Раздел 2. Порядок выдачи л/н (справки) при заболеваниях и травмах

2.1. При заболеваниях и травмах л/н выдаётся лечащим врачом (в том числе и частнопрактикующим врачом, имеющим лицензию на экспертизу ВН) единолично и единовременно на срок до 10 и продлевается на срок до 30 календарных дней с учётом утвержденных Минздравом России ориентировочных сроков ВН при различных заболеваниях и травмах. В особых случаях (в отдаленных районах сельской местности, Крайнего Севера и т.д.) по решению органов управления здравоохранением выдача л/н может быть разрешена врачу до полного восстановления трудоспособности или направления на МСЭ.

Комментарий: Для проведения динамического наблюдения за больным л/н может быть выдан и на более короткий срок (например, на 1-3 дня). Продление л/н производится со дня явки пациента на прием. Единовременное и единоличное продление л/н с 11-го по 30-ый календарный день производится на период не более 10 дней, при этом даты освобождения больного от работы должны совпадать с датами его осмотра. При сроках ВН до 30 дней в л/н достаточно подписи одного лечащего врача при каждом продолжении. Продление л/н осуществляется с учетом рекомендаций МЗ и Фонда от 21.08.2000 г. № 2510/9362-34 – 02-08/10-1977П Как правило, после 10 дней освобождения пациента от работы, а также в случаях, превышающих ориентировочные сроки ВН, дальнейшее продление л/н осуществляется после консультации с заведующим отделением.

2.2. Средний медработник, имеющий право выдавать л/н, единолично и единовременно выдаёт его на срок до 5 дней и продлевает до 10 дней, в исключительных случаях, после консультации с врачом ближайшего ЛПУ, - сроком до 30 дней.

2.3. При сроках ВН более 30 дней решение вопроса дальнейшего лечения и продления л/н осуществляется КЭК ЛПУ. Продление л/н частнопрактикующими врачами в этих случаях осуществляется в порядке, определяемом Минздравом России и Фондом социального страхования.

По решению КЭК, при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе л/н может быть продлен до полного восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулёз) - до 12 месяцев, с периодичностью продления КЭК не реже чем через 30 дней.

В случае временного перевода гражданина на легкую работу в связи с профессиональным заболеванием или туберкулезом ему по решению КЭК выдается л/н на срок не более 2 месяцев с отметкой «доплатной л/н»

Комментарий: Продление л/н с 30-го дня производится лечащим врачом только по решению КЭК на период, ею установленный, но не более чем на месяц (! ранее этих сроков, во избежании экспертных ошибок, необходимо представить на КЭК больных с неблагоприятным или сомнительным прогнозом).

В день освидетельствования больного КЭК в его медицинской карте производится подробная запись, отражающая жалобы, статус, диагноз, динамику течения заболевания, курс проводимой терапии, рекомендации по продлению л/н, указывается количество дней освобождения от работы на день освидетельствования КЭК, в л/н ставятся подписи трех членов КЭК. Одновременно комиссия обращает внимание на качество ведения документации, правильность оформления л/н, выявляет клинико-экспертные ошибки и устраняет их, вносит в медицинскую карту больного соответствующую запись, которая в краткой форме обосновывает диагностические, лечебные и экспертные рекомендации, указывает дату следующего осмотра пациента.

В период между заседаниями КЭК продление л/н осуществляется лечащим врачом со дня явки больного к врачу (но не более чем на 10 дней), под контролем заведующего отделением, который на разных сроках лечения проводит экспертную оценку качества медицинской помощи и следит за своевременным направлением пациента на КЭК и МСЭ. В этих случаях в л/н достаточно одной подписи лечащего врача, а в случае осмотра совместно с заведующим отделением – двух.

Продолжительность ВН до 10-12 месяцев возможна только у перспективных в плане восстановления профессиональной трудоспособности лиц. При сомнительном прогнозе больного целесообразно направить на МСЭ ранее указанных сроков (не позже 4-х месяцев от начала ВН).

Временное трудоустройство с выдачей доплатного л/н лицам, страдающим туберкулезом и профзаболеванием производится только по рекомендации КЭК ЛПУ. Такое трудоустройство производится в тех случаях, когда больные не могут продолжать работу по своей профессии, но без ущерба для здоровья и лечения, могут выполнять какую-либо другую нижеоплачиваемую работу, а в перспективе вернутся к своей профессиональной деятельности. По доплатному л/н они за счет средств обязательного социального страхования получают пособие в размере разницы в заработной плате по той работе, на которой были заняты ранее, и той, на которую были переведены.

