III. Болезни органов пищеварения (код к по мкб-10)

Хронический гастрит (ХГ)

ХГ – хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, проявляющееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстройством моторной, секреторной и нередко инкреторной функции желудка.

Большинство ХГ возникает в результате инфицирования слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (HP) реже обусловлены аутоиммунным процессом. Специфических клинических проявлений хронического гастрита нет. Современная классификация гастритов («Сиднейская система» 1990 г.) основана на гистологические и эндоскопических критериях и включает следующие пункты:

1. Тип гастрита: острый, хронический, особые формы (гранулематозный, эозинофильный, лимфоцитарный, гипертрофический, реактивный);

2. Топография (гастрит антрума, тела, пангастрит);

3. Этиология (микробная – обычно HP; немикробная – аутоиммунная, алкогольная, пострезекционная, нестероидные ПВС, химические агенты; неизвестной этиологии);

4. Степень тяжести (легкая, умеренная, тяжелая), в зависимости от выраженности воспаления, активности, атрофии, кишечной метаплазии и степени обсемененности HP, оцениваемых полуколичественно по трем степеням.*

* Выраженность воспаления характеризуется степенью лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой, а степень активности воспаления – нейтрофильной ее инфильтрации.

Если гистологически определяется только нейтрофильная инфильтрация собственной пластинки слизистой, то это свидетельствует о наличии у больного острого гастрита (нет хронического воспаления).

При выявлении изолированной лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации диагностируется хронический неактивный гастрит (аутоиммунный гастрит тела, или эффективно пролеченный HP-ассоциированный антрум-или пангастрит).

Обнаружение нейтрофильной и лимфоцитарно-плазмоцитарной слизистой свидетельствует о хроническом активном HP-ассоциированном антрум-или пангастрите.

При наличии в слизистой желудка HP всегда отмечается активное воспаление, которое исчезает после ликвидации инфекции. Если инфекция остается, то ассоциированное с ней хроническое активное воспаление приводит к постепенной атрофии и кишечной метаплазии слизистой и увеличению риска развития язвенной болезни и рака желудка.

При хроническом аутоиммунном (неактивном) гастрите, в отличие от хронического активного HP-ассоциированного антрум-или пангастрита, не выявлено ассоциации с язвенной болезнью и раком желудка, но зато нередко развивается В₁₂-дефицитная анемия.

Медицинскими критериями оценки трудовых возможностей больных являются: особенность течения ХГ (частота, тяжесть и длительность обострений), выраженность болевого синдрома, нарушений секреторной и моторной функции желудка, дефицит массы тела и т.д.

При легкой форме ХГ трудоспособность больных сохранена. Лечение в период обострения проводится в амбулаторных условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и питания).

В период обострения среднетяжелых и тяжелых форм ХГ, когда отмечается стойкий болевой и диспепсический синдром, нарушение моторной и секреторной функции желудка, вовлечение в процесс других органов пищеварения, анемия и т.д., больные временно нетрудоспособны. Продолжительность стационарного лечения обычно не превышает 10 дней, в основном же лечение (поддерживающая терапия) должно проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях без освобождения больного от труда. При необходимости по заключению КЭК больным могут быть предоставлены незначительно облегченные условия труда: освобождение от подъема тяжести, командировок и разъездов, контакта с веществами, оказывающими раздражающее действие на слизистую желудка: (пары концентрированных кислот, щелочей и т.п.).

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ДПК)

ЯБ – хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс наряду с желудком и 12-перстной кишкой других органов пищеварения, развитию осложнений, угрожающих жизни больного. В большинстве случаев ЯБЖ и ДПК можно рассматривать как последствие хронического HP-ассоциированного активного гастрита (дуоденита), при которых отмечается снижение резистентности слизистой оболочки за счет атрофии, метаплазии и повреждения агрессивными факторами

При проведении экспертизы трудоспособности больных ЯБ учитываются особенности течения, тяжесть функциональных нарушений в период обострения и ремиссии, осложнения, характер и объем проведенной терапии, сопутствующие заболевания. Имеет значение характер работы и условия труда, личностные особенности больного и условия быта.

В зависимости от особенностей клинической картины и течения условно выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую (непрерывно рецидивирующую) формы ЯБ.

При легкой форме обострения возникают не чаще1 раза в год, малосимптомны и быстро купируются под влиянием лечения. Трудоспособность больных в период ремиссии сохранена. Противопоказаны: тяжелый физический труд, работы, связанные с сотрясением тела, длительными командировками, ночными сменами, контакт с парами концентрированных кислот и щелочей (рациональное трудоустройство по заключению КЭК).

Среднетяжелое течение ЯБ характеризуется рецидивами не менее 2 раз в год; более упорным болевым и диспепсическим синдромом, купирующимися только при адекватной терапии. Трудовые возможности больных ограничены. Противопоказаны труд с умеренным физическим и выраженным психоэмоциональным напряжением, вынужденным положением тела, предписанным темпом, в горячих цехах.

