II. Болезни системы кровообращения (код I по мкб-10)

Ишемическая болезнь сердца

ИБС является наиболее частой причиной ВН и инвалидности. Основными причинами ВН при ИБС являются учащение и утяжеление приступов стенокардии напряжения, впервые возникшая стенокардия, острые коронарные синдромы, инфаркт миокарда, нарушения ритма и проводимости, проявления острой и хронической СН.

Хроническая ИБС

Основными медицинскими факторами, учет которых необходим при экспертизе трудоспособности больных ИБС являются: функциональный класс (ФК), осложнения (аритмии, острые коронарные синдромы и ИМ в анамнезе, постинфарктная аневризма сердца, СН), отягощающая течение ИБС сопутствующая патология (АГ, СД, атеросклероз других локализаций, болезни почек и др.), реакция больного на медикаментозную терапию, возможность осуществления и эффективность электрокардиостимуляционных методов лечения, операций реваскуляризации миокарда и других современных хирургических вмешательств.

Больные I ФК, как правило, трудоспособны. Им противопоказана работа со значительным физическим и психоэмоциональным напряжением, высоким предписанным темпом, напряжённым вниманием в течение всей рабочей смены, работа, связанная с длительной ходьбой. Если рациональное трудоустройство по рекомендации КЭК невозможно и связано с изменением характера труда, потерей профессии (лётчик, водолаз и т.п.), то по заключению МСЭ может быть установлена III третья группа инвалидности.

У больных II ФК продолжительность ВН в периоды обострения симптоматики ИБС составляет 10–15 дней. Больным противопоказаны виды труда, связанные с тяжёлым и умеренным физическим и психоэмоциональным напряжением, ночными сменами, контакт с сосудистыми ядами. Если рациональное трудоустройство по рекомендации КЗК невозможно и ведёт к снижению квалификации, или потере профессии, больные должны быть направлены на МСЭ для установления III группы инвалидности.

Больным III ФК доступна работа в благоприятных метеоусловиях без физических и эмоциональных перегрузок. При наличии противопоказанных производственных факторов устанавливается III группа инвалидности, а при развитии осложнений (нарушения сердечного ритма, СН) или наличии сопутствующей патологии, отягощающей течение ИБС – II-я. Сроки ВН составляют 20 – 30 дней.

Больным IV ФК работа в производственных условиях недоступна. Для лиц, занятых трудом в специально созданных условиях, сроки ВН составляют 40 – 60 дней. По рекомендации МСЭ им определяют II группу инвалидности, а при дальнейшем прогрессировании СН и появлении необходимости в постоянном постороннем уходе – I-я.

При аритмических формах ИБС длительность ВН зависит от их характера, частоты и длительности и в большинстве случаев составляет 5 -14 дней. Важное место в реабилитации больных имеют своевременно проведенные операции реваскуляризации миокарда, электрокардиостимуляционные и другие современные инструментальные методы лечения нарушений ритма и проводимости, показания к которым врач должен определить совместно с кардиологом или кардиохирургом. При частых, не поддающихся лечению, пароксизмальных аритмиях обычно устанавливается II группа инвалидности.

После имплантации ЭКС больные могут быть трудоспособны, если в течение 1,5 – 2 месяцев улучшается качество их жизни и ФК. Всем этим больным противопоказана работа в условиях электромагнитных и СВЧ полей, с сильными тепловыми и световыми излучениями, вибрацией, постоянным физическим напряжением, работа в вынужденном (наклонном) положении, а также работа, характер которой связан с риском для окружающих (водители транспортных средств и т.д.). При сохранении умеренных нарушений деятельности сердечно – сосудистой системы, положительной велоэргометрической пробе нередко требуется трудоустройство со снижением квалификации и установление III группы инвалидности.

Если после имплантации ЭКС клинические проявления сердечной и коронарной недостаточности сохраняются, больным устанавливается II группа инвалидности.

Целесообразность продления сроков ВН свыше 4-х месяцев при ИБС (в том числе и после перенесенного ИМ) возникает в тех случаях, когда больные в результате длительного лечения (в том числе хирургического) полностью восстанавливают свою трудоспособность (иногда с ограничениями по КЭК). Если выполнение профессионального труда в полном объеме недоступно, или освобождение от противопоказанных факторов влечет за собой потерю профессии, снижение квалификации, уменьшение объема работы, больного необходимо направить на МСЭ для установления инвалидности.