Нецелесообразно переводить на нижеоплачиваемую работу с выдачей доплатного л/н больных с пылевым бронхитом с ДН, пневмокониозами и хронической интоксикацией марганцем, выраженным кохлеарным невритом, профессиональной БА, которые имеют прогрессирующее течение и др. Такие больные нуждаются в постоянном рациональном трудоустройстве, связанном с потерей основной профессии.

При оформлении указанного л/н на лицевой стороне производится отметка «доплатной л/н». В графе «Временно переведен на другую работу» указываются сроки перевода на другую работу, ставятся подписи председателя и членов КЭК, печать ЛПУ. Сроки одномоментной выдачи и продления доплатного л/н устанавливаются индивидуально, поскольку такие больные нуждаются в динамическом наблюдении и фактическом трудовом устройстве, но единовременно не должны превышать 30 дней, т.е. таких л/н может быть два за весь период, последующий как продолжение предыдущего. Графа «Освобождение от работы» в этих л/н не заполняется или гасится знаком Z. По окончании максимального срока рационального трудоустройства, (не более 2 мес.), данный л/н закрывается датой выхода пациента на работу по своей прежней профессии.

В тех случаях, когда на любом этапе «пребывания» на доплатном л/н, у больного наступит полная ВН, в связи с обострением того заболевания, которое явилось причиной трудоустройства, либо присоединением иного заболевания (травмы) и т.д., ему выдается новый бланк л/н (как первичный), освобождающий его от работы. При этом в графе «приступить к работе» доплатного л/н проставляется, с какого числа больной полностью нетрудоспособен и номер выданного нового бланка.

Одновременно с доплатным л/н КЭК выдает заключение о трудоустройстве, в котором указываются примерные виды труда или рабочие операции, специальности, адекватные функциональным возможностям пациента и отражается факт выдачи ему доплатного л/н.

В тех случаях, когда временное трудоустройство в сочетании с активной терапией не дает должного реабилитационного эффекта и больные не могут возвратиться к работе по своей профессии или выполнять ее в полном объеме, их следует направить на МСЭ.

2.4. При заболеваниях (травмах) л/н выдаётся в день установления ВН, включая праздничные и выходные дни. Не допускается его выдача за прошедшие дни, когда больной не был освидетельствован врачом. В исключительных случаях л/н может быть выдан за прошедший период по решению КЭК.

Комментарий: Выдача л/н за прошедшие дни, когда больной не был освидетельствован врачом, допускается (по решению КЭК за тремя подписями) только в исключительных случаях. Наиболее часто необходимость выдачи л/н за прошедший период возникает в случаях: замены документов, подтверждающих ВН российских граждан в период их временного пребывания за границей; замены справки, выданной врачом скорой медицинской помощи или приемного отделения больницы пациенту, обратившемуся в вечернее и ночное время; замены справки о ВН, выданной средним медработником здравпункта; позднего обращения лиц, страдающих психическими заболеваниями в силу их болезненного состояния; продлении б/л лицам, не признанным МСЭК инвалидами.

Пример: Больной явился на прием в поликлинику 7.10.04 со справкой на руках о обращении за медицинской помощью в приемный покой больницы 1.10.04. В этом случае, при отсутствии у больного признаков ВН, КЭК выдает л/н за период с 1.10.04 по 3.10 04 (за тремя подписями); в графе « Режим» указывает «не явился со 2.10.04 по 6.10.04»; в графе «Приступить к работе» - «явился трудоспособным».

Если у больного в момент явки в поликлинику 7.10.04 отмечаются признаки ВН, то в этом случае КЭК также выдает больному л/н за период с 1.10.04 по 3.10 04 (за тремя подписями) и, продолжает его с 7.10.04 (тоже за тремя подписями, т.к. больной, как правило, будет жаловаться на отказ в выдаче ему л/н за 4.10-6.10.04); в графе « Режим» указывается «не явился со 2.10 по 6.10.04».

2.5. Гражданам, обратившимся за медицинской помощью в конце рабочего дня, л/н, при их согласии, выдаётся со следующего календарного дня.

Комментарий: согласие больного подтверждается его подписью в амбулаторной карте.

2.6. Гражданам, направленным здравпунктом в ЛПУ и признанным нетрудоспособными, л/н выдаётся с момента обращения в здравпункт.

