4.7. Технология проведения медико-социальной экспертизы мсэк

I этап - выявление у обследуемого стойких ОЖ

Основной задачей I этапа экспертной оценки является вынесение аргументированного заключения о наличии (или отсутствии) у освидетельствуемого лица признаков стойких ОЖ, обусловленных имеющейся у него патологией.

Технология выявления стойких ОЖ опирается на данные клинико-функциональной, социальной и психологической диагностики:

1. Клинико-функциональная диагностика осуществляется на основе обследования освидетельствуемого лица, анализа представленных медицинских документов и включает:

• Клинико-функциональный диагноз

• Длительность заболевания и общий вид проводимого лечения

• Вид и степень функциональных нарушений

• Клинический прогноз (благоприятный, неблагоприятный, неопределенный).

2. Социальная диагностика

• Социально-бытовой статус:

- семейное положение, жилищно-бытовые условия, материальное положение

- условия социально-бытовой и социально-средовой адаптации (ограничены или нет; если ограничены, то чем? – ограничением общения, мобильности и т.д.)

- способность к независимому существованию (ограничена или нет; если ограничена, то чем? – ограничением самообслуживания, экономической зависимостью и т.д.)

- способность к интеграции в общество (ограничена или нет; если ограничена, то чем? – снижением мобильности, экономической зависимостью, способностью контролировать свое поведение и т.д.)

- заключение по социально-бытовому статусу (например: социально-бытовой статус нарушен вследствие ограничения способности к самообслуживанию 2 ст., самостоятельному передвижению 2 ст. и т.д.)

• Профессионально-трудовой статус:

- уровень общего и профессионального образования

- основная профессия (специальность) и квалификация

- профессиональный маршрут, общий трудовой стаж, стаж работы по специальности

- профессиональный стереотип (сохранен, нарушен)

- психофизиологические требования, предъявляемые основной профессией и их соответствие состоянию здоровья инвалида

- профессия на момент освидетельствования, условия и организация труда

- установка на труд, уровень и сохранность профессиональных знаний и навыков

- уровень профессиональных притязаний (способность и желание овладения новой профессией и т.д.)

- заключение по профессионально-трудовому статусу (например: профессионально-трудовой статус нарушен - ограничение способности к трудовой деятельности 2 ст.).

3. Психологический диагноз (психологический портрет личности) устанавливается психологом на основании результатов психодиагностического исследования и должен содержать следующие характеристики:

• оценка состояния высших психических функций (память, внимание, мышление, восприятие) и динамики психической деятельности

• оценка нарушений эмоционально-волевой сферы (чувств, эмоций, настроения): ригидность, возбудимость, уровень тревожности, степени их выраженности

• оценка особенностей личности (ценностная ориентация, мотивационная сфера, самооценка, уровень при­тязаний и т.д.).

По выраженности нарушений, каждая из указанных составляющих психологического диагноза подразделяется на 4 степени выраженности нарушений:

I ст. – легкие расстройства высших психических функций, эмоционально-волевой сферы и личностных изменений, незначительно затрудняющие выполнение соответствующих категорий жизнедеятельности

II ст. – умеренные стойкие расстройства (тугоподвижность или патологическая лабильность психических процессов; эмоциональная ригидность; мотивационно-личностные нарушения; психический инфантилизм и т.д.), ограничивающие объем и степень сложности различных категорий жизнедеятельности.

III ст. – выраженные стойкие расстройства (структурные нарушения и снижение уровня мнестико-интеллектуальных процессов, выраженное снижение обучаемости, выраженная истощаемость, выраженные эмоционально-волевые и личностные изменения), вызывающие социальную дезадаптацию.

IV ст. – значительно выраженные стойкие расстройства высших психических функций, эмоционально-волевой сферы или личностный дефект (некритичность, неадекватная оценка, деформация мотивационной сферы), делающие невозможным включение больного в деятельность и осуществление большинства категорий жизнедеятельности.

! Психологический портрет нельзя путать с патопсихологическим диагнозом, который, как любой диагноз, ставится клиницистом.

