- •Раздел 2. Частная военно-полевая хирургия Оглавление раздела
- •2.1. Ранения и закрытые повреждения груди
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •6. Отметьте показатели, характерные для экссудата в плевральной полости:
- •Общие вопросы темы
- •Классификация
- •Классификация закрытых повреждений.
- •Классификация открытых повреждений (ранений) груди.
- •Закрытая травма груди
- •Переломы ребер
- •Перелом грудины
- •Раны груди
- •Огнестрельные ранения груди
- •Повреждения легких
- •Повреждения сердца
- •Повреждения пищевода
- •Повреждения грудного лимфатического протока
- •Последствия повреждений органов грудной полости
- •Механизмы нарушения функции дыхания при травме груди
- •Нарушения системы кровообращения
- •Диагностика
- •Основные принципы лечения повреждений груди
- •Дренирование плевральной полости при гемотораксе
- •Торакотомия при повреждениях груди
- •Видеоторакоскопия при травме груди
- •Лечение повреждений пищевода
- •Осложнения травм и ранений груди, их диагностика и лечение
- •Методы диагностики.
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •1. Травмы груди делятся на группы:
- •2. Основные рентгенологические признаки при напряженном пневмотораксе:
- •3. Парадоксальное дыхание - это:
- •4. Большой гемоторакс - это:
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •2.2. Ранения и закрытые повреждения живота
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Классификация огнестрельной травмы живота
- •Клиническая картина и диагностика ранений живота, хирургическая тактика
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Ранения паренхиматозных органов
- •Повреждение селезенки
- •Ранения поджелудочной железы
- •Ранения полых органов
- •Ранения тонкой кишки
- •Ранения толстой кишки
- •Огнестрельные ранения прямой кишки
- •Осложнения
- •Общие принципы хирургического лечения при ранениях и травмах живота
- •Торакоабдоминальные ранения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •2.3. Ранения и закрытые повреждения таза и мочеполовых органов
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Общие вопросы темы
- •Частота и классификация повреждений таза и тазовых органов
- •Классификация
- •I. Огнестрельные ранения таза делятся на пулевые, осколочные, минно-взрывные:
- •II. Неогнестрельные ранения:
- •III. Закрытые переломы таза делятся на:
- •IV. Комбинированные переломы:
- •V. Переломы вертлужной впадины:
- •Огнестрельные ранения таза
- •Повреждения почек и мочеточников
- •Закрытые повреждения почек
- •Ранения почек
- •Повреждения мочеточников
- •Повреждения мочевого пузыря
- •Повреждения уретры
- •Закрытые повреждения
- •Ранения уретры
- •Повреждения мошонки и ее органов
- •Классификация повреждений мошонки и ее органов
- •Симптоматика и диагностика ранений мошонки
- •Закрытые повреждения мошонки
- •Осложнения повреждений мошонки и её органов.
- •Повреждение ягодичных сосудов
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •2.4. Ранения и закрытые повреждения конечностей
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •1. По характеру раневого канала ранения конечностей подразделяют:
- •2. По виду травмы ранения могут быть:
- •3. Миксты - это:
- •4. Особенности огнестрельных переломов:
- •5. Зоны поражения, определяемые по состоянию костного мозга (по Ткаченко):
- •6. К абсолютным признакам перелома относятся:
- •Общие вопросы темы
- •Структура патологии
- •Классификация
- •Патоморфология огнестрельных переломов
- •Клиническая картина и диагностика боевых повреждений конечностей
- •Объем помощи раненым в конечности на этапах медицинской эвакуации
- •Особенности оказания медицинской помощи раненым с боевой травмой конечностей
- •Повреждение периферических нервов
- •Классификация повреждений периферических нервов
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Особенности оказания хирургической помощи при боевых повреждениях различной локализации
- •Особенности оказания хирургической помощи при боевых повреждениях суставов
- •Минно-взрывные ранения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Ампутация
- •Основные ошибки в лечении боевых повреждений конечностей
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Эталоны ответов
- •2.5. Ранения и закрытые травмы черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Ранения черепа и головного мозга
- •Закрытые черепно-мозговые травмы
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Ранения и закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга
- •Классификация огнестрельных ранений позвоночника
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •16. Спинальный шок развивается:
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •2.6. Термические поражения и холодовая травма
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Классификация ожогов
- •Диагностика глубины и площади ожога
- •Ожоговая болезнь
- •Окончание табл. 21
- •Ожог дыхательных путей
- •Поражения электрическим током
- •Химические ожоги
- •Комбинированные радиационно-термические поражения
- •Особенности ожогов, вызванных зажигательными смесями
- •Диагностика ожоговой травмы
- •Современные принципы лечения ожоговых ран
- •Организация помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Принципы организации этапного лечения обожженных в лечебных учреждениях мо рф (Нечаев э.А. И соавт., 1992)
- •Холодовая травма
- •Общее охлаждение (замерзание)
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •Рекомендуемая литература
Дренирование плевральной полости при гемотораксе
Основная цель - своевременное и адекватное удаление крови из плевральной полости и расправление легкого. Для этого устанавливают плевральный дренаж по Бюлау. Техника: под местной анестезией в точке, намеченной при УЗИ, по средней или задней подмышечной линии (чаще в шестом-седьмом межреберьях), делают прокол мягких тканей скальпелем, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра. Дренажную трубку диаметром 1-1,5 см с несколькими боковыми отверстиями вводят в плевральную полость корнцангом или троакаром с диаметром более 1,5 см. Трубка двумя швами фиксируется к краям кожной раны. Нижний конец трубки с клапаном опускается во флакон с антисептиком или к вакуумной системе для активной аспирации. Дренирование плевральной полости показано только при среднем и большом гемотораксе. При малом гемотораксе или производится плевральная пункция, или ничего не производится. После установки плеврального дренажа по Бюлау необходимо динамическое наблюдение. При этом устанавливается количество выделившейся по дренажу крови и определяется дальнейшая лечебная тактика.
