- •Раздел 2. Частная военно-полевая хирургия Оглавление раздела
- •2.1. Ранения и закрытые повреждения груди
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •6. Отметьте показатели, характерные для экссудата в плевральной полости:
- •Общие вопросы темы
- •Классификация
- •Классификация закрытых повреждений.
- •Классификация открытых повреждений (ранений) груди.
- •Закрытая травма груди
- •Переломы ребер
- •Перелом грудины
- •Раны груди
- •Огнестрельные ранения груди
- •Повреждения легких
- •Повреждения сердца
- •Повреждения пищевода
- •Повреждения грудного лимфатического протока
- •Последствия повреждений органов грудной полости
- •Механизмы нарушения функции дыхания при травме груди
- •Нарушения системы кровообращения
- •Диагностика
- •Основные принципы лечения повреждений груди
- •Дренирование плевральной полости при гемотораксе
- •Торакотомия при повреждениях груди
- •Видеоторакоскопия при травме груди
- •Лечение повреждений пищевода
- •Осложнения травм и ранений груди, их диагностика и лечение
- •Методы диагностики.
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •1. Травмы груди делятся на группы:
- •2. Основные рентгенологические признаки при напряженном пневмотораксе:
- •3. Парадоксальное дыхание - это:
- •4. Большой гемоторакс - это:
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •2.2. Ранения и закрытые повреждения живота
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Классификация огнестрельной травмы живота
- •Клиническая картина и диагностика ранений живота, хирургическая тактика
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Ранения паренхиматозных органов
- •Повреждение селезенки
- •Ранения поджелудочной железы
- •Ранения полых органов
- •Ранения тонкой кишки
- •Ранения толстой кишки
- •Огнестрельные ранения прямой кишки
- •Осложнения
- •Общие принципы хирургического лечения при ранениях и травмах живота
- •Торакоабдоминальные ранения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •2.3. Ранения и закрытые повреждения таза и мочеполовых органов
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Общие вопросы темы
- •Частота и классификация повреждений таза и тазовых органов
- •Классификация
- •I. Огнестрельные ранения таза делятся на пулевые, осколочные, минно-взрывные:
- •II. Неогнестрельные ранения:
- •III. Закрытые переломы таза делятся на:
- •IV. Комбинированные переломы:
- •V. Переломы вертлужной впадины:
- •Огнестрельные ранения таза
- •Повреждения почек и мочеточников
- •Закрытые повреждения почек
- •Ранения почек
- •Повреждения мочеточников
- •Повреждения мочевого пузыря
- •Повреждения уретры
- •Закрытые повреждения
- •Ранения уретры
- •Повреждения мошонки и ее органов
- •Классификация повреждений мошонки и ее органов
- •Симптоматика и диагностика ранений мошонки
- •Закрытые повреждения мошонки
- •Осложнения повреждений мошонки и её органов.
- •Повреждение ягодичных сосудов
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •2.4. Ранения и закрытые повреждения конечностей
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •1. По характеру раневого канала ранения конечностей подразделяют:
- •2. По виду травмы ранения могут быть:
- •3. Миксты - это:
- •4. Особенности огнестрельных переломов:
- •5. Зоны поражения, определяемые по состоянию костного мозга (по Ткаченко):
- •6. К абсолютным признакам перелома относятся:
- •Общие вопросы темы
- •Структура патологии
- •Классификация
- •Патоморфология огнестрельных переломов
- •Клиническая картина и диагностика боевых повреждений конечностей
- •Объем помощи раненым в конечности на этапах медицинской эвакуации
- •Особенности оказания медицинской помощи раненым с боевой травмой конечностей
- •Повреждение периферических нервов
- •Классификация повреждений периферических нервов
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Особенности оказания хирургической помощи при боевых повреждениях различной локализации
- •Особенности оказания хирургической помощи при боевых повреждениях суставов
- •Минно-взрывные ранения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Ампутация
- •Основные ошибки в лечении боевых повреждений конечностей
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Эталоны ответов
- •2.5. Ранения и закрытые травмы черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Ранения черепа и головного мозга
- •Закрытые черепно-мозговые травмы
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Ранения и закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга
