Глава 5

Показания к обследованию новорожденных:

• у матери имелось лихорадочное состояние непосредственно перед или во время родов;

• отмечается окраска амниотической жидкости меконием;

• появляются признаки неонатальной инфекции.

Диагностика

Клиническая диагностика затруднена, поэтому необходимо ла­бораторное подтверждение диагноза.

Культивирование. Бактериологическим материалом для иссле­дования являются кровь, смывы зева, цереброспинальная жид­кость, околоплодные воды, плацента, органы мертворожденных или умерших. Для этих целей требуются специальные селектив­ные среды. Для дифференцирования возбудителя листериоза от других представителей рода Listeria применяют тест CAMP и реак­ции ферментации.

Серология. Выявление антител к листериям проводят с помо­щью непрямого теста флюоресцирующих антител (НТФА). Однако серологическая диагностика недостаточно эффективна из-за лож-ноположительных результатов, что обусловлено антигенным род­ством листерий и грамположительных бактерий (стафилококков).

Фаготипирование. Существующая методика фаготипирования не имеет диагностической ценности, так как 36% штаммов явля­ются нетипируемыми.

Гистология. При гистологическом исследовании выявляются такие характерные изменения, как микроабсцессы диаметром до 10 мм, воспаление ворсин и пуповины, а также хорионамнионит.

Диагностика во время беременности. Анализ материнской кро­ви на наличие антител обычно бывает малоинформативным, но его можно применять для определения роли Listeria как вероятной причины недавнего выкидыша, а в ретроспективном аспекте — как этиологического фактора менингита (если бактерии не удалось выделить). Этот тест не используют в качестве скрининг-теста для исследования сывороток, взятых в острой стадии инфекции и в не-онатальный период, а также для обследования бессимптомных пациентов, которые, возможно, инфицировались. Поскольку у па­циентов часто обнаруживаются достаточно высокие уровни анти­тел, поэтому невозможно провести дифференцирование между те­кущей и анамнестической (перенесенной) инфекцией.

229

Глава 5

Лечение и тактика ведения беременных

Прерывание беременности не является необходимым, так как листериоз у матери не всегда приводит к инфицированию и разви­тию заболевания плода.

Во время острого эпизода болезни целесообразно отказаться от стимулирования родов. Что касается токолитических средств, то к этому следует относиться с большой осторожностью. Окончание ос­трого периода заболевания не является показанием для стимуля­ции родовой деятельности, даже в тех случаях, когда нет данных о какой-либо патологии плода.

Антибактериальную терапию предпочтительно начать сразу, как только заподозрено заболевание. Препаратом выбора для бере­менных является группа пенициллинового ряда: пенициллин, ампициллин или амоксициллин. Альтернативное лечение: гента-мицин, сульфаметаксазол, рифампицин, ванкомицин, тетрацик­лин и хлорамфеникол.

Беременным проводят двухнедельный курс бензилпеницилли-на 240000-320000 ЕД/кг в сутки в 6 приемов или ампициллин 150-200 мг/ кг в сутки в 4 приема. При аллергии к пенициллину назначают бисептол — 15-75 мг/кг в сутки в 3 приема.

Лечение новорожденных

Активное раннее лечение инфекции определяет исход заболе­вания. Антибактериальное лечение рекомендуется начинать с ам­пициллина — 150-200 мг кг в сутки в 4 приема. Можно добавить гентамицин в дозе 6 мг/кг в сутки в 4 приема или канамицин. При поражении ЦНС — бензилпенициллин 320000-480000 ЕД/кг в сутки или ампициллин 200-300 мг/кг в сутки в 6 приемов. Лече­ние должно продолжаться в течение 3-х недель, но введение амино-гликозидов можно прекратить несколько раньше. Длительность терапии при менингите у больного с нормальным иммунным стату­сом — 2-3 недели после нормализации температуры тела. При им-мунодефицитном состоянии длительность терапии — 4-6 недель. Наряду с антибиотикотерапией иногда возникает необходимость в активном поддержании функции дыхания и нормализации кровя­ного давления. Может возникнуть необходимость в интубации тра­хеи и аспирации мекония из отделов трахеи.

