1.3. Критерии, использующиеся при экспертизе нетрудоспособности

Обоснованное заключение о трудоспособности больного может быть вынесено в результате комплексного анализа медицинских и социальных факторов с обязательным учетом клинического и трудового прогноза, сочетание которых и определяет основу экспертизы трудоспособности.

1. Медицинский критерий нетрудоспособности подразумевает наличие заболевания, выраженного в развёрнутом диагнозе с отражением осложнений, выраженности функциональных нарушений и характера течения, определяющих клинический прогноз.

Медицинский критерий является ведущим в установлении факта нетрудоспособности. Однако не всегда больной человек обязательно должен быть нетрудоспособным. Например, два человека разных профессий с одинаковым заболеванием: штамповщик и учитель с панарицием; штамповщик не может с панарицием выполнять свою работу, а учитель может вести урок. С другой стороны, бывают случаи, когда ВН устанавливается и при отсутствии заболевания. Например, у жены повара обнаружен гепатит. Сам повар здоров, однако он не может готовить пищу, так как у него есть контакт по гепатиту. Из вышеизложенного следует, что при оценке трудоспособности в обязательном порядке необходимо учитывать и социальный критерий.

2. Социальный критерий нетрудоспособности в первую очередь подразумевает профессию, характера выполняемой работы, санитарно-гигиенические условия работы (температура в помещении, сквозняки, метеусловия при работе на открытом воздухе, темп, поза, профвредности, степень физического и нервно-психического напряжения). Учет социальных факторов позволяет правильно оценить соответствие возможностей организма больного требованиям, предъявляемым его профессией и условиями труда, оценить его трудовой прогноз. При оценке условий труда необходимо ориентироваться на «Гигиеническую классификацию условий труда по тяжести, напряженности и вредным факторам трудового процесса» и «Классификацию труда по степени выраженности физического и нервно-психического напряжении» (см. приложение 1).

Медицинский и социальный критерий должны быть четко определены и отражены в амбулаторной карте больного. При направлении больного на МСЭ, очень важно правильно определить основную профессию больного (наиболее квалифицированная, приобретенная в результате специального образования, а при равнозначных по квалификации - последняя, наиболее длительная), поскольку по отношению к ней устанавливается факт стойкой нетрудоспособности гражданина.

3. Клинический и трудовой прогноз («диагноз будущего» и трудоспособность завтрашнего дня) может быть благоприятным, сомнительным и неблагоприятным.

Трудовой прогноз в большинстве случаев определяется прогнозом клиническим, Однако при всей зависимости от клинического прогноза он не всегда может с ним совпадать. Клинический прогноз в плане полного выздоровления может быть неблагоприятным, а трудовой прогноз при этом может оставаться благоприятным (остаточные явления не ограничивают трудовых возможностей человека).

В связи с имеющим место несоответствием клинического и трудового прогнозов, основным фактором, определяющим переход ВН в стойкую, является, как правило, характер трудового прогноза. В экспертной практике принято считать, что если трудовой прогнозу больного с первых дней заболевания (травмы) благоприятный, то весь период болезненного состояния, пациент является временно нетрудоспособным.

Трудовой прогноз, в отличие от клинического, определяется на более короткое время (максимально до года), т.к. определяется характером работы пациента.

Благоприятный трудовой прогноз (слово «клинический» в этом случае не пишется, т.к. тоже будет благоприятным) - случаи, когда больной после восстановления нарушенных функций не будет иметь инвалидности или, имея III группу, продолжит работать по своей или другой профессии.

При благоприятном прогнозе, в соответствии с п.п. 2.3. и 3.3. «Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих ВН граждан», а также письмом Минтруда, МЗ и ФСС России № 5608-А/2510/9049-99-32/02-08/07-196ОП от 18.08.99, л/н может быть продлен по решению КЭК до полного восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев (при травмах, состояниях после реконструктивных операций, туберкулёзе - до 12 месяцев), с периодичностью продления КЭК не реже чем через 30 дней. (! В дневниках амбулаторной карты и заключениях КЭК, при этом, должна четко прослеживаться положительная динамика со стороны клинической симптоматики и степени выраженности функциональных нарушений).

Неблагоприятный клинический и трудовой прогноз – случаи, когда, несмотря на весь комплекс необходимых лечебных мероприятий, у больного развивается стойкая нетрудоспособность и появляются признаки инвалидности I или II группы (без трудовых рекомендаций). При неблагоприятном прогнозе больной должен быть направлен на МСЭ для определения группы инвалидности независимо от сроков ВН, но не позже 4-х месяцев от ее начала.

Сомнительный клинический и трудовой прогноз

При сомнительном клиническом и трудовом прогнозе больному необходимо провести полноценный комплексный курс лечения, после чего вновь определиться с прогнозом. Если и после этого прогноз остается сомнительным, то больного, как и при неблагоприятном прогнозе, необходимо направить на МСЭ не позже 4-х месяцев от начала ВН. Если МСЭК по данному случаю вынесет заключение «инвалидом не признан», то ВН может быть продолжена КЭК вплоть до 10 месяцев или появления признаков стойкой нетрудоспособности, когда больной должен быть снова направлен на МСЭ.