- •Классификация огнестрельных ранений позвоночника
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •16. Спинальный шок развивается:
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •2.6. Термические поражения и холодовая травма
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Классификация ожогов
- •Диагностика глубины и площади ожога
- •Ожоговая болезнь
- •Окончание табл. 21
- •Ожог дыхательных путей
- •Поражения электрическим током
- •Химические ожоги
- •Комбинированные радиационно-термические поражения
- •Особенности ожогов, вызванных зажигательными смесями
- •Диагностика ожоговой травмы
- •Современные принципы лечения ожоговых ран
- •Организация помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Принципы организации этапного лечения обожженных в лечебных учреждениях мо рф (Нечаев э.А. И соавт., 1992)
- •Холодовая травма
- •Общее охлаждение (замерзание)
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •Рекомендуемая литература
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
Первая и доврачебная помощь. Для профилактики инфицирования раневого канала и остановки наружного кровотечения накладывают асептическую повязку на рану. При возникновении тошноты, рвоты, кровотечения из полости носа, особенно у раненых с нарушениями сознания, необходимо предупредить попадание содержимого полости рта и носа в дыхательные пути. Пострадавшего поворачивают на бок, осуществляя в таком положении вынос с места ранения и последующую транспортировку. Использование наркотических анальгетиков, включенных в индивидуальную аптечку, противопоказано.
Первая врачебная помощь. Пострадавшие должны транспортироваться на носилках в положении лежа. Эвакуацию пострадавших и раненых с расстройствами сознания проводят только под наблюдением медицинского персонала в боковом стабилизирующем положении.
В первую очередь эвакуируют пострадавших с ухудшающимся состоянием с признаками проникающих ранений или тяжелых закрытых повреждений головного мозга на этап оказания специализированной медицинской помощи, а при отсутствии такой возможности - на этап оказания квалифицированной помощи. Бессознательное состояние при сдавлении головного мозга не является противопоказанием к эвакуации.
Не эвакуируют только пострадавших с выраженными нарушениями витальных функций в агональном состоянии.
При необходимости повязка подбинтовывается или исправляется. Наибольшего внимания на этапе первой врачебной помощи требуют раненые с продолжающимся наружным кровотечением и нарушениями дыхания. При необходимости восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей: очищают полость рта и глотки от слизи, рвотных масс аспиратором или салфеткой, вводят воздуховод, фиксируют (прошиванием) язык при его западении. Язык прошивают на расстоянии 1,5-2 см от его кончика, лигатуру фиксируют к подбородку. Если имеются выраженные расстройства дыхания или затекание крови и слизи в трахею при переломах костей основания черепа, накладывают трахеостому. При продолжающемся наружном кровотечении из раны мягких тканей головы снимают повязку и выполняют временную или окончательную остановку кровотечения. При снижении АД внутривенно вводят сердечно-сосудистые средства. При судорогах и психомоторном возбуждении внутримышечно вводят литическую смесь, включающую растворы сульфата магния, димедрола, аминазина. Внутримышечно вводят антибиотики и столбнячный анатоксин. Переполненный мочевой пузырь катетеризируют и опорожняют. Учитывая, что сочетанные черепно-мозговые повреждения и травмы шейного отдела позвоночника достаточно часты (10%), целесообразно иммобилизовать шею с помощью жесткого шейного воротника.
Квалифицированная хирургическая помощь. Сортировка раненых, так же как и на предыдущем этапе, производится без снятия повязки. Выделяют три сортировочные группы.
Первая группа (агонирующие) - пострадавшие и раненые с огнестрельными проникающими ранениями черепа и головного мозга, открытой и закрытой травмой черепа с обширными разрушениями вещества мозга с выраженными нарушениями витальных функций. Они находятся в запредельной коме, отсутствуют реакции на болевые раздражения, отмечаются полная арефлексия и атония, двусторонний мидриаз. Резко выражены нарушения дыхания по центральному типу (дыхание типа Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля). Пульс слабый, АД резко снижено, определяется с трудом. Эти пострадавшие не подлежат эвакуации. Им проводится симптоматическое лечение на месте.