230

— Глава 5

Профилактика

Во время беременности следует несколько изменить диету, избе­гая при этом чрезмерных ограничений. Исключить мягкие сыры, особенно сыры домашнего изготовления. Плавленые, твердые сы­ры и прессованный творог абсолютно безопасны. Следует избегать употребления паштетов (кроме консервированных), сырого мяса и недостаточно термически обработанных мяса и птицы, а также са­латов, продаваемых в упаковке, и квашеной капусты.

Следует соблюдать гигиенические мероприятия:

• не допускать проникновения грызунов в жилые, складские, подсобные и другие помещения. Систематически истреблять гры­зунов всеми доступными методами;

• уборку жилых и других помещений, где возможно наличие грызунов или больных животных, проводить только влажным спо­собом, с применением бытовых хлорсодержащих средств;

• содержать садовые и дачные участки в чистоте и порядке: ос­вобождать от производственного и строительного мусора, зарослей бурьяна, дикорастущего кустарника — убежищ для грызунов;

• не пользоваться водой, предназначенной для хозяйственных нужд, а также из неблагополучных источников (водоемов, колод­цев);

• хранить продукты и воду в закрытых емкостях, недоступных для грызунов; воду, используемую для питья, обязательно кипя­тить;

• строго следить за состоянием здоровья сельскохозяйствен­ных, домашних животных и птиц. При малейшем подозрении на их заболевание немедленно обращаться за помощью к ветеринар­ному врачу. После контакта с животными тщательно мыть руки с мылом;

• постоянно уделять внимание состоянию своего холодильни­ка: оттаивать и тщательно мыть с мылом каждые две недели, про­дукты хранить раздельно, в закрытой посуде. Прежде чем класть в холодильник овощи, необходимо очистить их от земли, промыть, просушить; молоко прокипятить (5-10 минут); сырое мясо про­мыть и положить в полиэтиленовый пакет;

• после обработки мяса и овощей тщательно промывать весь кухонный инвентарь, который использовался для этих целей.

231

— Глава 5 —

Выводы

1. Листериоз — редкая, тяжелая инфекционная болезнь из группы зоонозов. Встречается во всех странах мира. Резервуаром инфекции в природе являются многие виды грызунов и домашние животные. Основной путь заражения — алиментарный, чаще вследствие употребления загрязненных бактериями продуктов.

2. Заболевание протекает в виде:

• острого сепсиса (с поражением центральной нервной систе­мы, миндалин, лимфатических узлов, печени, селезенки, половых органов);

• хронической формы (бессимптомного носительства).

3. Для акушеров-гинекологов актуальность листериоза связана с установлением внутриутробного заражения детей. Инфицирование в ранние сроки беременности может приводить к самоаборту. Пер­вичное инфицирование листериозом происходит в III триместре.

4. Внутриутробное инфицирование — результат обострения ла­тентного листериоза во время беременности, что проявляется в виде легких гриппоподобных форм заболевания, инфекций моче-выводящих путей или в более тяжелых формах. Возможен фаталь­ный исход у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

5. Врожденный листериоз характеризуется тяжелым течением и нередко приводит к гибели детей в течение первых 2-х недель жизни; является своеобразным септическим заболеванием, сопро­вождающимся образованием специфических гранулем в различ­ных органах. Заболевание нередко называют гранулематозным сепсисом.

6. Листериоз новорожденных протекает тяжело с высокой ле­тальностью. При заражении младенца во время родов признаки ли­стериоза появляются через 1-2 недели после рождения.

7. Во время беременности с целью профилактики листериоза следует изменить диету, исключить квашеную капусту, мягкие сыры, особенно сыры домашнего изготовления, паштеты (кроме консервированных), сырое мясо и недостаточно термически обра­ботанные мясо и птицу, а также салаты, продаваемые в упаковке. Соблюдать меры гигиены.