Нестабильная стенокардия

При неосложненных формах нестабильной стенокардии (острых коронарных синдромах без подъема сегмента ST с отсутствием значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов), предполагающих обязательную госпитализацию больных, ориентировочные сроки ВН составляет 10 – 14 дней.

Инфаркт миокарда

Сроки ВН определяется обширностью, особенностями течения и осложнениями ИМ, характером сопутствующей патологии, а также социально-трудовыми критериями.

При неосложненном мелкоочаговом ИМ (ИМ без зубца Q) ВН в общем составляет 60-70 дней; при наличии сердечной недостаточности I ФК – до 80, II ФК – до 110, III-IV ФК – до 120 дней с дальнейшей МСЭ при необходимости.

При неосложненном крупноочаговом ИМ (Q-ИМ) ВН составляет 70 – 90 дней; при наличии осложнений в остром периоде, рецидивирующем течении, повторных Q-ИМ, наличии тяжелых нарушений ритма и проводимости, сердечной недостаточности III-IV ФК - 90-120 дней с дальнейшей МСЭ.

Оценка трудоспособности больных, перенесших операции реваскуляризации

Оценка эффективности операций реваскуляризации: отличный эффект - стенокардия отсутствует, толерантность к нагрузкам высокая; хороший эффект - сохраняются редкие приступы стенокардии, толерантность к физическим нагрузкам средняя; удовлетворительный эффект - стенокардия остаётся, но возникает при более интенсивных физических нагрузках; неэффективна - клиническая картина после операции остаётся прежней.

Если до проведения небольшой по объему операции имела место ВН, то при отличном и хорошем эффекте операции (приступы стенокардии отсутствуют или редкие, толерантность к физическим нагрузкам высокая или средняя) необходимо продолжить медикаментозное лечение с целью улучшения состояния миокарда и восстановления трудоспособности.

При удовлетворительном эффекте операции (стенокардия остаётся, но возникает при более интенсивных физических нагрузках) вопрос о трудоспособности определяется КЭК и МСЭК исходя их ФК больного, характера и условий труда

При неэффективности операции (клиническая картина после операции остаётся прежней) и невозможности полной реваскуляризации миокарда больной направляется на МСЭ, где устанавливается II группа инвалидности.

Гипертоническая болезнь (первичная, эссенциальная АГ)

В настоящее время в РФ используется классификации АГ ВОЗ/МОАГ 1999г. по уровню АД (I, II, III степени) и стратификации больных по 4 степеням риска сердечно-сосудистых осложнений. Так как данная классификация была утверждена в РФ в качестве официальной только в 2001г., а положения «Об ориентировочных сроках ВН», утвержденное в 2000 году, учитывает деление ГБ только по стадиям, то использование данной классификации для определения ориентировочных сроков ВН представляет определенные сложности.

Основными причинами ВН при ГБ являются: гипертонические кризы, значительный подъём АД по сравнению с исходным уровнем, острая и декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, а также нарушения мозгового кровообращения. Наиболее частой из них являются гипертонические кризы. Продолжительность ВН при кризах зависит от их характера, степени и риска АГ, скорости восстановления нарушенных функций.

Гипертонические кризы I типа характерны для ранних стадий и протекают сравнительно легко. При отсутствии явлений сердечной недостаточности сроки ВН непродолжительные и составляют от 3-10 дней на начальных стадиях ГБ (АГ I-II степени, риск 1-2), до 10-20 дней при ГБ II стадии (АГ 1-3 степени, риск 2-3). Главная рекомендация (помимо лечебных мероприятий) – рациональное трудоустройство. Противопоказана работа со значительным физическим и психоэмоциональным напряжением, контакт с сосудистыми ядами, ночные смены, резкие колебания температуры, шум и вибрация, повышенное и пониженное атмосферное давление (шахтёры, водолазы, сталевары и проч.).

Кризы II типа характерны для более поздних стадий ГБ и развиваются на фоне высокого исходного уровня АД. Длительность ВН, при этом, колеблется от 18 до 60 дней. Если имеют место частые, тяжёлые кризы, сочетание ГБ с атеросклерозом, частыми приступами стенокардии, стенозирующим атеросклерозом периферических артерий, больного необходимо направить на МСЭ для установления группы инвалидности. Больным доступен лишь лёгкий физический труд, работа с умеренным нервно–психическим напряжением, нередко с уменьшением объёма производственной деятельности. Если трудовое устройство связано со снижением квалификации, уменьшением объёма производственной деятельности, сокращением продолжительности рабочего дня, больному определяется III группа инвалидности.

