2.2.2. Второй уровень экспертизы вн и третья ступень контроля качества

медицинской помощи (КЭК, заместитель руководителя ЛПУ по КЭР)

Клинико-экспертная комиссия (КЭК) и ее функции

КЭК организуется для обсуждения и принятия решения по наиболее значимым клинико-экспертным вопросам диагностики, лечения, реабилитации, определения трудоспособности, профессиональной пригодности и иных медико-социальных вопросов, а также для рассмотрения претензий пациентов и заинтересованных организаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи.

КЭК проводит свои заседания еженедельно и возглавляется заместителем руководителя ЛПУ по КЭР.

Приказами МЗ СССР «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического и другого персонала ЛПУ» от 26.09.78 № 800 и от 31.05.79 № 560 должность заместителя по КЭР в ЛПУ вводится при наличии 25 врачебных должностей и более. Постановлением Минтруда РФ от 27.08.97 № 43 заместители по КЭР переведены в группу административно-управленческой категории и должны и иметь сертификат специалиста по общественному здоровью и ОЗД.

В соответствии с приказом № 363/77 (Минюстом не зарегистрирован), которым определена трехступенчатая система контроля качества медицинской помощи (1-я ступень - заведующие отделениями; 2-я – зам. по лечебной работе, поликлинике или КЭР; 3-я – КЭК ЛПУ), заместитель по КЭР, являясь одновременно председателем КЭК ЛПУ, обычно отвечает за 3-ю ступень контроля качества медицинской помощи, но строгой нормативной базы по этому вопросу нет. Главный врач имеет формальное право поставить заместителя по КЭР ответственным за 2-ю ступень экспертизы качества медицинской помощи, а начмеда – за третью. Количественный состав КЭК строго не определен, но не должен быть менее 3-х и, слишком большим. Для вынесения решения необходимо присутствие не менее 50% членов КЭК + 1.

Учет клинико-экспертной работы, в том числе регистрация заключений КЭК, осуществляется путем ведения «Журнала учета клинико-экспертной работы ЛПУ (ф. № 035/у-02), введенного приказом МЗ РФ от 21.05.02 № 154.

Заключения (справки) КЭК могут выдаваться на бланках установленной и произвольной формы. Копии заключений КЭК, за исключением заключения о тяжести производственной травмы, выдаются пациенту на руки по его требованию. В другие ЛПУ или организации заключения КЭК представляются в соответствии со ст. 61 Основ.

Функции КЭК:

I. Осуществление 2-го уровня экспертизы ВН (при сроках ВН более 30 дней) и 3-й ступени экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ (экспертная оценка качества и эффективности лечебно-диагностического процесса, выполнения медико-экономических и иных стандартов, конечных результатов деятельности специалистов и структурных подразделений ЛПУ и т.д.).

II. Вынесение заключений (принятие решений) по следующим вопросам:

• Продлению л/н в при сроках ВН более 30 дней, выдачи л/н задним числом и т.д.

Комментарий: В первичной документации указывается дата осмотра (должна совпадать с датой в журнале), состав комиссии (перечисляются все ФИО членов и их должности), жалобы и анамнез (если написаны в амбулаторной карте хорошо – «см. запись в амбулаторной карте»), функциональный диагноз и экспертное решение (учитывая…, однако следует…, в виду неэффективности…).

• Направлению на лечение больных за пределы административного района.

• Необходимости организации индивидуального обучения на дому детей школьного возраста в соответствии с Приказом Минпросвещения РФ от 08.07.80 № 281/м и МЗ РФ от 28.07.80 № 17-13-186.

• Освобождению от итоговой аттестации выпускников общеобразовательных учреждений, в соответствии с Приказом Минобразования РФ от 16.03.01 № 1011 «О внесении дополнения в положение о государственной (итоговой) аттестации выпускников 9-11 классов общеобразовательных учреждений РФ». Перечень заболеваний, по которым выдается указанное заключение, установлен в Приказе № 286/146 от 2000 г.

