4.6. Алгоритм действий лечащего врача по выявлению признаков

ограничения жизнедеятельности (инвалидности)

Этап 1

Оценить характер и степень выраженности, появившихся в результате заболевания (травмы, дефекта), функциональных нарушений и отразить их в клиническом диагнозе (! наличие и степень выраженности нарушения функций должны быть подтверждены дополнительными методами и заключениями соответствующих специалистов.

Этап 2

Определить в процессе динамического наблюдения за характером течения патологического процесса, возможность (или невозможность) компенсации нарушенных функций всеми доступными методами лечения и реабилитации (стойкость нарушения функций) и, исходя из этого, установить клинический прогноз (благоприятный, сомнительный, неблагоприятный).

Этап 3

При невозможности полной компенсации нарушенных функций (стойком характере нарушения функций), определить степень их выраженности и взаимосвязь, с развившимися у больного, ограничениями основных категорий жизнедеятельности (способности к самообслуживанию, самостоятельному передви­жению, трудовой деятельности, обучению, ориентации, общению, контролю своего поведения).

С этой целью используют два методических подхода:

1) оценку степени ОЖ по опорным таблицам (см. п. 3.1.)

2) оценку степени ОЖ по данным расспроса больного о его поведении в определенных жизненных ситуациях (см. п 3.2).

Окончательное вынесение заключения о степени ограничений тех или иных категорий жизнедеятельности опирается на сопоставлении полученных результатов с данными клинических методик.

3.1. Оценка степени развивишихся ОЖ по опорным таблицам

3.1.1. Если экспертируемый случай обусловлен преимущественно соматической патологией (хронические заболевания внутренних органов, последствиях хирургических заболеваний и поражений опорно-двигательного аппарата), то следует помнить, что в данных случаях, главным образом, развиваются ограничения способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, трудовой деятельности и (реже) способности к обучению. Ограничения способности к общению и ориентации у этих больных обычно преходящие и, как правило, не формируют признаки стойкой социальной недостаточности. Опорная таблица для оценки степени ОЖ, развивающихся у данной группы больных при умеренных, выраженных и значительно выраженных нарушениях статодинамических функций и функций внутренних органов и систем, представлена ниже.

Таблица оценки степени ОЖ при заболеваниях внутренних органов, последствиях хирургических

заболеваний и поражений опорно-двигательного аппарата

Степень нарушения стато-динамических функций, функций внутренних органов и систем	Степень ОЖ
	к самообслуживанию	к самостоятельному передвижению	к трудовой деятельности	к обучению
1 – умеренные	1	1	1	0-1
2 – выраженные	1-2	2	2	1-2
3 - значительно выраженные	2-3	2-3	2-3	2-3

3.2. Последствия заболеваний нервной системы могут проявляться всем спектром нарушений функций, перечисленных в классификациях:

- нарушения стато-динамических функций (парезы, параличи, амиостатические, вестибулярно-мозжечковые, гиперкинетические, миастенические нарушения и др.)

- нарушения психических функций: восприятия, внимания, памяти, мышления, речи, эмоций, воли, сознания (моторная, сенсорная и амнестическая афазия, дизартрия, гностические нарушения – агнозия на лица, нарушение ориентировки в пространстве; синкопальные, эпилептиформные пароксизмы, мнестико-интеллектуальное снижение, астенический синдром, эмоционально-волевая неустойчивость и др.)

- нарушения сенсорных функций: зрения, слуха, обоняния, осязания и др. (гемианопсия, концентрическое сужение поля зрения, нейросенсорная тугоухость, болевой корешковый синдром, полинейропатический синдром и др.)

- нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, тазовых органов (нарушения церебрального и спинального кровообращения, гипоталамические и обменно-эндокринные расстройства, вегетативно-сосудистые пароксизмы, гипертензионно-ликворные нарушения, расстройства функции тазовых органов и др.)

Указанные нарушения функций могут обуславливать ограничения любой из 7 категорий жизнедеятельности больного. Опорная таблица для оценки степени ОЖ, развивающихся у больных с последствиями заболеваний нервной системы, представлена ниже.

