Распространенность опухолевого процесса

TNM	Группы больных
	Первая группа		Вторая группа
	абс.	%	абс.	%
T2N0M0	4	13,8±6,4	2	8,7±5,1
T2N1M0	4	13,8±6,4	3	13,0±6,2
T2N2M0	14	48,3±9,3	10	43,4±9,2
T2N3M0	4	13,8±6,4	3	13,0±6,2
T3N0M0	1	3,4±3,4	-	-
T3N1M0	1	3,4±3,4	2	8,7±5,1
T3N2M0	1	3,4±3,4	3	13,0±6,2

В обеих группах преобладала III стадия заболевания, соответственно, в первой - 72,3%, во второй - 78,1%.

Результаты: Распределение больных раком легкого по степени резорб­ции опухоли представлено в таблице 3.

Из этих результатов следует, что локорегионарный контроль чаще на­блюдался в группе с отсутствием ателектаза и рентгенологически визуализи­ровавшейся опухолью.

Табл. 3

Распределение больных раком легкого по степени резорёции опухоли

Группы больных	Всего больных	Резорбция опухоли
		Полная		> 50%		<50%		Без эффекта
		абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Группа 1	29	8	27,6 ±8,3	11	37,9 ±9,0	9	31,0 ±8,6	1	3,5 ±3,4*
Группа 2	23	2	8,7 ±5,9	7	30,4 ± 9,6	9	39,1 ±10,2	5	21,7 ±8,6

Примечание: * р<0,0 5; р** 0,1< р>0,05.

При анализе годовой выживаемости установлено, что в группе с наличи­ем ателектаза она существенно ниже и составляет 33,3±9,6%, тогда как в пер­вой группе - 62,1 ±9,0%, р<0,05. При оценке распространенности первичного очага и регионарного лимфогенного метастазирования, исходя из междуна­родной классификации, по данным рентгенологического исследования стати­стически достоверных различий в сравниваемых группах не установлено. Однако по этой классификации к категории Т2 и ТЗ, в частности, относятся опухоли, сопровождающиеся ателектазом и без него. С точки зрения радиа­ционной онкологии представляется различной значимость этих признаков, хотя формально они относятся к одной категории. В нашем исследовании ус­тановлена значительно меньшая эффективность лучевого лечения по крите­рию резорбции опухоли легкого и одногодичной выживаемости в группе больных с центральным раком легкого, сопровождавшимся ателектазом. Это обстоятельство, наиболее вероятно, обусловлено невозможностью при ис­пользовании традиционных методов визуализации (рентгенография, рентге­новская компьютерная томография), применяемых в диагностике рака легко­го и используемых при планировании лучевого лечения, различить изобра­жение опухоли и ателектаза, поскольку они одинаково поглощают рентге­новское излучение. Возможно, решение этой проблемы будет найдено при использовании новых технологий визуализации.

Фотографическая характеристика современных рентгеновских пленок в обеспечении радиационной безопасности при высоком качестве рентгеновского изображения

Михайлов А.Н., Абельская И.С., Малевич Э.Е., Черненко А.Н.

ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», ГУ «Республиканская больница» Управления делами Президента Республики Беларусь, ГУ «Республиканский клинический госпиталь инвалидов ВОВ им. П.М. Машерова»

Во всех лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рентгенологические методы диагностики являются ведущими. Задача врача-рентгенолога и рентгенлаборанта максимально снизить дозу облучения пациента без потери качества изображения органов и систем организма [1,3,4].

Качество рентгеновского изображения зависит от многих факторов, а именно: от физико-технических параметров съемки (кВ, мА, с) фильтрации, фокусировки, расстояния "фокус-пациент-пленка", свойств объекта, рентгенографического шума, воспринимающего устройства (комбинация ЭУ-РП), химической обработки пленки (время, температура, химический состав) и других факторов, находящихся в цепочке визуализации [2,5,6,8].

Основным клиническим требованием, предъявляемым к рентгеновскому изображению, является его информатив-ность. Она оценивается объемом полезной информации, разрешающей способностью (пространственным разреше-нием). К физическим параметрам изображения относятся контрастность, резкость, шум, соотношение сигнал/шум и другие качественные характеристики [1,7,10].