• Предоставлению академического отпуска студентам, в соответствии с Приказом Министерства общего и профессионального образования РФ от 5.10.98 № 2782 «О порядке предоставления академических отпусков». Заключение выдаются в произвольной форме государственными и муниципальными ЛПУ по месту жительства сроком до 12 месяцев. Диагноз без согласия студента не указывается; пишется: по состоянию здоровья или медицинским показаниям. По окончании академического отпуска студент может приступить к занятиям только после осмотра врача (выдается справка, что может учиться).

• По вопросу освобождения учащихся от физкультуры (нормативных документов федерального уровня, регламентирующих освобождение от физкультуры только через КЭК нет, поэтому данное заключение об освобождении может дать и лечащий врач).

• Нуждаемости по состоянию здоровья в дополнительной жилой площади и праве на первоочередное получение жилья. Данные вопросы решаются в соответствии со следующими нормативными документами:

- пост. ВЦИК и Совнаркома от 28.02.30 «О праве пользования дополнительной жилой площадью» (постановлением установлен перечень заболеваний, дающих право на дополнительную жилплощадь, независимо от группы инвалидности)

- приказ МЗ СССР от 28.03.83 № 330 «Об утверждении списка заболеваний, дающих право лицам, страдающим этими заболеваниями, на жилье»

- приказ МЗ СССР от 23.12.86 № 1650 «Об утверждении дополнений к списку заболеваний, дающих право лицам на получение жилья»

- приказ МЗ СССР от 06.07.91 № 152 «Дополнительный список заболеваний по первоочередному получению жилья – СД I типа средней и тяжелой степени».

- пост. Правительства РФ от 28.02.96 № 214 «Об утверждении перечня заболеваний, дающих инвалидам, страдающим этими заболеваниями, право на дополнительную жилую площадь в виде отдельной комнаты».

Заключение по данным вопросам выдается на бланке произвольной формы.

• При переводе трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу, рациональному трудоустройству лиц с ограниченной трудоспособностью.

• О необходимости направления на МСЭ:

- при неблагоприятном прогнозе - независимо от сроков ВН (но не более 4 месяцев от начала ВН), при благоприятном прогнозе - не позже 10 (12) месяцев от начала ВН;

- с целью освидетельствовании на приобретение инвалидом спецтранспорта

- для дачи рекомендаций по включению в индивидуальную программу реабилитации инвалидов и детей-инвалидов санаторно-курортного лечения (в соответствии со ст. 29 ФЗ «О социальной защите инвалидов» от 24.10.95 г.)

- при закрытии л/н у инвалида II группы (для дачи МСЭ трудовых рекомендаций) или, у инвалида III группы, при появлении после заболевания признаков II группы (по существующему положению инвалиду можно выдавать л/н до 4-х месяцев с дальнейшим направлением на МСЭ для утяжеления группы).

В соответствии с приказом МЗ России от 14.05.97 № 141, председатель КЭК отвечает также за правильность заполнения формы 088/у-97 «Направление на МСЭ».

• О исчезновения угрозы жизни и возможности безопасной транспортировки больных - жителей стран СНГ, получавших лечение в ЛПУ.

Комментарий: Согласно Соглашения «О порядке оказания медицинской помощи гражданам стран – участников СНГ» от 28.02.96 г. и 27.03.97 г., гражданам стран СНГ в ЛПУ РФ бесплатно оказывается только скорая и неотложная помощь при внезапных острых состояниях, травмах и беременности. После исчезновения угрозы жизни и, возможности транспортировки больного (что решается КЭК), дальнейшее лечение проводится на платной основе.

• О степени тяжести производственной травмы по запросу работодателя или инспектора охраны труда, в соответствии с Приказом МЗ РФ от 17.08.99 № 322 «Об утверждении схемы определения тяжести несчастного случая на производстве».

