развивается в том случае, ecли возникает функциональная перегрузка.

Сочетание спондилоартроза с дистрофическим изменением межпозвонковых дисков необязательно, обязательна лишь перегрузка суставов, а она может возникнуть, например при шей­ном или пояснично-крестцовом гиперлордозе, образовавшемся компенсаторном кифозе, тубер­кулезе, или другой патологии. В поясничном отделе такую перегрузку дает поражение тазобед­ренного сустава с нормальным положением бедра. Не осложненный и не сочетающийся с другими формами дистрофической патологии позвоночника спондилоартроз может сопровож­даться тянущими болями при длительном стоянии и ходьбе. Однако, возможно, болевой синд­ром вызван вовсе не перегрузкой суставов, а натяжением и сдавлением некоторых связок в каж­дом из измененных сегментов.

Таким образом, правильно выполненная спондилография позволяет своевременно диагностировать остеохондроз позвоночника и увязать рентгенологические признаки с его неврологическими проявлениями.