- •Глава 1
- •Глава 1
- •Глава 1
- •Глава 1 -
- •Глава 1
- •Глава 1
- •Глава 1
- •Глава 1
- •Глава 1
- •Глава 1
- •Глава 1
- •Глава 1
- •Глава 1
- •Глава 1
- •Глава 1
- •Глава 1
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Выделение вирусов
- •Выделение бактерий
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Хламидийная инфекция
- •Глава 3
- •Энтеровирусы
- •Глава 3
- •Вирусный гепатит в (hbv)
- •Глава 3
- •Вирусный гепатит с (hcv)
- •Вирусный гепатит д (hdv)
- •Глава 3
- •Вирусный гепатит е (hev)
- •Вирус простого герпеса
- •Глава 3
- •Листериоз
- •Глава 3
- •Парвовирус в19
- •Глава 3
- •Краснуха
- •Стрептококк группы в
- •Сифилис
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3 Токсоплазмоз
- •Глава 3
- •Ветряная оспа
- •Глава 3
- •Глава 3 Урогенитальные микоплазмы
- •Кандидоз
- •Глава 3 Туберкулез
- •Литература
- •Глава 4
- •А. И. Соловьев, т. В. Севастьянова
- •Глава 4
- •Глава 4
- •Глава 4 Фото 3. Тот же случай гидроцефалии
- •Глава 4
- •24 Недели на аутопсии
- •Глава 4
- •Глава 4
- •40 Недель
- •500 Уд/мин, достигая 700—800 уд/мин
- •Глава 4
- •Глава 4
- •Глава 4
- •Глава 4
- •Глава 4
- •Глава 4
- •Глава 4
- •Глава 4
- •Глава 4
- •Глава 1
- •Глава 4
- •Глава 4
- •Глава 4
- •Глава 5
- •В. К. Чайка, н.Я. Жилка, н.В. Сурина, н.А. Фирсова, б.А. Иотенко, и.В. Новикова, н.Н. Шемякина, см. Корниенко, в.А. Каверина, о.Н. Роговая, ю.А. Батман, д.А. Бессонов, н.Г. Михно,
- •5.1. Токсоплазмоз
- •Глава 5
- •Этиология
- •Глава 5
- •Клинические проявления
- •Глава 5
- •Глава 5 Врожденный токсоплазмоз
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5 Диагностика у новорожденных
- •Лечение беременных
- •Глава 5
- •Профилактика
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Лечение токсоплазменной инфекции в латентной стадии не проводится.
- •Глава 5
- •5.2. Краснуха
- •Этиология
- •Глава 5 Клиническая картина
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Диагностика у беременной женщины
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •53. Цитомегаловирусная инфекция
- •Глава 5 Схема 5.2. Последствия материнской цмв-инфекции Этиология
- •Глава 5
- •Клиническая картина
- •Глава 5
- •Глава 5 Примечание. * — врожденный порок развития.
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Диагностика у матери
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Лечение беременных
- •Лечение новорожденного
- •Глава 5
- •Профилактика
- •Глава 5 Схема 5.5. Алгоритм тактики ведения беременности при подозрении на первичную цитомегаловирусную инфекцию
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Этиология
- •Глава 5
- •Глава 5 Клиническая картина
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Диагностика у беременной
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Лечение беременной
- •Глава 5 —
- •Лечение новорожденных
- •Глава 5
- •Профилактика
- •Глава 5
- •5.5. Парвовирус в19
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Клиническая картина
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Лечение
- •Профилактика
- •Парвовирус в19 в редких случаях вызывает неблагоприятный исход беременности.
