Особенности лучевой диагностики остеоартроза коленного сустава Алешкевич а.И. Гуо «Белорусская медицинская академия последипломного образования», уз «Минская областная клиническая больница»

Особенности анатомического строения, расположения, функциональные особенности коленного сустава создают большую вероятность перегрузки, травматизации, различным заболеваниям по сравнению с другими крупными суставами организма. Соответственно по частоте поражения среди крупных суставов коленный сустав занимает второе место (после тазобедренного).

Для диагностики заболеваний коленного сустава в настоящее время применяются различные методы исследования: рентгенография, ультразвуковое исследование (УЗИ), артроскопия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сцинциграфия, тепловидение. Диагностика осуществляется с учетом жалоб больного, анамнеза, клинических проявлений, данных лабораторного исследования. Несмотря на большое количество диагностических методов основная роль в диагностике заболеваний коленного сустава принадлежит традиционной рентгенографии.

Обладая рядом несомненных достоинств - неинвазивность (в отличии от артроскопии), доступность данного метода, простота исследования, экономичность - традиционная рентгенография уже не может полностью удовлетворять потребности современной медицины в ранней диагностике заболеваний коленного сустава. Как известно, рентгенография в большинстве случаев позволяет определить поражение коленного сустава при вовлечении в патологический процесс костных элементов, и зачастую, эти изменения уже необратимы и трудны для лечения.

В последнее время все больше находит применение методика ультразвукового исследования (УЗИ) костно-суставной системы.

Разработанная рядом авторов методика ультразвукового исследования (L. Rubaltelly, Graaf, 1993; Hinzman J., Kupatz P., 1994 и др.) позволяет определять основные признаки патологических процессов коленного сустава - травматических повреждений, дегенеративно-дистрофических и воспалительных процессов и др.

Преимуществом УЗД коленного сустава является доступность, экономичность, отсутствие лучевой нагрузки на пациента, возможность визуализации мягкотканных компонентов сустава, позволяющая выявить ранние признаки поражений, которые практически не определяются при рентгенографии.

Показаниями к ультразвуковому исследованию являются[2]:

• дегенеративно-дистрофические заболевания сустава;

• воспалительные заболевания;

• подозрение на повреждение менисков, боковых и крестообразных связок;

• поиск перелома надколенника;

• остеохондропатии;

• опухоли костей, образующих коленный сустав.

Рамки данной статьи не позволяют подробно остановиться на всех аспектах (особенностях укладки, углах сгибания коленного сустава для лучшей визуализации тех или других структур, положение датчика) известных методик и собственного опыта исследования коленного сустава с помощью ультразвука.

Ультразвуковое исследование логично начинать с надпателлярной области. Здесь хорошо визуализируется при продольном и поперечном сканировании сухожилие четырехглавой мышцы бедра, контуры верхнего полюса надколенника, надпателлярная сумка, исследование последней особенно информативно для диагностики дегенеративно-дистрофических и воспалительных поражений. В норме она имеет вид гипоэхогенного образования с наличием разветвлений или складок (при отсутствии в ней избытка давления). При этом в норме синовиальная оболочка не визуализируется. При деформирующем остеоартрозе с синовитом отмечается увеличение сумки, выпрямление складок, наличие избытка жидкости. Жидкость относительно однородная. При воспалительном поражении (при ревматоидном артрите) также отмечается увеличение сумки с наличием избытка жидкости, но количество жидкости обычно больше, чем при остеоартрозе, она чаще неоднородная, обычно более "гиперэхогенная", синовиальная оболочка утолщена до 1-3 мм и более.

Дальнейшее исследование с флексией коленного сустава и перевод датчика в поперечное положение позволяет визуализировать область пателло-феморального сустава, в частности гиалиновый хрящ и наличие или отсутствие над ним избытка жидкости. Перевод датчика на область ниже надколенника дает возможность определить поверхностно расположенную собственную связку надколенника, ее структуру, поднатколенниковое жировое тело, поднатколенниковую синовиальную складку, глубже которой расположена передняя крестовидная связка. Наличие гиперэхогенных включений передней крестовидной связки свидетельствует о ее кальцинозе (лигаментозе). Данное положение датчика позволяет визуализировать суставной хрящ латерального и медиального мыщелков, изменения формы суставных поверхностей бедренной кости (уплощение и т.д.). Постановка датчика на внутреннюю и наружную боковую поверхности коленного сустава позволяет визуализировать соответственно внутреннюю и наружную коллатеральные связки, краевые костные разрастания бедренной и большеберцовой костей.