Сроки ВН при ГБ с преимущественным поражением сердца зависят от выраженности СН: при IФК–5-10 дней, IIФК-10-15, IIIФК–20-30, IVФК–45-60 дней, МСЭ.

При ГБ с преимущественным поражением почек и явлениями почечной недостаточности I стадии ВН составляет 30-40 дней, II-ой и выше - 50-60 с дальнейшей МСЭ.

Миокардит

Большинство воспалительных поражений миокарда имеют инфекционную (чаще вирусную) этиологию. Бактериальные миокардиты встречаются редко, и при них почти всегда имеются признаки основного заболевания (дифтерия и т.д.). Неинфекционные миокардиты могут быть следствием аллергических реакций, воздействий химических или физических факторов. В клинической практике точную причину большинство миокардитов, из-за слабости материально-технической базы вирусологических и иммунологических лабораторий ЛПУ, установить не удается. В этих случаях миокардиты называют неспецифическими, или идиопатическими.

В патогенезе инфекционных (вирусных) миокардитов различают инфекционную фазу - первые 2-3 недели и иммунологическую - до 6 месяцев и более. Определение перехода первой фазы во вторую на практике затруднительно, но имеет важное значение, т.к. в инфекционную фазу опасно применение противовоспалительных препаратов.

По характеру течения различают острый, подострый и хронический миокардит; по степени тяжести – легкий, средней тяжести, тяжелый и крайне тяжелый.

В клинической практике диагноз миокардита почти всегда является предположительным, т.к. клинические симптомы и данные лабораторно-инструментальных методов исследования при миокардите неспецифичны (достоверный диагноз миокардита можно установить только по данным биопсии миокарда). Более-менее достоверный диагноз миокардита возможен, когда у здорового (особенно молодого) человека внезапно во время или после инфекционного заболевания появляются признаки поражения миокарда (кардиалгии, тахикардия, не соответствующая степени повышения температуры, аритмии, признаки сердечной недостаточности, появление ритма галопа, систолического шума, увеличение размеров сердца, изменения ЭКГ и повышение активности кардиоспецифических изоферментов).

Выявление активности миокардита (острый, подострый, обострение хронического) является основанием для госпитализации. Все больные до достижения ремиссии нетрудоспособны. Продолжительность тяжелого вирусного миокардита, в большинстве случаев, около 6 месяцев. Примерно у 40% из них (по некоторым данным даже у 90%) наблюдается выздоровление. Критерии восстановления трудоспособности: нормализация температуры, клинического анализа крови, ферментов, острофазовых показателей, сердечного ритма и проводимости, зубца Р, к.QRS и процессов реполяризации по ЭКГ, ЭхоКГ - показателей.

Ориентировочные сроки ВН составляют: при легкой форме миокардита – 20–30 дней, среднетяжелой - 30–45 дней, тяжелой – 50–60 дней. Больные с рецидивирующим течением миокардита, миокардитом тяжелого течения, при отсутствии эффекта от лечения в течение 2-4 месяцев, направляются на МСЭ, в связи с необходимостью рационального трудоустройства. Им противопоказана работа со значительным физическим напряжением, перегреванием, инсоляцией, контакт с кардиотоксическими веществами.

Основанием для определения III группы инвалидности являются: невозможность рационального трудоустройства по рекомендации КЭК, рецидивирующее течение миокардита, сердечная недостаточность IIА стадии (2 ФК).

II-я группы инвалидности устанавливается при тяжелом течении миокардита с прогрессирующей сердечной недостаточностью IIБ стадии (3-4 ФК) и нарушениями ритма сердца.

I-я группа инвалидности может быть определена при быстро прогрессирующем тяжелом миокардите с сердечной недостаточностью IIБ - III стадии (4ФК) и неуправляемыми тяжелыми нарушениями ритма и проводимости.

Другие болезни системы кровообращения

· Острая ревматическая лихорадка без вовлечения сердца (острый ревматический артрит) – 20-40 дней.

· Острая ревматическая лихорадка с вовлечением сердца: активность I степени – 20-30 дней; II степени – 30-45 дней; III степени – 60-95 дней; направление на МСЭ при необходимости с учетом условий труда.