- •Глава 5
- •Этиология
- •Глава 5
- •Патогенез
- •Клиническая картина
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Врожденная инфекция
- •Инфекция у новорожденного
- •Глава 5
- •Диагностика у беременной
- •Глава 5
- •Профилактика у беременных
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •5.7. Сифилис
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Врожденный сифилис
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Лечение беременных
- •Глава 5
- •Лечение новорожденных
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •5.8. Вич инфекция
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Диагностика вич-инфекции
- •Глава 5
- •Методы определения стадии вич-болезни:
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5 ——
- •Глава 5
- •5.9 Энтеровирусы
- •Глава 5
- •Врожденная инфекция
- •Глава 5
- •5.10. Папилломавирусные инфекции
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5 —
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5 —
- •Глава 5
- •Глава 5
- •1. Применение цитотоксических препаратов:
- •3. Иммунологические методы:
- •Глава 5 —
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •5.11. Листериоз
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Листериоз беременных
- •Врожденный листериоз
- •Глава 5 —
- •Глава 5
- •Глава 5
- •5.12. Корь
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Влияние на новорожденного
- •Диагностика у беременной
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •5.14. Грипп (инфлюэнца)
- •I Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5 —
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 6
- •Э.Б. Яковлева, ю.А. Ватман
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6 —
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6 ——
- •Неонатальная вгв-инфекция
- •Глава 6
- •Профилактика вгв-инфекции
- •Глава 6 ——
- •Неонатальная hcv-инфекция
- •Глава 6 —
- •Глава 7
- •Глава 7
- •Глава 7 ——
- •Глава 7
- •Глава 7
- •Глава 7 —-
- •Глава 7
- •Глава 7 Рис. 7.1. Факторы, способствующие возникновению пиелонефрита у беременных (пб)
- •Глава 7
- •Клиника
- •Глава 7
- •Глава 7
- •Глава 7
- •Глава 7
- •Глава 7
- •Глава 7
- •Глава 7
- •Глава 7
- •Глава 8
- •Т.Ю. Бабич, н.Е. Гейнц
- •Глава 8
- •Криптококкоз
- •Глава 8 —
- •Глава 8
- •Глава 8
- •Глава 8 —
- •Североамериканский бластомикоз
- •Глава 8
- •Глава 8
- •Глава 8
- •Глава 8
- •Глава 8
- •Глава 8
- •Глава 8
- •Глава 8
- •Глава 8
- •Глава 8
- •Глава 8
- •Глава 8
- •Глава 8
- •Глава 8 литература
- •Глава 9
- •Глава 9
- •Глава 9
- •Глава 9
- •Глава 9
- •Глава 9 )
- •Глава 9
- •Глава 9
- •Глава 9
- •Микробиологический состав амниотической жидкости
- •Глава 9
- •Глава 9 —
- •I. Выделение Streptococcus pyogenes.
- •II. Клиническая картина.
- •Глава 9
- •Глава 9
- •Глава 9
- •Глава 9
- •Глава 9 —
- •Глава 9 —
- •Глава 9
- •Глава 9
- •Глава 9
- •Глава 9 —
- •Глава 9
- •Глава 9
- •Глава 9
- •Эпидемиология
- •Глава 9 —
- •Глава 9 Патогенез
- •Глава 9
- •Диагностика
- •Глава 9
- •Глава 9 —
- •Осложнения
- •Глава 9
- •Лечение
- •Глава 9
- •Глава 9
- •Глава 1o
- •0,Н. Роговая н.А. Морозова, им. Левченко
- •10.1. Послеродовые эндометриты
- •Глава 10
- •Глава 10
- •Глава 10
- •Глава 10
- •Глава 10
- •Глава 10 —
- •Глава 10
- •Глава 10 ——
- •Глава 10
- •Глава 10
- •10.2. Инфекционные осложнения эпизиотомии
- •Глава 10
- •Инфекционные осложнения при эпизиотомии
- •Глава 10
- •Глава 10
- •Глава 10 —
- •Глава 10
- •Глава 10 —
- •Глава 10
- •Глава 10
- •Глава 10
- •Глава 10 ______
- •Глава 10
- •Глава 10 .