С задней поверхности коленного сустава можно визуализировать патологические образования данной области (киста Беккера), суставные хрящи латерального и медиального мыщелков, задние части медиального и латерального мыщелков, задние рога латерального и медиального менисков, заднюю крестовидную связку.

Оценку гиалинового хряща сустава мы проводим по следующим критериям: толщина, равномерность толщины, структура, поверхность, изменения в области субхондральной пластины (наличие кист, эрозий) [5-7].

При этом необходимо проводить осмотр и сравнение хряща как медиального и латерального мыщелков бедренной кости, так и в различных отделах самих мыщелков (в зонах большей или меньшей механической нагрузки) [5], наличие или отсутствие над ними избытка жидкости.

При деформирующем остеоартрозе коленного сустава происходит уменьшение толщины гиалинового хряща соответственно стадии процесса, как правило неравномерное, наличие гиперэхогенных включений. При этом в основном хрящ уменьшается больше на медиальном мыщелке в соответствии с большей механической нагрузкой на данную область. Для ревматоидного артрита характерно в начальных стадиях увеличение толщины хряща вследствие его набухания, наличие над ним жидкости, в области субхондральной пластины отмечаются мелкие кисты и эрозии. В дальнейшем хрящ относительно равномерно истончается (при сравнении латерального и медиального мыщелков), количество кист и эрозий увеличивается [2].

Таким образом, одним из достоинств ультразвукового исследования коленного сустава является возможность определения ранних патологических изменений при ДОА и РА, что позволяет, с одной стороны, проводить диагностику данных заболеваний как в начальных стадиях, так и определять стадию процесса, с другой - осуществлять их дифференциальную диагностику.

На базе Минской областной клинической больницы нами проведено обследование 420 пациентов, из которых 390 больных остеоартрозом коленного сустава (клинические и рентгенологические данные) и 30 контрольная группа. Всего обследовано: мужчин - 147, женщин - 273.

Исследования коленных суставов нами проводились методом традиционной рентгенографии и ультразвуковым методом. Метод традиционной рентгенографии заключался в проведении исследования коленных суставов в двух стандартных проекциях – прямой задней и боковой. Диагностика остеоартроза основывалась на определении наличия сужения суставной щели и ее степени, субхондрального склероза, краевых костных разрастаний и их выраженности, деформации суставных концов, перестройки внутренней структуры костей, нарушения взаимоотношения суставных концов. Стадии ОА нами определялись согласно классификации J. Kellgren и J. Lawrence (1957).

Были получены следующие результаты. Рентгенологический диагноз ГА I стадии был установлен у 1572,5 пациентов, II стадия – у 1452,4, III стадия – у 782,0, IV стадия – у 100,8.

УЗИ коленных суставов мы проводили на ультразвуковом аппарате «Kranzbühler sonoScop 30» линейным датчиком 7,5 МГц в режиме реального времени с серошкальным изображением. Исследование проводилось при положении лежа на спине. Датчик устанавливался продольно или поперечно с соответствующим наклоном и ротацией для лучшей визуализации исследуемых анатомических структур при различных углах сгибания коленного сустава. Использовались надпателлярный и нижнепателлярный, боковые и задний доступы.

Оценивались завороты сустава, степени их расширения, наличие избытка жидкости, характер (эхогенность) выпота, изменение синовиальной оболочки (пролиферация, повышение эхогенности), эхогенность контура субхондральной зоны, краевые костные разрастания (ККР) бедренной и большеберцовых костей. Особое внимание уделялось оценке гиалинового хряща мыщелков бедренной кости и области пателло-феморального сочленения – его толщина, равномерность толщины как в пределах мыщелка, так и при сравнении медиального, латерального мыщелков, пателло-феморального сочленения, структура (эхогенность) хряща, четкость верхнего контура.

Ультразвуковое исследование данных больных позволило выявить следующие изменения. У пациентов с I клинико-рентгенологической стадией ГА определялось неравномерность толщины хряща в пределах мыщелка и (или) разница толщины на медиальном и латеральном мыщелках не более 1/3, начальные краевые костные разрастания (до 1-2 мм). У пациентов с II клинико-рентгенологической стадией ГА истончение хряща до 1/2, ККР 2-4 мм, уплощение суставных поверхностей, неравномерная эхогенность контура субхондральной пластины. При III –IV стадии ГА - снижение толщины хряща более 1/2, ККР более 5 мм, выраженная деформация суставных поверхностей, наличие дефектов контура субхондральной пластины.

Таким образом, ультразвуковой метод позволяет проводить диагностику остеоартроза коленного сустава и определять стадию процесса в соответствии с рентгенологическими критериями. Безусловно, УЗИ является дополнительным, уточняющим методом и должен сочетаться с рентгенологическим исследованием.