Комментарий: При заболеваниях и травмах, приведших к ВН застрахованного во время вечерних и ночных смен, когда не работает поликлиника, ему при обращении в здравпункт, наряду с оказанием медицинской помощи, выдается справка произвольной формы с указанием причины и времени обращения, наличия признаков нетрудоспособности, проведенных мероприятий. Справка заверяется подписью медицинского работника и печатью здравпункта. КЭК ЛПУ на основании этой справки выдает л/н с момента обращения в здравпункт и при продолжающейся ВН продлевает его на общих основаниях. Если же КЭК признаков утраты трудоспособности не выявит, то л/н закрывается временем окончания рабочей смены.

2.7. Гражданам, нуждающимся в лечении в специализированных ЛПУ, лечащие врачи выдают л/н с последующим направлением в это ЛПУ для продолжения лечения.

Комментарий: При некоторых инфекционных и социальнозначимых (туберкулез, наркомания, психические, онкологические, кожно-венерологические и др.) заболеваниях вопросы лечения и определения сроков ВН должны решаться лечащими врачами специализированных ЛПУ. При отсутствии последних, врачами общей лечебной сети может быть выдан л/н, но на максимально короткий срок с последующим направлением пациентов к врачам соответствующих специальностей или вызовом специалиста.

2.8. Нетрудоспособным гражданам, направленным на консультацию (обследование, лечение) в ЛПУ за пределы административного района, л/н выдаётся на число дней, необходимых для проезда, и продлевается в порядке, предусмотренном п. 1.9. Инструкции.

Комментарий: Порядок отбора больных на консультацию и лечение в федеральные клиники определен приказом Минздрава России и РАМН от 19.03.04 № 125/13 «Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения, подведомственных Минздраву России и РАМН, в 2004 году.

Л/н на дни проезда в эти клиники выдается КЭК или лечащим врачом совместно с руководителем ЛПУ и скрепляется его печатью. В графе «Режим» производится запись о направлении пациента в соответствующее ЛПУ с указанием города.

При направлении работников с периодических медицинских осмотров, проводимых по приказу Минздравмедпрома РФ от 14.03.1996 г. № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» в центры профпатологии, для уточнения связи заболевания с профессиональными вредностями, л/н не выдается; время проезда в эти ЛПУ и период пребывания работников в них, удостоверяются медицинским заключением.

Участникам ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, при направлении на консультацию или стационарное обследование в специализированные диспансеры (Московский НИИ рентгенорадиологии МЗ РФ), л/н выдается на период обследования и время проезда туда и обратно, независимо от состояния трудоспособности. При этом в графе «Вид нетрудоспособности» указывается «участник ЧАЭС».

Если ЛПУ, куда был направлен больной на консультацию и т.п., почему-то не продлило л/н (нет подписи или печати), то, при наличии у больного выписки из данного ЛПУ, л/н продляет КЭК.

2.9. При выписке из стационара, в том числе из стационара центра профпатологии, л/н выдаётся за весь период стацлечения, для иногородних - с учётом дней для проезда к месту жительства, а при сохраняющейся ВН может быть продлён ещё до 10 дней.

Комментарий: При необходимости представления л/н к оплате частями, в графе «Находился в стационаре» каждый раз указывается дата поступления в стационар по день выписки л/н, а в разделе «Освобождение от работы» отражаются последующие сроки ВН.

! При длительности ВН (включая, предшествующую амбулаторную ВН) до 30 дней, стационарный л/н по существующему законодательству может быть пописан только лечащим врачом/

! При длительности ВН более 30 дней (с учетом амбулаторного л/н), больной должен быть представлен КЭК стационара, которая должна записать в истории болезни «больной представлен на КЭК в срок,…». При выписке данного больного из стационара, л/н заверяется тремя подписями (или двумя по согласованию с ФСС).

Если работник, признанный временно нетрудоспособным по поводу профзаболевания или производственной травмы, приступил к работе и позднее обращается к врачу в связи с обострением того же профзаболевания или последствиями той же производственной травмы, то причина ВН должна квалифицироваться как профзаболевание или трудовое увечье. В графе «Вид нетрудоспособности» л/н производится запись «последствия перенесенной травмы на производстве в таком-то году», или «профзаболевание».

Идентичное оформление л/н осуществляется лицам, которым в связи с профзаболеванием или несчастным случаем на производстве определена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (с установлением группы инвалидности или без нее) для возмещения причиненного им ущерба.

Пособие по ВН, связанной с последствиями несчастного случая на производстве или профзаболевания, назначается в размере полного заработка в течение всего периода нетрудоспособности.

2.10. В случаях, когда заболевание или травма, ставшие причиной ВН, явились следствием алкогольного, наркотического, ненаркотического опьянения, л/н выдаётся с соответствующей отметкой о факте опьянения в истории болезни (амбулат. карте) и в л/н.