Таблица оценки степени ОЖ при последствиях заболеваний нервной системы

	Степень ограничений способности к:
Степень нарушения функций	самообслу- живанию	самост. передвиж.	трудовой деятельн.	Обуче- нию	обще- нию	ориен- тации	контролю за сво-им поведением
1 - умеренные	1	1	1	1	1	0	0
2 - выраженные	2	2	2	2	2	2	1
3 – значительно выраженные	3	3	3	3	3	3	3

3Б. Оценка степени ОЖ по данным расспроса больного о его поведении в определенных жизненных ситуациях.

Данный метод оценки степени ОЖ основывается на сопоставлении данных расспроса освидетельствуемого о его поведении в определенных жизненных ситуациях («работа», «семья», «быт», «неформальное общение») с данными клинических методик. Данные о поведении больного (освидетельствуемого) в определенных жизненных ситуациях считаются приоритетными в современной МСЭ.

Вывод об ОЖ может быть сделан по конкретным категориям жизнедеятельности (самообслуживание, передвижение и т.д.; при оценке способности к продолжению трудовой деятельности при этом исходят, в первую очередь, из возможности продолжения гражданином своей профессиональной деятельности) или, через оценку уровня совокупного снижения адаптивности, обусловленного ограничениями сразу нескольких категорий жизнедеятельности. Данное снижение общей адаптивности может быть выраженным (больной ограничен в своей деятельности пределами квартиры, максимум – двора), умеренным (поведенческая активность в стандартных ситуациях «работа», «быт» и других имеется, но заметно ограничена), легким (адаптивность близка к уровню здорового человека). Такой подход к установлению степени ОЖ более предпочтителен, т.к. дает более точное представление о полноте патологической обусловленности ОЖ, а однородность уровня общей адаптивности в различных, жизненных ситуациях позволяет исключить наличие у освидетельствуемого установочного поведения (агровации).

Этап 4

При наличии стойких нарушений функций и, связанных с ними, стойких ОЖ (неблагоприятном или сомнительном клиническом и трудовом прогнозе), незамедлительно представить больного на КЭК для решения вопроса о направления его на МСЭ (! проблемы своевременности представления больного на КЭК, как правило, не существует, т.к. через 30 дней от начала ВН он, в любом случае, будет направлен на КЭК для решения вопроса о продлении л/н).

Этап 5

После принятия КЭК решения о необходимости направления больного на МСЭ, т.е. подтверждении наличия у больного ОЖ, вызванных стойкими нарушениями функций, а также факта нуждаемости его в мерах социальной помощи и защиты, лечащий врач, при согласии больного на МСЭ, быстро, в соответствии с требованиями инструкции, заполняет учетную форму № 088/у-97 «Направление на МСЭ», которая после утверждения КЭК, вместе с первичными медицинскими документами и заявлением больного на освидетельствование, предоставляется в бюро МСЭ.

Порядок заполнения ф. № 088/у-97 «Направление на медико-социальную экспертизу»

(утверждена приказом МЗ России от 14.05.97 № 141)

Форма № 088/у-97 заполняется на лиц, впервые направляемых на МСЭ (в том числе на очную консультацию) и на инвалидов, направляемых на переосвидетельствование.

Порядок заполнения «Направления на МСЭ» определен Инструкцией, введенной приказом МЗ РФ от 15.12.99 № 06-23/6-2.

В строке «Дата выдачи» – указывается дата выдачи направления лицу, направляемому на МСЭ или его законному представителю.

В строке 1 – «ФИО» направляемого указывается полностью.

В строке 2 – «Дата рождения» - день, месяц и год рождения; «пол» – «м» или «ж».

В строке 3 – «Адрес больного» – место проживания по паспорту.

В строке 4 – «Инвалид ___группы» – указывается группа инвалидности на основании имеющейся справки МСЭ, или прочерк, если больной направляется впервые.

В строке 5 – «Место работы» – указывается название организации, в которой направляемый работает на момент заполнения направления. Если гражданин не работает, об этом делается соответствующая запись.

В строке 6 – «Адрес места работы» - указывается адрес организации, в которой работает направляемый на день открытия листка нетрудоспособности.

В строке 7 – «Профессия» - указывается та профессия, которая получена путем специального образования (инженер, педагог, техник-строитель) либо та, в которой имеется наиболее продолжительный стаж работы и (или) наиболее высокая квалификация.

В строке 8 – «Должность» – указывается должность, на которой больной был занят на день открытия ему л/н

В строке 9 – «Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с…» указывается дата первичного заполнения амбулаторной карты больного в ЛПУ.