Комментарий: Данным приказом выделяются легкие и тяжелые производственные травмы, их критерии по клиническому состоянию и продолжительности ВН, проценту стойкой утраты трудоспособности (<20%>). КЭК обязана дать заключение о тяжести производственной травмы в течение 3-х дней. При затруднении оценки тяжести травмы, что бывает редко, дается промежуточный ответ: «на настоящий момент нельзя дать заключения о тяжести травмы, но заключение будет дано (дата)».

• По вопросам льготного лекарственного обеспечения

Комментарий: вопросы льготного лекарственногообеспечения решаются в соответствии с Приказом МЗ РФ и ФФОМС от 11.12.98 № 361/99 «О порядке осуществления контроля за назначением и обеспечением отдельных категорий граждан РФ на льготных условиях лекарственными препаратами», пост. Правит. РФ от 08.04.99 № 393 «О гарантированном обеспечении граждан жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными средствами, а также о некоторых условиях льготного обеспечения граждан лекарственными средствами», распоряжением Правительства РФ от 21.10.04 № 1344-р «Об утверждении Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств».

• Об установлении факта поствакцинального осложнения.

Комментарий: К таким осложнениям, согласно пост. Правит. РФ от 02.08.99 № 885 «Перечень поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, включенных в национальный календарь и проводимых по эпидпоказаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий» относятся: анафилактический шок, рецидивирующий отек Квинке, синдром Стивена-Джонсона, синдром Лайела, сывороточная болезнь, энцефалит, вакцинно-ассоциированный полиомиелит, поражения ЦНС, приведшими к инвалидности: энцефалопатия, серозный менингит, неврит, полиневрит, а также с проявлениями судорожного синдрома; генерализованная инфекция, остеит, остит, остеомиелит, вызванные вакциной БЦЖ; хронический артрит, вызванный вакциной против краснухи.

Установление факта поствакцинального осложнения по форме 088/4-97 регламентировано письмом МЗ РФ от 27.06.01 № 25-10/662-01-32. Пособие по л/н при поствакцинальных осложнениях и, по уходу за больным с данными осложнениями, выплачивается в размере 100% независимо от стажа работы (письмо МЗ РФ и ФСС РФ от 14.08.01 «О практике применения ФЗ от 17.07.98 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»).

• Об отсутствии заболеваний, препятствующих работе судьей.

Комментарий: данные вопросы решаются в соответствии с приказом МЗ РФ № 086/1-10 «Медицинское освидетельствование на должность судьи» и № 61 от 21.02.02 г. «Об утверждении формы документа, препятствующего назначению на должность судьи» с учетом «Перечня заболеваний, препятствующих назначению на должность судьи», утвержденного постановлением Совета судей от 26.12.02 № 78. Согласно указанных документов, заключение по результатам освидетельствования должно быть подписано лечащим врачом и главным врачом ЛПУ. При возложении данной функции на КЭК, в ЛПУ должен быть издан соответствующий приказ.

• В сложных и конфликтных ситуациях экспертизы нетрудоспособности, в том числе при поступлении исковых заявлений и претензий пациентов, медицинских страховых организаций и исполнительных органов Фонда социального страхования по качеству медицинской помощи и экспертизы ВН, а также запросов организаций, учреждений, суда, прокуратуры, военкоматов по вопросам экспертизы трудоспособности;

• В сложных и конфликтных случаях определения профпригодности лиц, работающих во вредных и опасных условиях труда, кандидатов в водители и водителей транспортных средств, а также поступающих в высшие и средние учебные заведения;

• Выдача заключения на право ношения оружия;

Комментарий: решение вопроса о выдаче заключения на право ношения оружия осуществляется в соответствии с приказом МЗ РФ от 11.09.00 № 344 «О медицинском освидетельствовании граждан для выдачи лицензии на право ношения оружия» (заключение оформляется на бланке ф.046-1 «Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина на право лицензии на право приобретения оружия»). Данная услуга, за исключением льготных категорий граждан, оказывается на платной основе. Психиатр в заключении не должен ограничиваться записью «на учете в ПНД не состоит», а должен указать, что «медицинских противопоказаний на право приобретения и ношения оружия нет».