· Ревматические пороки митрального клапана с СН I стадии (I ФК) – 20-30 дней; IIА стадии (II ФК) – 30-40 дней, направление на МСЭ при необходимости (с учетом условий труда); IIБ-III стадии (III-IV ФК) – 40-60 дней, МСЭ.

· Ревматические пороки аортального клапана с СН I стадии (I ФК) – 25-35 дней; IIА стадии (II ФК) – 35-45 дней, направление на МСЭ при необходимости (с учетом условий труда); IIБ-III стадии (III-IV ФК) – 40-70 дней, МСЭ.

· Сочетанные ревматические пороки митрального и аортального клапанов с СН I стадии (I ФК) – 30-40 дней; IIА стадии (II ФК) – 40-50 дней, направление на МСЭ при необходимости (с учетом условий труда); IIБ-III стадии (III-IV ФК) – 45-80 дней, МСЭ.

· Острый неспецифический инфекционный перикардит – 25-45 дней,

· Инфекционный эндокардит: острый – 60-80 дней, подострый – 90-120, МСЭ.

· Дилатационная кардиомиопатия с СН, аритмиями – 35-45 дней, МСЭ.

· Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией, СН, аритмиями – 35-50 дней; при наличии синкопэ – 25-45 дней с дальнейшим направление на МСЭ с учетом условий труда.

· Хроническая СН. Экспертиза трудоспособности проводится с учетом основного заболевания. Если клиническая симптоматика обусловлена в основном прявлениями СН, то сроки ВН составляют: при СН I стадии (≈I ФК) – 5-10, СН IIА стадии (≈II ФК) – 10-15, СН IIБ стадии (≈III ФК) – 20-30, СН III стадии (≈IV ФК) – 30-40 дней с дальнейшей МСЭ.

· Субарахноидальное, внутримозговое кровоизлияние: средней тяжести – 60-70 дней, тяжелое – 80-100 дней с дальнейшей МСЭ в обоих случаях.

· Инфаркт мозга: легкой степени – 60-75, средней – 75-90, тяжелой – 90-105 дней с дальнейшей МСЭ при средней и тяжелой степени инфаркта.

МСЭ при электрокардиостимуляции

Основаниями для направления больных с ЭКС на МСЭ являются:

- абсолютная зависимость больного от ЭКС, ухудшение течения основного заболевания (развитие ИМ, ОНМК, ХСН и т.д.),неэффективность ЭКС, приводящие к значительным нарушениям функции сердечно-сосудистой системы и ограничениям жизнедеятельности);

-осложнения ЭКС, требующие длительного лечения;

-абсолютное противопоказание для продолжения прежней профессиональной деятельности и необходимости перевода на другую работу более низкой квалификации (либо необходимость значительного уменьшения объема профессиональной деятельности).

III группа инвалидности, при наличии в целом положительной динамики и интереса к возобновлению трудовой деятельности, устанавливается при умеренных нарушениях функций организма и сердечного ритма (экстрасистолия, парасистолия и др.), стенокардии I-II ФК, наличии абсолютных медицинских противопоказаний для продолжения прежней профессиональной деятельности, сопутствующих отягощающих заболеваниях (АГ, СД, ХСН), психопатологических реакциях на ЭКС в виде различных форм депрессивного синдрома, приводящих к социальной недостаточности и ограничениям способности к самообслуживанию и передвижению 1 ст, трудовой деятельности 2 ст., способности к обучению 2 ст. (в том числе на фоне депрессивного синдрома).

II группа инвалидности устанавливается при ХСН II Б ст (III ФК), прогрессировании заболевания (развитие ИМ, стенокардии III-IV ФК, ОНМК, тяжелых осложнениях послеоперационного периода, требующих длительного лечения и приводящих к социальной недостаточности и ограничениям способности к трудовой деятельности – 3 ст., ориентации – 1 ст., остальных категорий ограничения жизнедеятельности – 2 ст. Ограничение спсобности к обучению 2 степени может быть основанием для установления 2 группы инвалидности только при сочетании с одной или несколькими другими категориями ОЖ, за исключением учащихся, у которых ограничение только способности к обучению 2 степени может обусловить необходимость установления 2 группы. Данным больным рекомендуется работа в специально созданных условиях и на дому.