Трудоустройство по заключению КЭК. В ряде случаев (при снижении квалификации, уменьшении объема производственной деятельности) возможно направление на МСЭ для определения III группы инвалидности.

Тяжелая форма ЯБ характеризуется непрерывно рецидивирующим течением и выраженной симптоматикой, отсутствием стойких ремиссий и цикличности обострений. Часто выявляются сопутствующие заболевания (панкреатит, холецистит, гепатит) и осложнения ЯБ (перигастрит, перидуоденит, пенетрация язвы, частичный стеноз привратника, дуоденостаз, язвенное кровотечение). Трудовой и клинический прогноз неблагоприятны, возможна утрата способности к трудовой деятельности на длительный период с установлением II группы инвалидности. Доступны легкие виды труда в специально созданных условиях.

Общими показаниями к хирургическому лечению являются: продолжительное, рецидивирующее и массивное кровотечение, несмотря на адекватную терапию (сандостатин, омепразол, ранитидин, диатермокоагуляция), перфорация, стеноз привратника, малигнизация, рецидив язвы после перенесенного осложнения (ушитая перфоративная язва или язвенное кровотечение), отсутствие рубцевания хронических доброкачественных язв под влиянием рационального медикаментозного лечения в течение 6 месяцев.

Ориентировочные сроки ВН в зависимости от локализации и характера осложнений ЯБ (в днях) составляют:

- при обострении ЯБЖ – 21–25, ЯДПК – 20-28;

- острой язве желудка с кровотечением – 45-60, с прободением (операция) – 60-75;

- острой язве ДПК с кровотечением – 20- 40, с прободением (операция) – 45-60 с возможным направлением на МСЭ с учетом условий труда.

При развитии в послеоперационном периоде демпинг-синдрома средней тяжести ВН составляет 14-21 день, тяжелого - 43-52 дня с дальнейшей МСЭ.

Хронический гепатит (ХГ) и цирроз печени

Термином ХГ обозначается диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся без улучшения более 6 месяцев.

Классификация ХГ (Лос-Анджелес, 1994 г) предусматривает отражение в диагнозе его этиологию, патогенез, степень активности и стадию хронизации. При хроническом вирусном гепатите В необходимо также установить фазу развития вируса (репликация, интеграция). Степень активности ХГ (минимальная, легкая, умеренная, тяжелая) определяют на основании клинических данных, уровня АЛАТ и выраженности воспалительно-некротического процесса по данным исследования биоптатов печени. Стадия заболевания оценивается по клиническим признакам, наличию портальной гипертензии и выраженности фиброза печени.

В оценке трудовых возможностей больных ХГ следует учитывать также степень поражения других органов и систем (ЦНС, сердечно-сосудистой системы, поджелудочной железы, почек и др.), эффективность терапии и влияние производственных факторов.

При ХГ с благоприятным течением и редкими (до 1 раза в год) обострениями, ВН составляет 25 -30 дней. Трудоспособность больных вне обострения сохранена. Противопоказаны: тяжелый физический труд, длительное вынужденное положение тела и его сотрясение, контакт с гепатотропными ядами (хлорированные углеводороды, бензол, тяжелые металлы, мышьяк, фосфор, марганец, пестициды, стирол и др.), длительные командировки. Если рациональное трудоустройство по заключению КЭК невозможно или влечет снижение квалификации, больного направляют на МСЭ для установления III группы инвалидности. Аналогичный подход к экспертизе предполагается также при алкогольной болезни печени.

ХГ высокой активности проявляется обострениями более 1 раза в год. В период обострения усиливаются астенический, болевой, диспепсический синдромы, желтуха, более выражены изменения функциональных проб печени. ВН не менее 40 - 45 дней. В случае присоединения внепеченочных аутоиммунных проявлений, интеркурентных заболеваний (грипп, ангина, ОРВИ) сроки ВН удлиняются до 2-2,5 месяцев и более. Трудовые возможности больных ограничены. Противопоказаны постоянная умеренная физическая нагрузка, работа со значительным эмоциональным напряжением, восприятием большого объема информации, предписанным темпом, длительной ходьбой, в условиях низкой и высокой температуры, повышенной влажности, а также производственные факторы, перечисленные в предыдущем абзаце. Если рациональное трудовое устройство без снижения квалификации затруднено, то МСЭ определяется III группа инвалидности, а при прогрессировании процесса и внепеченочных поражений - II-я.

Ориентировочные сроки ВН при циррозах печени составляют: при алкогольном – 35-40 дней, портальном – 45-60 дней, билиарном – 60–90 дней с дальнейшей МСЭ для установления II группы инвалидности.

Хронический панкреатит (ХП)

ХП – прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса и фокальных некрозов, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо - и эндокринной функции железы.

С учетом клинических проявлений ХП подразделяется на обструктивный, кальцифицирующий, паренхиматозный, а по характеру течения – на редко рецидивирующий, часто рецидивирующий, с постоянно присутствующей симптоматикой.