Основными же характеристиками рентгеновской пленки являются почернение пленки, контрастность и чувствительность, позволяющие объективно оценить ее качество и свойство [1,9].

Почернение пленки обычно характеризуют оптической плотностью S, которая описывается формулой:

S = lg(L₀/L),

где L₀ и L - интенсивности светового пучка соответственно до и после про­хождения через фотопленку. Можно показать, что соотношение между оптической плотностью S и поглощенной дозой D в фотопленке есть

S = S_max [1-exp(-kD)],

где S_max - максимально возмож­ная плотность почернения плен­ки, зависящая от количества зе­рен бромистого серебра на еди­ницу площади и эффективности их сенсибилизации; k - коэффи­циент рентгеновского контраста, обычно находящийся в интервале от 2 до 3,5.

Рис. Характеристическая кривая фотопленки:

j -инерция, L — широта. ВС - область недостаточных экспозиций; СЕ — область нормальных экспозиций; EF - область избыточных экспозиций; FG - об­ласть соляризации.

Реальная зависимость оп­тической плотности от экспози­ции (дозы), называемая обычно характеристической кривой, приведена на рисунке, где доза по оси абсцисс отложена в логарифмическом мас­штабе. Не экспонированная, но проявленная и зафиксированная фотопленка будет иметь некоторую плотность почернения So, которая называется вуалью. Область FG на графике соответствует проявлению эффекта соляризации, приводящем к снижению плотности почернения при увеличении экспозиции. Область нормальных экспозиций СЕ описывается прямолинейным участком характеристической кривой, длина которого по оси абсцисс L называется фотографической широтой фотопленки.

Отсюда ясно, что пленку надо экспонировать так, чтобы ее плотность почернения находилась в пределах области нормальных экспозиций. Высококонтрастные пленки с большими значениями контраста k имеют узкую широту, а слабоконтрастные пленки – большую широту. Во многих случаях трудно определить необходимую экспозицию исходя только из комплекции пациента, и это является одним из существен­ных недостатков фотопленочной (т.е. аналоговой) рентгенографии.

Второй основной характеристикой рентгенографи-ческого изображения является контрастность, то есть визуально воспринимаемая разность плотностей почернения в изображении органа или ткани организма. Для различных видов исследований и в целях удовлетворения индивидуальных особенностей пациента рентгеновские пленки выпускаются разной контрастности.

Нередко в практической работе используют рентгеновскую пленку с контрастностью G = 3-3,5. Этот коэффициент контрастности показывает, во сколько раз данная пленка усиливает естественную контрастность исследуемого объекта.

С увеличением контрастности пленки создается возможность использовать более жесткое излучение без снижения контрастности изображения, что существенно расширяет возможности получения высокоинформативных снимков пояснично-крестцового отдела позвоночника, костей таза, черепа, бедер, костей голени и т.п. При определении напряжения на трубке следует учитывать и коэффициент контрастности рентгеновской пленки.

В практической работе при изменении коэффициента контрастности рентгенографической пленки новое значение анодного напряжения может быть определено по формуле:

U₁ = U₂ (G₁/G₂),

где U₁ – искомое напряжение; U₂ – исходное напряжение; G₁ – новый коэффициент контрастности пленки; G₂ - исходный коэффициент контрастности пленки.

Третьей основной характеристикой рентгеновской пленки является ее радиационная чувствительность, характеризующаяся дозой излучения, вызывающей стандартное почернение. Эмульсия рентгенографических пленок сохраняет чувствительность к широкому спектру излучения. Для достижения максимального значения чувствительности пленки необходимо соответствие спектральной чувствительности пленки спектральной области излучения экрана.

Чувствительность рентгеновской фотопленки зависит от размеров и концентрации зерен бромистого серебра, толщины эмульсионного слоя, эффективности поглощения, т.е. энергии, рентгеновского излучения и техноло­гии проявления фотопленки. За исключением квантов самых низких энергий, уровень поглощения излучения фотопленкой очень мал, и для се нормальной экспозиции требуется достаточно высокая доза облучения фотопленки и, сле­довательно, тела пациента. Разрешающая способность пленки, от которой за­висит пространственное разрешение рентгеновского изображения, ограниче­на радиусом взаимодействия вторичных электронов, генерируемых внутри эмульсии.