Выводы о наличии и степени выраженности ОЖ основываются на тех же принципах и методических подходах, что приведены в этапе 3 раздела 4.6. «Алгоритм действий лечащего врача по выявлению признаков ограничения жизнедеятельности (инвалидности)».

Первый этап экспертной оценки завершается формулированием заключения о наличии и степени выраженности отдельных категорий жизнедеятельности в «Акте освидетельствования МСЭ».

II этап – определение реабилитационного потенциала освидетельствуемого

и реабилитационного прогноза

После установления признаков стойкого ОЖ, обуславливающих социальную недостаточность гражданина, определяется его реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз.

Оценка реабилитационного потенциала (удовлетворительный, неудовлетворительный) исходит из оценки реабилитационного потенциала организма (возможности организма на преодоление болезни и расширение сфер жизнедеятельности) и реабилитационного потенциала личности (способность индивида личностно опосредовать конкретные мероприятия по преодоление болезни и расширению сфер жизнедеятельности).

Реабилитационный прогноз (благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный, неблагоприятный) определяется тремя основными факторами:

-клинико-функциональным диагнозом (предопределяет тип и степень ОЖ и реабилитационный потенциал организма)

-социальным «диагнозом» (социально-бытовые, социально-средовые и профессионально-трудовые возможности больного; реабилитационные возможности общества)

-психологическим «диагнозом» (реабилитационным потенциалом личности).

Данные о реабилитационном потенциале и реабилитационном прогнозе гражданина отражаются в соответствующих графах «Акта освидетельствования МСЭ»:

III этап – вынесение и обоснование экспертного заключения по группе и причине

инвалидности, степени ограничений способности к трудовой деятельности

и сроку переосвидетельствования

Данный этап включает определение группы и причины инвалидности (общее заболевание, профзаболевание и т.д.), степень ограничения способности к трудовой деятельности, срок переосвидетельствования и обоснование вынесенного экспертного заключения, например: «стойкие значительно выраженные стато-динамические нарушения (тетрапарез), приводящие к ограничению жизнедеятельности больного с утратой способности к са­мообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности (3 степень) и социальной недостаточности, полной и постоянной зависимости от других лиц, требующие социальной защиты и помощи, являются основанием для определения 1 группы инвалидности, 3 степени ограничений способности к трудовой деятельности».

IV этап - определение потребности инвалида в мерах социальной помощи и защиты,

включая рекомендации по медико-социальной реабилитации

Основными причинами, обуславливающими нуждаемость инвалидов в социальной защите, служит их неспособность, вследствие ОЖ, к самостоятельному проживанию, к поддержанию социальных связей и к обеспечению экономической независимости.

Определение потребности инвалида в мерах социальной помощи и защиты включает определение конкретных способов и методов, при помощи которых, имеющиеся нарушения функций и ОЖ могут быть устранены, компенсированы или замещены, в том числе мерами реабилитационного характера.

Реабилитация инвалидов – это система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности, направленные на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма, в целях социальной адаптации инвалидов, достижения ими материальной независимости и их интеграции в общество (Закон «О социальной защите инвалидов в РФ» в ред. ФЗ № 132 от 23.10.03).

Она включает в себя:

• медицинскую реабилитацию (восстановительная терапия, реконструктивная хирургия, протезирование и т.д.)

• профессиональную реабилитацию (профориентация, профессиональное образование, профессионально-производственная адаптацию и трудовое устройство)

• социальную реабилитацию (социально-средовая и социально-бытовая адаптация)

• психологическую реабилитацию.

Важными мерами социальной защиты инвалидов является также денежное обеспечение (пенсии, пособия), предоставление льгот и социальных услуг, натуральные формы социальной защиты в виде обеспечения лекарствами, протезно-ортопедическими изделиями, средствами передвижения, вспомогательными техническими средствами бытового, культурного, информационного, образовательного, спортивного, производственного назначения и т.д.

V этап - формулирование заключения МСЭ в «Акте освидетельствования МСЭ»

1. Развернутый клинико-функциональный диагноз.

2. Оценка социально-бытового статуса.

3. Оценка профессионально-трудового статуса.

4. Психологический диагноз.

5. Категория и степень ограничения жизнедеятельности.

