Глава 4

Фото 21. Игла

в амниотической полости

при амниоцентезе

Фото 22. Кордоцентез с одновременным использованием

черно-белого режима и режима цветового допплеровского

картирования. Стрелками указаны пуповина и кончик иглы

в пупочной вене

85

Глава 4

Показанием для проведения инвазивных методов диагностики беременным женщинам из группы высокого риска являются:

• подозрительные серологические данные в ранних сроках бе­ременности (сероконверсия или повышенное содержание IgG, a также наличие IgM-антител), особенно в тех случаях, когда появ­ляются симптомы в виде гриппозной инфекции;

• повышение содержания специфических IgG и появление IgM у женщин, у которых до беременности не определялись серологи­ческие признаки перенесенной инфекции;

• наличие у плода УЗ-признаков внутриутробного заражения;

• наличие информированного согласия семьи на проведение внутриматочного вмешательства.

Как правило, при подозрении на внутриутробное заражение плода внутриматочное вмешательство осуществляется не ранее 21-22 недель беременности не столько по техническим причинам получения биологического материала, сколько по причинам повы­шения надежности полученных лабораторных результатов (см. ниже). И хотя после проведения подобных вмешательств могут встречаться такие грозные осложнения, как хорионамнионит, пре­рывание беременности, а при кордоцентезе — даже длительное кровотечение с последующей анемизацией и гибелью плода, раз­рыв артерии пуповины, остановка сердца, общее число осложне­ний в специализированных перинатальных центрах составляет около 1% от всех проведенных манипуляций. Осложнения наибо­лее часто встречаются как раз в тех случаях, когда уже имеются какие-либо, патологические состояния плода: дистресс при СЗВУРП, структурные аномалии плода, маловодие, иммунные кон­фликты, внутриутробное инфицирование.

Для предупреждения развития возможной чувствительности к резус-фактору в некоторых странах, включая страны бывшего СССР, широко рекомендуется применение Rh-иммуноглобулина после инвазивных методов исследования. Но проведенные еще в 1982 году (М. Golbus и соавт., Prenat Diagn) и в 1986 году (A. Tabor и соавт., Br. Med. J.) два больших ретроспективных исследования не выявили увеличения количества случаев изоиммунизации у женщин, не получавших профилактику Rh-иммуноглобулином. Более того, S. Smidt-Jensen и J. Philip, изучая возможные осложне­ния после амниоцентезов и биопсий ворсин хориона, высказали предположение, что назначение Rh-иммуноглобулина увеличивает частоту самопроизвольного прерывания беременности (Prenat Diagn, 1991).

86

Глава 4

В любом случае внутриматочное вмешательство не является без­различной для организма процедурой, поэтому оно должно выпол­няться по показаниям и с наличием информированного согласия семьи.

Материалы, полученные в ходе вмешательств, направляются для лабораторных исследований. Поэтому качество инвазивных методов диагностики прежде всего зависит от возможностей лабо­раторной базы и точности предварительного диагноза. По способ­ности выявления возбудителя инфекции, методы лабораторной диагностики делятся на две группы: прямые, позволяющие выя­вить в биологических жидкостях или тканях плода вирусы и дру­гие микроорганизмы; непрямые, позволяющие зарегистрировать специфический иммунный ответ плода на воздействие инфекцион­ного агента.

К прямым методам относятся:

• микроскопия (электронная или прямая — например, в тем­ном поле);

• выявление вирусных или бактериальных антигенов (в т. ч. одноэтапными иммуноферментными и иммунохроматографичес-кими методами);

• полимеразная цепная реакция (ПЦР);

• культуральный метод.

Непрямая лабораторная диагностика внутриутробных инфек­ций, как уже было сказано выше, основана на данных серологиче­ских исследований наличия специфических антител IgM и IgA в сыворотке крови плода. Часто применяемым методом выявления антител к инфекционным агентам является метод ELISA (фермент-связывающий иммуно-сорбентный метод).

Цель исследования околоплодных вод и крови плода — выявле­ние возбудителя или специфических IgM и IgA-антител, которые плод в состоянии производить самостоятельно уже с 13 по 20 неде­лю беременности. Антитела IgM и IgA, в отличие от антител IgG, не передаются трансплацентарно вследствие больших размеров моле­кулы, поэтому их наличие в крови плода говорит о собственном им­мунном ответе плода на попадание возбудителя в свой организм. Для лабораторного определения необходимо накопление достаточной концентрации антител, что обычно происходит не ранее 20-й неде­ли беременности. Поэтому внутриутробные вмешательства необхо­димо проводить не ранее 22-23-й недели беременности, чтобы снизить вероятность ложноотрицательных результатов. Конечно, серологические исследования могут давать как ложноположитель-ные, так и ложноотрицательные результаты, что связано с техни-

87