Литература:

1. Лучевая анатомия человека / Под ред. Т.Н.Трофимовой. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. – С 411-424.

2. Stark D. David Magnetic Resonance Imaging. – Mosby Jear Book,1992, V 2. – S. 2355-2423.

3. MRI, Arthroscopy, and Surgical Anatomy ok the Joints Stoller W. David Lippincot Williams& Wilkins 1998. – 680 s.

4. Vahlensieck M., Genant H.K., Reiser M. MRI of the Musculoskeletal System. – Stutgart:Thieme, 2000. – 394 p.

Компьютерная томография в диагностике внутрисуставных переломов пяточной кости

Борейко С.Б, Белевич А.Б., Usmanov A

ГВВУУ «Белорусский государственный медицинский университет», ГУ «Белорусский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», Oregon Health and Sciences University, Portland, OR, USA

Переломы пяточной кости занимают первое место среди всех переломов костей заднего отдела стопы и делятся на внесуставные и внутрисуставные (с вовлечением подтаранного сустава, на который приходится основная гравитационная нагрузка). Данный тип переломов чаще возникает у лиц трудоспособного возраста, преимущественно у мужчин и обусловлены осевой нагрузкой, что имеет место при падении с высоты, либо при дорожно-транспортных происшествиях. На долю внутрисуставных повреждений приходится около 74% всех переломов, примерно в 80% случаев происходит смещение отломков и нужно учитывать, что при таком механизме травмы повреждение пяточной кости может сочетаться с переломами таза, позвоночника, большеберцовой кости и других костей скелета (1,2). Оперативное лечение показано при отрывных переломах пяточного бугра со смещением для восстановления формы пяточной кости и восстановления силы икроножной мышцы, а также при отрывах переднего отростка пяточной кости с lig. Bifurkatum. Актуальность данной проблемы заключается в неудовлетворительных результатах лечения (от 60 до 90% случаев) и необходимости в 40% случаев осуществлять повторное вмешательство (подтаранный артродез, резекцию или остеотомию) спустя 2-3 года после получения травмы и имеет экономическую значимость вследствие наступления частичной или полной потери трудоспособности при данной патологии на срок от 2 до 5 лет (1,3). Лучевая диагностика является ведущим методом в выявлении костно-суставной патологии (2,4). Обычно для диагностики травматических повреждения выполняется рентгенография в 2-х проекциях:

1. Боковая проекция – для оценки высоты пяточной кости, (измерение угла Bohler), позволяющего судить о смещении отломков и степени ротации задней суставной фасетки.

2. Аксиальная проекция – для оценки варусного смещения пяточного бугра и ширины пяточной кости.

Однако сложность анатомического строения пяточной кости, проекционное наложение костей и участие их в формировании нескольких суставов не позволяет на основании рентгенографии получить полную информацию о характере повреждений, и поэтому классический вариант рентгенологического исследования был дополнен спиральной компьютерной томографией (СКТ). Сканирование проводилось с шириной коллимации 3 мм, инкрементом реконструкции 1,5 мм и ядром Кернеля 80, что достаточно для оценки смещения отломков и четкой визуализации линий переломов с анализом изображения проведенного в 3D, SSD, MPR, MIP c построением следующих реконструкций:

1. Полукоронарная (косая реконструкция) для получения данных о внутрисуставных и внесуставных составляющих перелома – характера смещения отломков и определения дисконгруентности задней суставной фасетки.

2. Аксиальная реконструкция (ориентированная параллельно подошве), позволяющая получить дополнительную информацию о пяточно-кубовидном суставе, смещении фрагментов и их раздробленности.

3. Сагиттальная реконструкция.

Нами было проведено исследование 35 больных (28 мужчин и 7 женщин в возрасте 23-48 лет) с переломом пятки, в 6 случаях имел место перелом обеих пяток. В 26 случаях (74,3%) нами были выявлены внутрисуставные переломы. В 28 случаях причиной получения травмы в 28 случаях явилось падение с высоты, в 7 случаях дорожно-транспортное происшествие. Сочетанная травма – переломы различных отделов скелета была выявлена в 57% случаев (20 больных). Оперативное лечение проводилось всем больным с внутрисуставными переломами.

В настоящее время наиболее широко используемыми являются классификации Essex - Loprest и Sanders(5). Обе классификации описывают характер линий переломов и степень смещения задней суставной фасетки. При установлении диагноза мы пользовались классификацией Sanders, которая подразделяет внутрисуставные переломы на 4 типа:

1. Переломы без смещения отломков вне зависимости от их количества.

2. 2-ух фрагментарные переломы со смещением и расколом, с выделением подтипов АВ, АС, ВС – в зависимости от расположения основной линии перелома.

3. 3-х фрагментарные переломы с вдавлением центрального фрагмента и с выделением подтипов АВ, АС, ВС.

4. Раздробленные переломы с наличием 4-х и более фрагментов.

Из 26 больных в 11,5% случаев (3 больных) имел место 4-й тип перелома, в 30,7% (10) – 3-й тип, в том числе 3 подтипа АВ, 4 подтипов АС и 1 – ВС. У 15 больных (57,8%) был выявлен 2-й тип переломов. В этой группе было 7 подтипов АВ, 6 подтипов АС и 2 подтипа ВС, что корелирует с данными Sanders.

Таким образом, СКТ позволяет выявить основные линии переломов, их количество, число внутрисуставных отломков, характер их взаимного смещения, повреждение суставных поверхностей, наличие повреждения прилежащих костей. Данные, полученные в результате обследования, способствуют выбору оптимальных вариантов лечения больного.