Материалы и методы

Исследование проведено в отделении патологии сосудов головного мозга 5 городской клинической больницы г. Минска, где наблюдали 20 больных с атеротромботическим инфарктом мозга (ИМ) в остром периоде заболевания. АГ и церебральный атеросклероз являлись ведущими этиологическими факторами инсульта у всех больных.

В наблюдаемой группе было 16 (75,0%) мужчин и 4 (25,0%) женщины, средний возраст составил 61,5±2,2 года (у мужчин – 59,4±2,3 года, у женщин – 69,5±4,3 года; p>0,05). Локализация инфаркта мозга в правом каротидном бассейне (КБА) диагностирована у 6 (30,0%) чел., в левом КБА – у 5 (25,0%), в обоих КБА - у 1 (5,0%), в вертебробазилярном бассейне – у 8 (40,0%) больных. У 18 пациентов (90,0%) острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) было однократным, в 2 случаях (10,0%) – повторным.

Всем больным, помимо регистрации АД, проводили соматический осмотр, неврологическое обследование, компьютерную или магнитно-резонансную томографию, электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, допплерографию экстра- и интракраниальных артерий. Оценивали данные общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови, коагулограммы. Клиническое обследование проводили по стандартной методике с оценкой неврологического статуса в день поступления, в конце первой и второй недели пребывания в стационаре [1]. Атеротромботический тип ишемического инсульта был подтвержден при допплерографическом исследовании, магнитно-резонансной ангиографии, ЭКГ, нейровизуализации.

Для диагностики патогенетического варианта ИМ выполняли ультразвуковое допплерографическое исследование брахиоцефальных артерий, транскраниальную допплерографию на аппарате «INTRA-VIEW», RIMED (Израиль). Данные о кровотоке в брахиоцефальных артериях подвергали компьютерной обработке, используя цветовую индикацию потоков. Регистрировали пиковую систолическую частоту, пиковую диастолическую частоту, резистивный параметр. Осуществлялась поэтапная локация общих, внутренних, наружных сонных и вертебральных артерий. Периорбитальная допплерография с инсонацией кровотока по надблоковым артериям давала возможность установить особенности гемодинамики и степень участия глазничного анастомоза в коллатеральном кровообращении. При транскраниальной допплерографии лоцировали направление и интенсивность потока крови во внутричерепном отделе обеих внутренних сонных и позвоночных артерий, в передних, средних и задних мозговых артериях, а также в базилярной артерии.

Результаты и обсуждение

В соответствии с критериями ВОЗ у 8 (40,0%) больных классифицирована АГ 2-й степени, у 12 (60,0%) – АГ 3-й степени. У большинства пациентов результаты клинического обследования свидетельствовали о наличии мультифокального атеротромбоза. На ЭКГ у 20 (100,0%) пациентов отмечена гипертрофия левого желудочка, у 3 (15,0%) больных – нарушения ритма в виде мерцательной аритмии. Терапевтический осмотр подтвердил диагноз ишемической болезни сердца у 100,0% обследованных больных, стенокардии напряжения (ФК II) – у 9 (45,0%), перенесенного инфаркта миокарда – у 6 (30,0%).

Кроме АГ, у 10 (20,0%) пациентов выявлено поражение почек (гипертоническая нефропатия в стадии ХПН 2 ст. и диабетический нефроангиосклероз), у 1 (5,0%) больного – атеросклероз сосудов нижних конечностей.

При ультразвуковой допплерографии экстра- и интракраниальных артерий различная степень стеноза каротидных и позвоночных артерий диагностирована у каждого четвертого больного с инфарктом мозга (5 чел.; 26,3%). В 4 случаях стенотическое сужение располагалось в бассейне сонных артерий, в 1 – в левой позвоночной артерии (вертебрально-базиллярный бассейн). Стеноз легкой степени (до 50% просвета артерии) диагностирован у 2 пациентов, умеренной (от 50 до 75%) – у 2 чел.; выраженной - (свыше 75%) - у одного.

Ультразвуковая допплерография экстракраниальных и транскраниальная допплерография сосудов головного мозга выявили ряд паттернов, свидетельствующих о нарушениях церебральной гемодинамики:

• стеноз экстра- или интракраниальных артерий – 5 (25,0%) чел.;

• повышение ИЦС с асимметрией кровотока – 3 (15,0%) чел.;

• повышение ИЦС без асимметрии кровотока – 4 (20,0%) чел.;

• снижение линейной скорости кровотока – 5 (25,0%) чел.;

• асимметрия линейной скорости кровотока – 2 (10,0%) чел.;

• признаков окклюзивно-стенотического поражения не выявлено у одного (5,0%) больного (рис.).