6. Оценка реабилитационного потенциала

7. Реабилитационный прогноз.

8. Медико-социальное экспертное заключение: группа инвалидности, степень ограничения способности к трудовой деятельности, причина инвалидности, сроки переосвидетельствования; обоснование медико-социального экспертного заключения

9. Потребность освидетельствуемого лица в мерах социальной помощи и защиты, включая рекомендации по медико-социальной реабилитации.

VI этап – разработка индивидуальной программы реабилитации

Индивидуальная программа реабилитации (ИПР) – разработанный на основе решения службы МСЭ комплекс медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, комнесацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности.

ИПР разрабатывается МСЭК (при согласии на то самого гражданина и по его письменному заявлению), в течение месяца после освидетельствования, исходя из реабилитационного прогноза. ИПР имеет для инвалида рекомендательный характер, он вправе отказаться от того или иного вида, формы и объема реабилитационных мероприятий, а также от реализации ИПР в целом. Инвалид вправе сам решать вопрос об обеспечении конкретным техническим средством или видом реабилитации, вклячая автомобили, кресла-коляски, протезно-ортопедические изделия и т.д.

ИПР является обязательной для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от оранизационно-правовых форм и форм собственности.

Отказ инвалида (или лица его представляющего) от ИПР, освобождает соответствующие органы государственной власти, органы местного самоуправления, а также организации от ответственности за ее исполнение и не дает инвалиду права на получение компенсации в размере стоимости реабилитационных мероприятий, предоставляемых бесплатно.

ИПР инвалида содержит как мероприятия, предоставляемые инвалиду бесплатно в соответствии с федеральной базовой программой реабилитации инвалидов, утверждаемой Правительством РФ, так и мероприятия, в оплате которых принимают участие сам инвалид, либо другие лица или организации. Объем реабилитационных мероприятий, предусматриваемых ИПР инвалида, не может быть меньше установленного федеральной базовой программой реабилитации инвалидов.

Отечественные методики реабилитации длительное время придерживались нозологического принципа, когда установленный диагноз практически полностью формировал не только клинический, но и социальный прогноз. Компенсация нарушенных функций при таком принципе реабилитации носила преимущественно медико-биологическое содержание, направленное на восстановление трудовых функций. Практически неучтенными оставались индивидуальные особенности личности, уровень притязаний, шкала ценностей, представления о личностном и социальном комфорте и возможностях его достижения в ситуациях «болезнь» и «инвалидность».

Реабилитация в современном понимании – расширение сфер жизнедеятельности больного (индивида) при помощи комплекса медико-биологических, социальных и психологических мероприятий, реализуемых через ИПР с учетом реабилитационного прогноза. При этом социально-психологическая цель реабилитации (расширение сфер жизнедеятельности больного) является приоритетной в ИПР, а медико-биологическая цель реабилитации (мероприятия по преодолению нарушений здоровья) является только предпосылкой для реализации приоритетов ИПР.

«Столбовая дорога» реабилитации проходит через личность больного, его реабилитационный потенциал т.е. биологические и социально-психологические возможности индивида компенсировать ОЖ, сформировавшиеся вследствие болезни или дефекта.

Таким образом, ИПР составляется и реализуется на основании:

-реабилитационного потенциала организма (внутренние возможности организма на преодоление болезни и расширение сфер жизнедеятельности вместе с доступными для индивида медицинскими мероприятиями)

-реабилитационного потенциала личности (способность индивида личностно опосредовать конкретные мероприятия по достижению реабилитационных целей)

-реабилитационного потенциала общества (нравственно-этические, научно-технические, социально-правовые возможности общества в обеспечении реализации ИПР)

-реабилитационного (медико-биологического, социального и психологического) прогноза, определяющего вероятность реализации ИПР.

Пример оформления акта освидетельствования МСЭ

Больной К, 52 лет, слесарь - ремонтник вентиляционного оборудования, образование неполное среднее. Освидетельствование первичное.

1. Клинико-функциональный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК, нарушение сердечного ритма по типу частой политопной (наджелудочковой и желудочковой) экстрасистолии. ХСН- IIA ( III ФК по NYHA).