- •Глава 10
- •Глава 10
- •Глава 10
- •Глава 10
- •Глава 10
- •10.3. Послеродовые маститы
- •Глава 10
- •Глава 10
- •Глава 10
- •Глава 10
- •Глава 10
- •Глава 10
- •Глава 10
- •Глава 10 —-
- •Глава 10 Рис. 10.3. Картина мастита на термограмме
- •Глава 10
- •Глава 10
- •Глава 10 ——
- •Глава 10
- •Глава 10
- •Глава 10
- •Глава 10 —
- •Глава 10
- •Глава 10
- •Глава 10
- •Глава 10
- •Глава 10
- •Глава 10
- •Глава 10 — где: с — сегментоядерные нейтрофилы;
- •Глава 10
- •Глава 10
- •Глава 10
- •Глава 10 — _
- •Глава 11
- •О.Н, Роговая, ом, Бабенко
- •Глава 11
- •Глава 11 -
- •Глава 11
- •Глава 11 ——
- •Глава 11
- •Глава 11
- •Глава 11
- •Глава 11 —
- •Литература
- •Глава 11
- •Глава 12
- •Современные методы
- •Трансфузиологической гемокоррекции
- •В лечении инфекций
- •Глава 12
- •Глава 12
- •Глава 12
- •Глава 12 —
- •Глава 12 —
- •Глава 12
- •Глава 12 —
- •Глава 12
- •Глава 12
- •Глава 12
- •Глава 12
- •Глава 12
- •Глава 12
- •Глава 12 —
- •Глава 12
- •Глава 12 —
- •Глава 12
- •Глава 12
- •Глава 12
- •Глава 12
- •Глава 12
- •Глава 12
- •Глава 12 —
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Профилактика
- •Глава 13
- •Глава 13 —
- •Глава 13
- •Глава 13 —
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Лечение гонореи
- •Глава 13
- •Глава 13 Гонорея и беременность
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Гонорея у новорожденного
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13 —
- •Глава 13
- •Глава 13 Рис. 13.3. Цикл размножения хламидий
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13 —
- •Глава 13 —
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13 Рис. 13.5. Механизмы передачи хламидийной инфекции от матери к плоду и новорожденному
- •Глава 13 —
- •Глава 13 —
- •Глава 13
- •13.2. Эндогенные инфекции (бактериальный вагиноз, генитальный кандидоз)
- •Глава 13 —
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13 —
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Клиника
- •Глава 13 —
- •Глава 13
- •Урогенитальный кандидоз при беременности
- •Глава 13 — —
- •Глава 13
- •Глава 13 ——
- •Глава 13
- •Глава 13 ——
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 4
- •Глава 4
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 14 бельных для восстановления репродуктивной функции целесооб разно рекомендовать экстракорпоральное оплодотворение. Эндометрит
- •Глава 14
- •Внутриматочные синехии
- •Глава 14
- •Литература
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 13
- •Глава is —
- •Глава 15
- •Глава 15
- •Глава 15
- •Глава 15
- •Глава 15
- •Глава 15
- •Глава 15
- •Глава 16
- •Глава 16
- •Глава 16
- •Глава 16
- •Глава 16
- •Глава 16
- •Глава 16
- •Глава 16
- •Глава 17
- •Глава 17
- •Глава 11
- •Глава 11
- •Глава 11
- •Глава 17 —
- •Глава 17
- •Глава 11 —
- •Клиническая картина
- •Глава 17
- •Глава 17
- •Глава 11
- •Глава 17
- •1 День со 2 дня
- •Глава 17
- •Глава 11
- •Глава 17
- •Глава 11
- •Лечение
- •Глава 11
- •Глава 11
- •Глава 17
- •Глава 11
- •Глава 17
- •Глава 11 —
- •Глава 11
- •Глава 18
- •Глава 18
- •Глава 18
- •Глава 18
- •Глава 18
- •Глава 18
- •Глава 18
- •Глава 18
- •Глава 18
- •Глава 18 Токсоплазмоз
- •Глава 18
- •Краснуха
- •Глава 18 Рис. 18.4. Алгоритм тактики врача при обследовании беременных на краснуху
- •Глава 18
Глава 18
миной, у 87% наступила длительная ремиссия, а 13% женщин проводили дополнительную противовирусную терапию.