Для правильной оценки трудовых возможностей больных ХП, помимо особенностей его течения, необходимо учитывать поражения других органов пищеварения, функциональное состояния поджелудочной железы, выраженность болевого синдрома в период обострения и в фазе ремиссии, степень нарушения питания, характер работы и условия труда.

Редко рецидивирующий ХП характеризуется редкими (1-2 раза в год) и, как правило, нетяжелыми обострениями. Большинство больных трудоспособны по своей профессии. Противопоказаны тяжелый физический труд, труд, связанный с сотрясением, длительным вынужденным положением тела, контактом с промышленными вредностями, невозможностью соблюдения режима питания. Трудоустройство по рекомендации КЭК.

Часто рецидивирующий (средней степени тяжести) ХП характеризуется выраженными обострениями до 3-4 раз в год, постепенной потерей массы тела и астенизацией больных, в связи с развивающейся внешнесекреторной недостаточностью железы. Это является основанием для перевода больных на более легкую работу, что может привести к снижению квалификации или уменьшению объема деятельности, определяющих необходимость установления МСЭК III группа инвалидности.

При тяжелом течении ХП выраженная симптоматика присутствует постоянно, обострения отмечаются до 6-7 раз в год; выражены экзо - и эндокринная недостаточность железы, обтурационная желтуха, астенизация, упорные поносы и т.д. Профессиональная деятельность больным обычно недоступна, что влечет установление МСЭК II группы инвалидности.

При обострении хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью ВН составляет 20 – 26 дней, при нарушении внутри- и внешнесекреторной функции ВН – 28 – 35 дней. Сроки ВН более продолжительны у больных при одновременном обострении ХП и сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта.

Хронический бескаменный холецистит (ХБХ)

При оценке трудоспособности больных ХБХ следует учитывать частоту, длительность и тяжесть обострений, характер осложнений, выраженность болевого синдрома вне периода обострения, сопутствующие заболевания, характер профессии и условия труда.

При легкой форме ХБХ (обострения до1-2 раза в год, незначительная и умеренная выраженность общих и местных симптом) ВН до 5-7 дней отмечается только у лиц тяжелого физического труда. В фазе ремиссии больные трудоспособны. Противопоказана работа с постоянным физическим напряжением, сотрясением, длительным вынужденным положением тела. При наличии приступов печеночной колики противопоказана работа, внезапное прекращение которой, может привести к аварийной ситуации (вождение транспорта, работа на высоте, у пультов управления).

При средней степени тяжести заболевания (обострения до 3-4 раз в год, приступы печеночной колики до 5-6 раз; в период обострения выражены интоксикационный и болевой синдромы, возможна кратковременная желтуха) ВН в период обострений составляет 14-20 дней. Большие сроки ВН возможны при вовлечении в процесс поджелудочной железы, внутрипеченочных желчных протоков, двенадцатиперстной кишки. Больным противопоказаны профессии, требующие систематического подъема умеренных тяжестей (до 10 кг), значительного эмоционального напряжения, вынужденного положения тела, командировок, контакта с гепатотропными веществами. Трудоустройство по рекомендации КЭК.

Тяжелая форма (обострения до 5 и более раз в год, общая и местная симптоматика резко выражена, отмечаются различные осложнения: холангит, гепатит, панкреатит, перихолецистит и др.) ВН составляет 30-50 дней (при оперативном лечении - 48 - 55 дней).

При калькулезном хроническом холецистите сроки ВН колеблются от 8-12 дней при легких формах до 45-55 – при тяжелых. Тактика ведения больных калькулезным холециститом должная определяться хирургом и, как правило, подразумевает оперативное лечение.

При постхолецистэктомическом синдроме (ПХЭС), проявляющемся рецидивирующими болями в правом подреберье и различными диспепсическими нарушениями, обусловленными моторными расстройствами сфинктера Одди и двенадцатиперстной кишки, сроки ВН обычно (при соблюдении предписанных диеты, режима и медикаментозной терапии) не превышают 1-2х недель. Если в основе указанной клинической симптоматики после холецистэктомии лежит не ПХЭС, а другие причины, то ВН составляет: при рецидивирующих камнях желчных протоков - 25-35 дней, при воспалительных стриктурах желчных - 40-55 дней, при ятрогенном повреждении желчных протоков - 40-60 дней с дальнейшей МСЭ.

Другие болезни органов пищеварения

· Эзофагит – 12-21 день;

· Дуоденит – 7-14 дней;

· Болезнь Крона, обострение - 45-60 с дальнейшей МСЭ при необходимости;

· Язвенный (хронический) энтероколит: 1 степени активности – 24-26 дня, 2 степени активности – 32-40 с дальнейшей МСЭ при необходимости, 3 степени – 50-60 дней, МСЭ;

· Хронический ишемический колит – 30-35 дней;

· Синдром раздраженного кишечника с диареей – 18-20 дней.