Анализ полученных при УЗДГ данных о церебральной гемодинамике у больных с инсультом выявил наличие гемодинамически значимых нарушений у 19 (95,0%) из 20 больных, обусловленных атеросклеротическим поражением сосудов в системе каротидных и вертебральных артерий. Увеличение АД в острейшем периоде атеротромботического инсульта принято рассматривать как адаптивную реакцию, направленную на увеличение мозгового кровотока в зоне церебральной ишемии [5]. У больных с атеротромботическим инфарктом мозга, страдающих артериальной гипертензией 2-3 степени, нарушена ауторегуляция мозгового кровообращения, церебральная гемодинамика адаптирована к высоким цифрам АД и наличию стенозов в экстра- и интракраниальных артериях [11].

Цель гипотензивной терапии при инсульте - поддержание оптимального уровня церебрального кровотока в наиболее уязвимых областях мозга [4, 10].

В первые дни инсульта при агрессивном снижении АД не происходит адекватного расширения церебральных артерий, перфузионное давление в очаге инсульта снижается и происходит дополнительная гибель нейронов в зоне пенумбры [9]. С особой осторожностью следует проводить снижение АД у больных с повторными транзиторными ишемическими атаками, с выраженной дисциркуляторной энцефалопатией, а также при тяжелом стенозе каротидной или базилярной артерий [6].

При этом тактика снижения кровяного давления зависит от исходного состояния мозгового кровообращения и времени от начала инсульта. Если до инсульта пациент постоянно принимал гипотензивные препараты, то в остром и подостром периодах атеротромботического инфаркта мозга возможно использование гипотензивных средств в сравнительно невысоких дозировках. Коррекцию АД целесообразно постепенно проводить до уровня, превышающего на 10% обычные цифры АД больного. Если эти параметры неизвестны, то до уровня 160-170/95-100 мм рт. ст.

В результате комплексного клинического и лабораторного обследования больных устанавливали ведущий патогенетический вариант острой ишемии мозга, назначают дифференцированную реперфузионную, нейропротекторную и гипотензивную терапию. Для снижения АД в острейшем периоде атеротромботического инфаркта мозга использовали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), характеризующиеся позитивным действием на периферические сосуды. При необходимости терапию дополняли мочегонными (гидрохлортиазид).

Спустя 2 нед. стационарной терапии целевые цифры АД достигнуты у 13 (65,0%) больных с атеротромботическим вариантом инсульта. Анализ данных подтвердил наличие отчетливой динамики САД (183±7,0 и 140,0±2,8 мм рт. ст. соответственно; р<0,001) и ДАД (103±2,6 и 87,3±2,0 мм рт. ст.

соответственно; р<0,001) в течение первых 14 суток пребывания в стационаре. При этом нормализация показателей кровяного давления получена как у больных со 2-й степенью АГ, так и с 3-й: 75,0% и 58,3% соответственно; р>0,05.

Выводы

Таким образом, проведено комплексное исследование структуры допплерографических паттернов мозговой гемодинамики у 20 больных в остром периоде атеротромботического ишемического инсульта при артериальной гипертензии. Клиническим маркером инсульта служило обнаружение признаков атеросклеротического поражения магистральных артерий головы – так называемые макроангиопатии. Преобладающими ультразвуковыми критериями церебральной макроангиопатии являлись стеноз экстра- или интракраниальных артерий - 25,0% больных, а также снижение линейной скорости кровотока - 25,0%. Реже диагностированы такие допплерографические паттерны, как: повышение индекса циркуляторного сопротивления без асимметрии кровотока -20,0%; повышение индекса циркуляторного сопротивления с асимметрией кровотока - 15,0%; асимметрия линейной скорости кровотока - 10,0%.

Summary

CEREBRAL CIRCULATION BY ACUTE ATHEROTROMBOTIC ISCHEMIC STROKE

Gonchar I.

Republic Belarus Research-Clinical Center of the Neurology and Neurosurgery

The results of ultrasonic dopplerography of cerebral vessels in 20 patients with acute atherotrombotic stroke are presented. In ultrasonic dopplerography a number of patterns was revealed as the evidence of cerebral haemodynamics disorders: stenosis of extra- and intracranial artheries – 5 (25%) cases, higher index of circulation resistance with blood circulation asymmetry – 3 (15%) cases, higher index of circulation resistance without blood circulation asymmetry – 4 (20%) cases, linear speed of circulation decrease – 5 (25%) cases, linear speed of circulation asymmetry – 2 (10%) cases, no evidence of occlusion or stenosis was revealed in 1 (5%) case.

Key words: atherotrombotic stroke, cerebral infarct, ultrasound dopplerography.