Учитывая, что герпетическая инфекция наиболее опасна накануне родов и в родах, нами разработан следующий алгоритм (рис. 18.2), с помощью которого врач акушер-гинеколог может определить вид инфекционного процесса и тактику ведения, а также последовательность действий врача с целью снижения риска инфицирования новорожденного.
При подозрении инфицирования новорожденного необходимо также обследовать ребенка по особому алгоритму (рис. 18.3).
ВИДЫ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА
Рис. 18.2. Генитальный герпес и тактика ведения
618
Обследование новорожденного с подозрением на герпес-вирусную инфекцию
(при обработке новорожденного не обтирать, промокнуть сухой пеленкой)
При отсутствии клинических проявлений герпеса новорожденный не обследуется
Формы клинических проявлений
Рис. 18.3. Алгоритм обследования новорожденного с подозрением на герпес-вирусную инфекцию
Глава 18
Цитомегаловирусная инфекция
Инфицирование ЦМВ установлено у 88% клинически здоровых женщин детородного возраста и беременных с отягощенным акушерским анамнезом, у 54 (± 6)% детей с органическими поражениями нервной системы в возрасте до 1-го года, у 77 (± 5)% — возрасте от 1 года до 6 лет, у 81 (± 6)% — от 6 до 14 лет. Одной из существенных особенностей проблемы ЦМВ-инфекции являются непреодоленные еще сегодня дистанции между возможностями лабораторной диагностики, практическим использованием этих методов и адекватной интерпретацией полученных результатов. Однако в связи с удивительно многообразным клиническим полиморфизмом и отсутствием нозологически обособленной симптоматики при ЦМВ-инфекции именно корректной лабораторной диагностике следует отвести главенствующую роль.
Доказано, что высота уровня анти-ЦМВ- IgG не отражает активность патологического инфекционного процесса и не имеет в этом аспекте диагностического значения, характеризуя при скрининге лишь сам факт инфицирования ЦМВ.
Установлена обратная зависимость между уровнем специфических IgG и репликативной активностью ЦМВ-инфекции: репли-кативные формы, как правило, обнаруживали у пациентов с низкими (от 54 до 69% всех случаев) и средними (от 19 до 36%) уровнями антител и только в 10-12% случаев — при максимальной их высоте.
Антитела класса IgG при хронической ЦМВ-инфекции не несут протективной функции и не защищают плод от внутриутробного инфицирования во время беременности, а инфицированных детей — от развития различных ЦМВ-ассоциированных заболеваний.
Специфические антитела к ЦМВ класса IgM были обнаружены только у 4,8% взрослых и 20,1% детей с повышенными уровнями анти-IgG. При этом только в 19-24% случаев их выявление совпало с обнаружением вирусной ДНК, а в 2,2-5,2% фиксировалось у пациентов с отрицательным результатом тестирования на ДНК ЦВМ, что не позволяет рассматривать этот тест как бесспорный диагностический критерий активности процесса, показание для назначения этиотропной терапии, а при негативных результатах тестирования — как повод для прекращения дальнейшего обследования.
620
— Глава 18
Лабораторными критериями активной репликации вируса является обнаружение ДНК ЦМВ в различных биосубстратах. Репли-кативные формы ЦМВ-инфекции у пациентов с повышенными уровнями антител класса IgG диагностированы у 14% клинически здоровых женщин и беременных с отягощенным акушерским анамнезом и у 62,6% детей с органическим поражением нервной системы, что соответственно в 3,0 и 3,8 раза выше, чем результаты обследования этой же группы больных на ВПГ 1/2.
