Объем помощи раненым в конечности на этапах медицинской эвакуации

На этапах первой и доврачебной помощи раненным в конечности должны проводиться следующие мероприятия:

• временная остановка кровотечения достигается наложением давящей повязки на рану, форсированным максимальным сгибанием конечности в суставе, прижатием магистрального сосуда на протяжении, наложением кровоостанавливающего жгута;

• наложение защитной повязки - в качестве первичной повязки при огнестрельных переломах чаще всего применяют ППИ;

• иммобилизация - транспортная иммобилизация на данных этапах осуществляется подручными средствами или фиксацией поврежденной нижней конечности к здоровой, а верхней к туловищу;

• введение анальгетиков - на этих этапах рекомендуется применение обезболивающего средства из аптечки индивидуальной.

Помимо этого, санитарные инструкторы и фельдшер при обширных повреждениях должны давать внутрь антибиотики в таблетках.

Объем первой врачебной помощи включает контроль, исправление и замену повязок, шин, кровоостанавливающих жгутов. Отсекают полностью разрушенную конечность, висящую на лоскуте мягких тканей (так называемая транспортная ампутация), вводят столбнячный анатоксин, антибиотики, анальгетики. Проводят противошоковые мероприятия, обеспечивающие безопасность транспортировки.

Среди мер профилактики и борьбы с шоком при ранениях и травмах конечностей особое место занимают регионарные блокады и транспортная иммобилизация.

На данном этапе у всех раненых с наложенными жгутами правильность наложения последних проверяется. Жгуты, наложенные без достаточных показаний, должны быть сняты. Если в широко зияющих ранах виден поврежденный сосуд, то для временной остановки кровотечения можно захватить этот сосуд зажимом и перевязать лигатурой или оставить зажим под повязкой.

Для предупреждения инфекции всем раненым с огнестрельными и открытыми переломами показаны обкалывание раны антибиотиками и их введение непосредственно в рану.

Квалифицированная помощь. Полный объем хирургической помощи предусматривает первичную хирургическую обработку ран по показаниям, а сокращенный - только по неотложным показаниям (продолжающееся кровотечение, наложенный кровоостанавливающий жгут, нарастающая гематома, отрывы и размозжения конечности, анаэробная инфекция). На данном этапе активно проводятся противошоковые мероприятия. Импровизированные шины заменяются табельными. Шины Дитерихса укрепляют гипсовыми кольцами. Выполняют регионарные блокады, вводят антибиотики в окружности ран и внутримышечно. Назначают анальгетики.

Специализированная помощь. Проводят рентгенологическое исследование области перелома, по показаниям выполняют первичную или вторичную хирургическую обработку, надежно фиксируют костные отломки до их сращения, осуществляют реабилитацию раненых.

По показаниям применяют лечебную иммобилизацию гипсовой повязкой, скелетным вытяжением, внеочагово-дистракционными аппаратами.

Особенности оказания медицинской помощи раненым с боевой травмой конечностей

При оказании первой врачебной помощи раненому должен проводиться контроль жгута: обеспечив при необходимости пальцевое прижатие магистральных сосудов выше уровня повреждения, туры жгута ослабляются. При возобновлении кровотечения жгут затягивается вновь. При отсутствии кровотечения накладывается тугая повязка или осуществляется тампонада раны, при этом на конечности оставляется провизорный жгут. Наиболее целесообразно использование пневматических жгутов со степенью компрессии до 250 мм рт.ст. Наложенный с недостаточной степенью компрессии жгут приводит к венозному стазу в конечности, усиливая тем самым кровотечение из раны, а избыточное сдавление конечности жгутом вызывает тяжелые невриты и контрактуры суставов.

При поступлении на этап квалифицированной хирургической помощи раненых со жгутом, наложенным более 1,5-2 ч до поступления, снятие его целесообразно осуществлять после блокады по типу поперечного сечения растворами местных анестетиков с последующей тщательной оценкой жизнеспособности конечности.

Ведущее место в комплексе противошоковых мероприятий занимает адекватное обезболивание. При повреждениях опорнодвигательной системы на этапах медицинской эвакуации применяется обезболивающее средство из аптечки индивидуальной, также должны выполняться введение растворов анестетиков в гематому при закрытых травмах и футлярная, проводниковая или эпидуральная анестезия при открытых повреждениях.