Главная задача врача - определить, продолжается ли внутриплевральное кровотечение или оно остановилось. Для диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения служат: клиническая картина, проба Рувилуа-Грегуара - поступление по дренажу крови со сгустками, наличие тромбоцитов в дренажном содержимом, клинические проявления анемии. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение подтверждается поступлением крови по дренажу со скоростью 300 мл/час и более и является показанием к торакотомии. В том случае, если кровотечение прекратилось, проводится контрольная рентгеноскопия грудной клетки на следующие сутки после установки плеврального дренажа. Дренажную трубку удаляют при полном расправлении легкого и отсутствии отделяемого по дренажу. Наличие гемопневмоторакса является показанием к дренированию плевральной полости двумя дренажами.
Торакотомия при повреждениях груди
Подход к оперативному лечению повреждений груди очень изменился за последние годы. Резко сузились показания к торакотомии, они стали более обоснованными. По данным разных авторов, торакотомия при повреждениях груди имела место в 6-10% случаев.
У большинства пострадавших хороший эффект достигается путем консервативной терапии и дренирования плевральной полости. При решении вопроса о торакотомии надо учитывать условия, в которых оказывается помощь пострадавшему, и квалификацию врача.
Виды торакотомий
П.Г. Брюсов и соавт. (1993) по срокам проведения и возникшим показаниям выделяют неотложные, ранние (1-2 сут), отсроченные (3-7 сут) и поздние торакотомии. По данным П.Г. Брюсова, в 44% производились удаление инородных тел, окончательная остановка кровотечения, превентивная и лечебная санация плевральной полости, в 27% - ушивание поврежденного легкого и только в 22% - резекции легких, из которых 69% составляли атипичные резекции, 4,5% - лобэктомии и 2,5% - пневмонэктомии. Торакотомии по поводу ранения сердца, перикарда, главных бронхов и пищевода выполнены в 5,9% случаев. Поэтому хирурги стараются реже прибегать к торакотомии, строго учитывая показания к ней. Все чаще объем оказания хирургической помощи раненым с ранениями груди ограничивается закрытым дренированием плевральной полости и хирургической обработкой ран груди.
Неотложные торакотомии выполняют сразу при поступлении пострадавшего.
Показания:
• для оживления пострадавшего при остановке сердца;
• ранение сердца и крупных сосудов;
• профузное внутриплевральное кровотечение.
Торакотомия выполняется одновременно с реанимационными мероприятиями и является их составной частью. Задача хирурга - в течение нескольких минут поставить диагноз и без промедления прооперировать пострадавшего.
Ранние торакотомии выполняют в течение первых суток после травмы. Показания:
• подозрение на повреждение сердца и аорты;
• продолжающееся внутриплевральное кровотечение с объемом кровопотери 300 мл/ч и более;
• некупирующийся консервативно напряженный пневмоторакс;
• повреждения пищевода;
• крупные ранящие инородные тела, находящиеся внутриплеврально (стрелы, лезвия ножей и т.д.).
Операция выполняется после предварительных реанимационных мероприятий, включающих: восстановление проходимости дыхательных путей, адекватную вентиляцию, восполнение кровопотери, инфузионно-трансфузионную терапию, дренирование плевральной полости, ушивание открытого гемоторакса. Операция должна быть выполнена в течение нескольких часов с момента поступления пострадавшего. При клинической картине продолжающегося внутриплеврального кровотечения время до операции не должно превышать 1,5-2 ч.
При напряженном пневмотораксе до ИВЛ необходимо выполнить дренирование плевральной полости.
Отсроченные торакотомии выполняют через 3-5 сут и более с момента травмы при отсутствии технической или иной возможности выполнить видеоторакоскопию.
Показания:
• свернувшийся гемоторакс;
• рецидивный пневмоторакс;
• крупные инородные тела в легких и плевре;
• эмпиема плевры и др.
Поздние торакотомии выполняют в основном на этапе специализированной медицинской помощи для реконструктивных операций при посттравматических стенозах трахеи и бронхов, хронических бронхиальных свищах, для торакопластики, пластики пищевода и т.д.