• Ответы на запросы паспортно-визовой службы

Комментарий: ФЗ «О правовом положении иностранных граждан», а также Пост. Правит. РФ от 01.11.02 № 89 «О выдаче иностранным гражданам разрешения на временное проживание» и № 794 «О выдаче иностранным гражданам вида на жительство», регламентировано обязательное наличие, при этом, заключения учреждения здравоохранения РФ об отсутствии у заявителя и членов его семьи наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих: лепры, туберкулеза, ВИЧ и некоторых ЗППП (сифилис, хламидиозная лимфогранулема, шанкроид). Во избежание конфликтов, решение о выдаче данных медицинских заключений в ЛПУ обычно поручается КЭК. Рекомендуется следующая формулировка заключений: «медицинских оснований для отказа в выдаче разрешения нет»; «по медицинским показаниям выдача разрешения на жительство невозможна» (характер заболевания при этом не указывается).

Организационно-методические и контрольные функции заместителя

руководителя ЛПУ по КЭР (председателя КЭК)

Организационно-методические и контрольные функции заместителя руководителя ЛПУ по КЭР регламентированы приказом МЗ РФ и ФСС РФ от 6.10.98 № 291/167 и, тесно связаны с функциями (задачами) КЭК:

• Организация 2-го уровня экспертизы ВН (КЭК) и 3-й ступени экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ; взаимодействие с другими субъектами контроля качества медицинской помощи; рассмотрение обращений пациентов по вопросам качества оказания медицинской помощи и экспертизы ВН.

• Обеспечение взаимодействия с другими субъектами ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи, а также организациями, участвующими в экспертизе трудоспособности, в первую очередь с МСЭ и Фондом социального страхования (за взаимодействие со страховыми медицинскими компаниями и территориальным фондом ОМС в ЛПУ обычно отвечает начмед, являющийся, как правило, ответственным за 2-й этап качества медицинской помощи в лечебном учреждении).

• Организация работы по повышению квалификации врачей по вопросам экспертизы ВН и качества медицинской помощи: организация по приказу руководителя ЛПУ постоянно действующего семинара для врачей (основой семинаров является анализ ошибок врачей по КЭР), инструктаж вновь принятых врачей по вопросам экспертизы ВН, планирование стажировки врачей в бюро МСЭ, создание библиотеки и наборов нормативных документов для врачей по КЭР.

• Контроль за экспертизой ВН в ЛПУ и выполнением врачами своих функциональных обязанностей, анализ клинико-экспертных ошибок врачей и разработка рекомендаций по их устранению. С этой целью заместитель по КЭР осуществляет плановый контроль по законченным случаям в объеме 30-50 амбулаторных карт в квартал, а также выборочный текущий контроль. Рекомендуемые руководителю ЛПУ меры административного характера к тем или иным врачам определяются коллегиально на заседании КЭК.

• Анализ заболеваемости с ВН и, мероприятий по ее снижению, в пределах возможностей ЛПУ. Результаты анализа по вопросам качества оказания медицинской помощи, клинико-экспертных ошибок врачей и заболеваемости с ВН, а также организационные мероприятия, разработанные по результатам этого анализа, регулярно, не реже 1-го раза в квартал, должны докладываться на общеврачебных конференциях.

Учет и анализ заболеваемости с ВН осуществляется на основании компьютерной обработки «Талонов амбулаторного пациента» и «Книги регистрации л/нлистков» (ф. 036/у). На основании указанных учетных документов составляется годовой отчет по форме № 16-ВН «Сведения о причинах временной нетрудоспособности» (см. приложение).