На этапах медицинской эвакуации с успехом может применяться внутрикостная анестезия при необходимости проведения различных закрытых манипуляций, репозиций и т.д., а также при проведении ПХО на дистальных отделах конечностей. Время внутрикостной анестезии ограничено сроками наложения жгута, при необходимости продления анестезии снимают жгут на 10-15 мин, затем повторяют анестезию вновь либо переходят на другие виды анестезии. Обязательным является введение противостолбнячного анатоксина.

Иммобилизация при повреждениях опорно-двигательной системы направлена на создание покоя конечности, предупреждение вторичного смещения костных отломков и повреждения сосудов, нервов и мягких тканей, распространения раневой инфекции и вторичного кровотечения, тромбоэмболических осложнений.

Целью транспортной иммобилизации является обездвижение поврежденного сегмента конечности и двух смежных суставов при эвакуации раненого на этап оказания квалифицированной или специализированной хирургической помощи.

Табельные иммобилизующие средства представлены специально разработанными комплектами шин, которые используются на этапах оказания доврачебной, первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи. Проведению иммобилизации табельными средствами должно предшествовать выполнение адекватной анестезии, в том числе с применением блокад растворами анестетиков. Раненым, находящимся в состоянии шока, должны проводиться инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами, а также гемотрансфузия.

ПХО огнестрельных переломов костей выполняют в соответствии с общими принципами хирургической обработки огнестрельных ран. Показания к ней определяются общим состоянием раненого, характером перелома и обширностью повреждения мягких тканей, выраженностью шока.

ПХО выполняется под общей, эпидуральной или проводниковой анестезией. Местная инфильтрационная анестезия в локальных войнах используется редко и преимущественно при изолированных ранениях мягких тканей конечностей.

ПХО на конечностях целесообразно выполнять после предварительного наложения жгута, что с одной стороны, исключает дополнительную операционную кровопотерю, а с другой облегчает осуществление полноценной ревизии раны.

Использование пневматического жгута имеет неоспоримые преимущества перед другими видами жгута, так как создает равномерное дозированное сдавление тканей. Давление в манжете необходимо поддерживать на уровне 270-300 мм рт.ст. Повышение давления свыше 500 мм рт.ст. приводит к необратимому нарушению функции периферических нервов и параличам, а давление в манжете ниже 90-100 мм рт.ст. сопровождается усилением венозного кровотечения. В ходе оперативного вмешательства жгут используется в течение 50-120 мин, а при более длительных операциях следует расслаблять жгут через каждый час.

Экономно обрабатываются отломки кости с резекцией разрушенных участков и удалением лишь мелких свободно лежащих костных фрагментов, часть из которых впоследствии можно использовать после неоднократной термической обработки для замещения дефектов кости и стимуляции репарации при костнопластических вмешательствах. Полость раны в ходе операции многократно обильно промывается физиологическим раствором или антисептиками.

Обнаруженные при ревизии ран инородные тела удаляются. Специальный поиск инородных тел осуществляется лишь при нахождении их в проекции сосудисто-нервных пучков и в ряде случаев в суставах, а также при возникновении воспалительных изменений вокруг. Поиск инородных тел, удаление множественных мелких инородных предметов считаются нецелесообразными, так как объем разрушения тканей при этом может превысить объем повреждений, наносимых осколками.

Применение первичного шва после первичной хирургической обработки раны на конечностях запрещено. В порядке исключения первичный шов в условиях специализированного стационара может быть наложен опытным хирургом после выполнения реконструктивных операций на кисти, суставах и магистральных сосудах. Для выполнения первичного шва после хирургической обработки огнестрельных ран конечностей существует ряд обязательных для условий:

• раннее, до 6 ч после ранения, поступление пострадавшего на этап оказания специализированной хирургической помощи;

• незначительное загрязнение раны и отсутствие воспалительных изменений в ней перед хирургической обработкой;

• возможность сближения краев раны без натяжения;

• возможность проведения постоянного наблюдения за раненым оперирующим хирургом в период до снятия швов;

• применение современных антибиотиков в адекватных дозах;

• адекватное проточно-промывное дренирование раны и надежная иммобилизация.

В остальных случаях накладывают первично-отсроченные или вторичные швы, т.е. рана ведется открыто с использованием сорбентов, присыпок, мазей и т.д.