Цитологический метод исследования с обнаружением в моче и слюне характерно трансформированных эпителиальных клеток-цитомегалов позволяет в 4,2% ДНК-позитивных случаев дополнительно подтвердить репликативную фазу ЦМВ-инфекции, а в 13,4% — имеет самостоятельное диагностическое значение и при наличии клинических показаний может быть использован как критерий назначения и оценки эффективности проводимой противовирусной терапии.
• Показанием для проведения противовирусной терапии при хронической ЦМВ-инфекции, а также основным критерием ее эф фективности и продолжительности является наличие у пациента репликативной формы инфекции, подтвержденной (или исклю ченной) на основании протокольного исследования с определением ДНК ЦМВ как минимум в 3-х биосубстратах (в крови, слюне, моче) и клеток-цитомегалов в слюне и моче.
В зарубежных клиниках существует алгоритм врачебной тактики ЦМВ-инфекции, который предельно прост и практически безальтернативен: лечению, как правило, подлежат только случаи ЦМВ-инфекции у иммунокомпрометированных пациентов, прежде всего у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Стереотипный тезис «нет СПИДа — не надо лечить ЦМВ-инфекцию» как чрезмерный балласт сдерживает и ограничивает свободный полет клинической мысли. В неоправданности такого подхода нам неоднократно приходилось убеждаться на практике.
Для объективной оценки ситуации необходимо отметить и другую существующую сегодня крайнюю тенденцию — назначать и проводить этиотропное лечение ЦМВ-инфекции лицам без достаточно веских обоснований, как правило, при латентной форме инфекции, которая вообще не нуждается в лечении. В том числе здоровым серопозитивным к ЦМВ мужьям женщин с отягощенным акушерским анамнезом. Используемые с этой целью ЦМВ класса IgG и высота их титров абсолютно некорректны. Вероят-
621
'— Глава 18
ность «попадания в цель» при таком подходе, с учетом частоты обнаружения репликативных форм ЦМВ-инфекции среди серопо-зитивных по анти-ЦМВ-IgG, не превышает 1:5-1:10. Ничего иного, кроме напрасной траты времени, денег, эмоций и возможных медикаментозных осложнений, такая терапия пациенту не дает.
Противовирусная терапия ЦМВ-инфекции показана пациентам с репликативными формами заболевания, определенной клинической симптоматикой и женщинам с отягощенным анамнезом на этапе планирования беременности. Основным антицитомегалови-русным химиопрепаратом, обладающим выраженным эффектом, является цимевен (ганцикловир) производства компании «Хофф-ман-Ля Рош» (Швейцария).
Основное правило, которого должен придерживаться акушер-гинеколог, — проводить лечение только в тех ситуациях, когда ожидаемый результат превышает риск развития побочных проявлений, — применимо, на наш взгляд, и при назначении цимевена не только новорожденным, детям в возрасте до 2-х лет и беременным, но и всем пациентам.
В качестве триединого условия для принятия решения о применении антивирусной терапии могут служить результаты адекватной лабораторной диагностики, подтверждающие репликативную активность вируса, клинические показания и врачебная этика, которая не позволит лечащему врачу подвергать жизнь больного неоправданному риску, а также оставить пациента без адекватного и жизненно необходимого лечения.
Апробированная эффективная комбинация противовирусных и иммуномодулирующих препаратов позволяет прервать репликативную активность ЦМВ и перевести инфекционный процесс в иммунокомпетентном организме из неуправляемого в контролируемый с длительной клинической ремиссией.
То есть при репликативных формах ЦМВ-инфекции, независимо от иммунологического фона, на котором она развивается, может быть рекомендовано противовирусное лечение. Показанием для назначения антивирусной терапии иммунокомпетентным лицам является клинически манифестная форма ЦМВ-инфекции в реп-ликативной стадии (обнаружение фрагмента вирусной ДНК в различных биосубстратах и экскреции с мочой и слюной клеток-цитомегалов) с поражением жизненно важных органов и систем, а также при клинически бессимптомной ДНК-позитивной форме хронической ЦМВ-инфекции у женщин с отягощенным акушерским анамнезом в период подготовки к беременности.
622