Вторая группа - нуждающиеся в реанимационной помощи и хирургическом лечении по жизненным показаниям. К ней относятся раненые с проникающими и непроникающими огнестрельными ранениями черепа и головного мозга с продолжающимся наружным кровотечением, нарушениями витальных функций. Большинство раненых находятся в тяжелом состоянии с глубоким нарушением сознания, дыхания по центральному и периферическому типу. При шоке отмечаются снижение АД, слабый частый пульс, иногда аритмия. Эти пострадавшие эвакуируются по стабилизации их состояния после оказания им медицинской помощи.
Третья группа - раненые с повреждениями черепа и головного мозга, не нуждающиеся в реанимационной и хирургической помощи на данном этапе. Их эвакуация на следующий этап осуществляется в максимально ранние сроки без оказания помощи.
Объем квалифицированной помощи включает:
• проведение всех необходимых действий в объеме первой врачебной помощи, которые не были выполнены на предыдущем этапе;
• при продолжающемся наружном кровотечении проведение оперативного вмешательства, направленного на остановку кровотечения;
• проведение реанимационных мероприятий, направленных на восстановление витальных функций, адекватной вентиляции легких, противошоковой терапии.
На данном этапе в ПХО нуждаются 30% раненых с тяжелой огнестрельной травмой.
Специализированная хирургическая помощь. На данном этапе выполняется сортировка раненых и травмированных.
В первую группу входят пострадавшие, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях (нарушение витальных функций).
Во вторую - раненые с огнестрельными проникающими ранениями черепа и головного мозга, тяжелой закрытой ЧМТ при острой компрессии головного мозга, нуждающиеся в хирургическом лечении по жизненным показаниям.
В третью - пострадавшие с ушибами головного мозга средней и тяжелой степени, нуждающиеся в наблюдении и проведении дополнительного обследования.
В четвертую - раненые с легкой формой ЧМТ, не требующие хирургического лечения, подлежащие эвакуации в госпиталь неврологического профиля; огнестрельными и неогнестрельными ранениями мягких тканей.
В пятую - агонирующие пострадавшие в терминальном состоянии, которым проводится симптоматическая терапия.
Для постановления диагноза выполняется дополнительное обследование: люмбальная пункция, рентгенография черепа в 4 стандартных проекциях, по показаниям краниография в специальных укладках (тангенциальные, по Резе, Шюллеру, Стенверсу, Майеру), эхоэнцефалоскопия, церебральная ангиография.
В первую очередь оперативному лечению подлежат раненые с открытой и закрытой ЧМТ, нуждающиеся в этом по жизненным показаниям (продолжающееся кровотечение, внутричерепное кровоизлияние с нарастающим сдавлением структур головного мозга). Во вторую очередь - раненые с огнестрельными проникающими ранениями черепа и головного мозга. В третью очередь - раненые с огнестрельными и неогнестрельными непроникающими ранениями черепа и головного мозга.
Раненые с нарушениями жизненно важных функций направляются в палату интенсивной терапии, где по показаниям интубируется трахея или выполняется трахеостомия, проводятся ИВЛ, противошоковые мероприятия, дегидратационная терапия.
При выявлении раненых третьей группы, нуждающихся в оперативном лечении в связи с наличием очагов размозжения и подостро развивающихся гематом, их направляют в операционную.
Основным принципом хирургического лечения огнестрельных ранений головы является радикальная (по возможности) хирургическая обработка раны головного мозга с использованием микрохирургической техники, увеличительной оптики и ультразвукового дезинтегратора, с удалением доступных инородных тел, крови, мозгового детрита, нежизнеспособных участков мозга. Операция заканчивается максимально полной герметизацией всех слоев раны с пластикой дефектов твердой мозговой оболочки и активным дренированием раны.
В зависимости от тяжести, объема и локализации зоны повреждения или ранения выполняются радикальные или паллиативные операции. Радикальные хирургические вмешательства направлены на адекватную санацию очагов размозжения, удаление мозгового детрита и некротических участков в зоне ушиба мозга. Декомпрессионная трепанация черепа выполняется у наиболее тяжело пострадавших, как правило, с наличием компрессионно-дислокационного синдрома.