Длительность заболевания - 1 год, лечение амбулаторное, дважды - в кардиологическом стационаре. Течение заболевания - быстро прогрессирующее.

Клинический прогноз - неопределенный (сомнительный).

Вид нарушений функций организма - нарушение функции кровообращения.

2. Социально-бытовой статус:

 семейное положение - в состав семьи входят жена и сын трудоспособного возраста;

 жилищно-бытовые условия - отдельная квартира (общая площадь 44 кв. м.) со всеми удобствами в доме городского типа;

 материальное положение - денежный доход на одного члена семьи на 20 % ниже уровня условно­го прожиточного минимума;

 условия социально-бытовой и социально - средовой адаптации – ограничены;

 возможность выполнения бытовой деятельности – ограничены;

 способность к независимому существованию - ограничена, главным образом, экономической зави­симостью;

 способность к самостоятельному проживанию - ограничена экономической зависимостью и сниже­нием мобильности;

 способность к интеграции в общество - ограничена экономической зависимостью и снижением мо­бильности.

Заключение: социально-бытовой статус нарушен, вследствие ограничения способности к самообслуживанию и способности к передвижению.

3. Профессионально-трудовой статус:

 образование - неполное среднее;

 профессиональная подготовка в течение 6 месяцев в УПК;

 основная профессия - слесарь-ремонтник вентиляционного оборудования;

 квалификация – 4-й разряд;

 профессиональный маршрут - место работы, должность и профессия не менялись;

 стаж работы по специальности 30 лет;

 профессиональный стереотип - сохранен;

 психофизиологические требования, предъявленные основной профессией (необходимость удовлет­ворительной выносливости) - не соответствует состоянию здоровья;

 профессия на момент освидетельствования: слесарь-ремонтник вентиляционного оборудования;

 условия и организация труда - работа в помещении и на открытом воздухе, на высоте, подъем тяжестей до 30 кг с частыми эпизодами вынужденного положения тела, в непосредственной близости от электрооборудования и движущихся механизмов; работа в бригаде, в две смены по графику 41 часовой ра­бочей недели;

 установка на труд - работать по прежней профессии в обычных производственных условиях не может по состоянию здоровья;

 уровень и сохранность профессиональных знаний и навыков - в полном объеме;

 уровень профессиональных притязаний на момент освидетельствования - желание приобрести другую профессию отрицает ввиду неудовлетворительного состояния здоровья.

Заключение: профессионально-трудовой статус нарушен - ограничение способности к трудовой деятельности 2 -й сте­пени.

4. Психологический диагноз - первая степень нарушений психических функций.

5. Ограничения жизнедеятельности:

 способности к самообслуживанию - 1 ст.

 способности к передвижению - 2 ст.

 способности к трудовой деятельности - 2 ст.

 способности к обучению - 1 ст.

6. Оценка реабилитационного потенциала:

Состояние физического развития: антропометрические показатели в пределах нормальных величин.

Физическая работоспособность в пределах третьего ФК, число ME 3,89, максима­льно достижимый уровень энергозатрат при физической нагрузке 6,2 ккал/мин, выносливость к дина­мическим физическим нагрузкам в пределах низкого уровня мощности.

Характеристика реабилитационного потенциала - удовлетворительный.

7.Реабилитационный прогноз: сомнительный, ввиду неопределенности характера последующего течения за­болевания и результатов реабилитационных мероприятий.

8. Медико-социальное экспертное заключение:

Инвалид 2 группы, 2 степень ограничения способности к трудовой деятельности

Причина - общее заболевание.

Срок переосвидетельствования - 1 год.

Обоснование медико-социального экспертного заключения: «стойкие выраженные нарушения функции кровообращения, приводящие к ограничению жизнедеятельности больного со снижением способности к са­мообслуживанию (1 степень), передвижению и трудовой деятельности (2 степень), обучению (1 степени) и социальной недостаточности, требующие социальной защиты и помощи, являются основанием для определения второй группы инвалидности, 2 степень ограничения способности к трудовой деятельности».

Рекомендуемые виды медико-социальной защиты (помощи):

 восстановительное лечение;

 предоставление технических средств для передвижения (опорная трость);

 мероприятия по профессиональной реабилитации.