Комментарий: При обращении гражданина в ЛПУ в состоянии алкогольного, наркотического или ненаркотического опьянения с признаками ВН, обусловленной заболеванием или травмой, л/н выдается на общих основаниях. При этом в графе «Вид нетрудоспособности» указывается заболевание и алкогольное, наркотическое или ненаркотическое опьянение (при невозможности дифференцировать характер опьянения, указывается «состояние опьянения».

Если опьянение констатировано у пациента, явившегося на очередной прием (с уже имеющимся л/н), то в этом случае, в графе «Нарушение режима» л/н производится запись «явился на прием (такого-то числа) в состоянии алкогольного или иного вида опьянения». При визите врача на дом протокол медицинского освидетельствования не заполняется, а признаки опьянения описываются в амбулаторной карте. В случае несогласия пациента с записью «алкогольное опьянение» ему рекомендуют пройти медосвидетельствование.

Застрахованным гражданам, заболевшим или получившим травму вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением и не являющимися хроническими алкоголиками, состоящими на учете в органах здравоохранения, пособие по ВН не выдается. Лицам, страдающим хроническим алкоголизмом при амбулаторном и стационарном лечении л/н выдается и выплачивается пособие по ВН.

2.11. При ВН женщины, находящейся в отпуске по уходу за ребёнком до достижения им возраста 3 лет, или лица, осуществляющего уход за ребенком, работающих на условиях неполного рабочего дня, или на дому, л/н выдаётся на общих основаниях.

Комментарий: Это касается также иных лиц (отца, бабушки, другого родственника, опекуна, усыновителя, фактически осуществляющих уход за ребенком до 3 лет).

2.12. Гражданам, направленным по решению суда на судебно-медицинскую или судебно-психиатрическую экспертизу и, признанным нетрудоспособными, л/н выдается со дня поступления на экспертизу.

Комментарий: Л/н не выдается лицам, находящимся под арестом.

2.13. При амбулаторном лечении больных на период проведения инвазивных методов обследования и лечения (эндоскопия с биопсией, гемодиализ, химиотерапия по интермиттирующему методу, гемодиализ и т.д.) л/н по решению КЭК может выдаваться прерывисто, на дни явки в лечебное учреждение. В этих случаях в л/н указываются дни проведения процедур и освобождение от работы проводится только на эти дни.

Комментарий: Решение КЭК об этом должно быть записано в амбулаторной карте. При оформлении л/н в графе «Освобождение от работы» указываются только дни проведения процедур, при этом в первой строке графы ставятся подписи трех членов КЭК.

В отдельных случаях, когда исследование или процедура по своей сложности, тяжести и длительности могут быть проведены только в рабочее время больных (сложные урологические инструментальные исследования, бронхоскопия, колоноскопия с бюипсией слизистой и др.), либо в момент исследования возникли осложнения, обусловливающие ВН (аллергические реакции на контраст, кровотечения и т.д.), обследуемому выдается л/н на общих основаниях. Продолжительность его кратковременна, обычно 1-3 дня, реже больше. В графе «Вид нетрудоспособности» данного л/н указывается «заболевание + лабораторное или функциональное исследование».

2.14. При наступлении ВН в период отпуска без сохранения содержания, отпуска по беременности и родам, частично оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком, л/н выдается, в случае продолжающейся нетрудоспособности, только со дня их окончания.

2.15. При ВН, возникшей в период ежегодного очередного отпуска, в том числе при сан.кур. лечении, л/н выдается в порядке, предусмотренном настоящей Инструкцией.

2.16. Гражданам, самостоятельно обратившимся за консультативной помощью, проходящим обследование в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях по направлению военкоматов, следственных органов, прокуратуры и суда, выдается справка произвольной формы.

Комментарий: Если в период обследования будет выявлено заболевание, определяющее ВН, то л/н выдается в обычном порядке.

2.17. В случае заболевания студентов и учащихся средних и высших учебных заведений, для освобождения их от учебы, выдается справка установленной формы.

В тех случаях, когда в период производственной практики учащиеся работают в качестве рабочих и служащих, то при наличии ВН до окончания практики им выдается л/н, а далее, в случае продолжения ВН, - только справка ф. № 095-у. В графе «Приступить к работе» л/н при этом производится запись: «с такого-то числа выдана справка 095-у №…(согласно регистрации в журнале формы № 035/у-02)».

! Если ВН практиканта была обусловлена профзаболеванием или травмой, связанной с производством, то л/н продлевается до полного восстановления трудоспособности или направления на МСЭ, независимо от срока окончания практики.