Качество рентгеновского изображения характеризует разрешающая способность рентгеновской пленки, которая выражается числом раздельно воспринимаемых параллельных линий (штрихов) на 1 см или 1 мм. Разрешающая способность современной рентгеновской пленки достигает 20 ЛП/мм, при комбинации ее с усиливающим экраном – 10-12 ЛП/мм. Объем информации на рентгеновском снимке находится в прямой зависимости от разрешающей способности, а именно: объем информации пропорционален квадрату разрешающей способности. При повышении разрешающей способности в 2 раза информативность изображения увеличивается в 4 раза.

Объем получаемой информации зависит и от формата изображения. Он прямо пропорционален размеру входного экрана и связан с количеством элементарных ячеек (площадок) зависимостью: n = s х r₂, где s – площадь входного экрана в см², r₂ - разрешающая способность на уровне входного экрана в ЛП/см.

Объем информации выражается в двоичных единицах (binary digest),или в битах. Если при флюорографии на 70 мм пленке объем информации на один кадр составляет 3,7 млн бит, то при флюорографии на 100 мм пленке - 4,4 млн бит, а при рентгенографии на 35 см пленке – 9,3 млн бит. Если же проводится рентгенография с прямым увеличением в 2 раза на пленке размером 35Х35 см, то объем информации возрастает до 13,8 млн бит.

Таким образом, из изложенного выше видно, что качество рентгеновского изображения зависит от многих факторов. Вместе с тем все факторы, влияющие на информативность снимка, взаимосвязаны. Выбор факторов, определяющих качество изображения, должен носить компромиссный характер.

В медицинские учреждения нашей республики поступают рентгеновские светочувствительные материалы из многих стран Европы. Как известно, рентгеновская пленка на рынке есть двух основных типов. Чувствительная к синей или зеленой части спектра. Последняя обладает большей чувствительностью, но разница составляет примерно 20-25%. Однако попытки перехода на зеленую пленку часто бывают неудачными. Работа на зеленой пленке требует соответствующих экранов. Новый комплекс "экран-пленка" по сравнению используемыми в рентгеновском кабинете много лет старыми экранами часто приводит к тому, что экспозиционные условия различаются в несколько раз. Последующая фотообработка в процессорах выявляет излишне темное изображение, а при ручной обработке проявление прерывается раньше стандартного времени. Рентгенограмма имеет серый вид без проработки и без выявления деталей. Отсутствие знаний и у врачей и рентгенолаборантов по технологии оценки качества рентгенограммы и отработки режимов добавляет трудностей.

На наш взгляд, чувствительность рентгеновской пленки имеет не главное значение, тем более что разница относительно небольшая. Очень важным является наклон характеристической кривой, который в числовом выражении известен как средний градиент. Чем круче характеристическая кривая, тем контрастнее светочувствительный материал и имеет меньшую фотографическую широту. У разных производителей величина среднего градиента различная, что может отвечать тем или иным потребностям рентгенолога.

В фотографии принято, что изображение должно иметь семь степеней почернения – от почти черного до почти белого. Контрастные фотоматериалы не способны передать эту гамму. Имеются данные, что контрастные материалы способны передать только 40% деталей по сравнению с пленкой имеющей большую фотографическую широту и пологую характеристическую кривую. С другой стороны, чем круче характеристическая кривая, тем уже экспозиционный интервал в прямолинейной ее части и тем сложнее выбрать лучевые параметры для рентгенографии. Контрастные материалы часто экспонируются в верхней части кривой (область передержек), пленка недопроявляется и за счет большого значения среднего градиента возникает иллюзия приемлемого качества изображения и остается неосознанным неполное отображение патологического процесса. Реальным следствием этого является пропуск туберкулеза легких, который составляет от 16 до 28% случаев [6].

Табл.