В строке 10 – «История настоящего заболевания» - при первичном оформлении направления на МСЭ подробно излагаются сведения о начале заболевания (характере травмы, увечья), особенностях течения, даты обострений (указать частоту и продолжительность обострений за 12 месяцев, предшествующих направлению больного на МСЭ, сведения о характере проведенного лечения (амбулаторного или стационарного с указанием профиля отделения), видах лечения (терапевтическое, хирургическое, физиотерапевтическое и т.д.). При оформлении направления на переосвидетельствование в строке 10 указываются сведения о течении заболевания за период, прошедший со дня установления группы инвалидности.

В строке 11 – «Результаты проведенных реабилитационных мероприятий» - указываются сведения о мероприятиях по восстановлению трудоспособности больного и их эффективности, или мероприятия по реализации индивидуальной программы медицинской реабилитации инвалида при оформлении ему направления на переосвидетельствование.

В строке 12 – «Частота и длительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев» в графе «Числа с ____ по ____» указываются даты открытия и закрытия л/н, в последней строке или под строкой указывается суммарно число дней ВН. Если больной не работает, то в этом разделе указывается частота обращений за медицинской помощью в ЛПУ и название заболеваний, по поводу которых больной обращался. В графе «Название болезни» – на строке, соответствующей сроку выдачи л/н, указывается название заболевания, по поводу которого больной в соответствующий период признавался временно нетрудоспособным.

В строке 13 – «Наименование профессии и условия работы за последний год» – указывается профессия (должность), которую больной выполнял на момент выдачи ему л/н, а также преобладающий производственный фактор, степень выраженности физического и нервно-эмоционального напряжения и т.д. Сведения записываются со слов больного, в необходимых случаях запрашиваются с места работы.

В строке 14 – «Состояние больного при направлении на МСЭ» - при описании объективного статуса каждым специалистом подробно и последовательно излагаются жалобы больного, в первую очередь относящиеся к основному заболеванию (определяющему стойкую утрату трудоспособности), затем другие; с исчерпывающей полнотой отражаются данные объективного обследования больного специалистами (обязательны заключения терапевта, невролога, хирурга, окулиста, а для женщин – гинеколога).

В строки 15 - «Рентгенологические исследования», 16 – «Лабораторные исследования», 17 – «Дополнительные методы исследования» - вносятся результаты исследований, подтверждающих установленный диагноз основного заболевания, и другие, которые в той или иной степени могут оказывать влияние на течение основного заболевания.

В строке 18 «Диагноз при направлении на МСЭ»:

- в п. 1 – «основное заболевание» – указывается развернутый диагноз в соответствии с МКБ-10, этиология, особенности течения, стадия, степень функциональных нарушений. При сочетании нескольких заболеваний основным указывается то заболевание, которое определяет инвалидность.

- в п.2 – «сопутствующие заболевания» - указываются те заболевания, которые не являются определяющими при оценке ограничений жизнедеятельности;

- в п.3 – «осложнения» – указываются осложнения основного заболевания.

В строке 18.1 – «Нарушения основных функций организма» (согласно принятой Классификации от 29.01.97 № 1/30) указываются имеющиеся у больного нарушения в соответствии с разделом 1.2 «Классификации нарушений основных функций организма человека».

В строке 18.2 – «Признаки ограничения жизнедеятельности» (согласно принятой Классификации от 29.01.97 № 1/30) указываются имеющиеся у больного ОЖ в соответствии с разделом 1.5 «Классификации нарушений жизнедеятельности».

В строке 19 – «Основание для направления на МСЭ: наличие признаков инвалидности; окончание срока инвалидности; досрочное переосвидетельствование; необходимость продления л/н (подчеркнуть)» – нужное подчеркивается. При необходимости продления л/н он продлевается в пределах срока, установленного п.2.3. инструкции «О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность».

Ответственность за правильность оформления «Направления на МСЭ» несет председатель КЭК. Направление на МСЭ подписывается членами КЭК, указывается дата, проставляется печать ЛПУ. Решение КЭК о направлении больного на МСЭ записывается в карте амбулаторного (стационарного) больного и в уч.ф. № 035/у – 02 «Журнал учета клинико-экспертной работы ЛПУ».