- •Раздел 2. Частная военно-полевая хирургия Оглавление раздела
- •2.1. Ранения и закрытые повреждения груди
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •6. Отметьте показатели, характерные для экссудата в плевральной полости:
- •Общие вопросы темы
- •Классификация
- •Классификация закрытых повреждений.
- •Классификация открытых повреждений (ранений) груди.
- •Закрытая травма груди
- •Переломы ребер
- •Перелом грудины
- •Раны груди
- •Огнестрельные ранения груди
- •Повреждения легких
- •Повреждения сердца
- •Повреждения пищевода
- •Повреждения грудного лимфатического протока
- •Последствия повреждений органов грудной полости
- •Механизмы нарушения функции дыхания при травме груди
- •Нарушения системы кровообращения
- •Диагностика
- •Основные принципы лечения повреждений груди
- •Дренирование плевральной полости при гемотораксе
- •Торакотомия при повреждениях груди
- •Видеоторакоскопия при травме груди
- •Лечение повреждений пищевода
- •Осложнения травм и ранений груди, их диагностика и лечение
- •Методы диагностики.
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •1. Травмы груди делятся на группы:
- •2. Основные рентгенологические признаки при напряженном пневмотораксе:
- •3. Парадоксальное дыхание - это:
- •4. Большой гемоторакс - это:
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •2.2. Ранения и закрытые повреждения живота
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Классификация огнестрельной травмы живота
- •Клиническая картина и диагностика ранений живота, хирургическая тактика
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Ранения паренхиматозных органов
- •Повреждение селезенки
- •Ранения поджелудочной железы
- •Ранения полых органов
- •Ранения тонкой кишки
- •Ранения толстой кишки
- •Огнестрельные ранения прямой кишки
- •Осложнения
- •Общие принципы хирургического лечения при ранениях и травмах живота
- •Торакоабдоминальные ранения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •2.3. Ранения и закрытые повреждения таза и мочеполовых органов
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Общие вопросы темы
- •Частота и классификация повреждений таза и тазовых органов
- •Классификация
- •I. Огнестрельные ранения таза делятся на пулевые, осколочные, минно-взрывные:
- •II. Неогнестрельные ранения:
- •III. Закрытые переломы таза делятся на:
- •IV. Комбинированные переломы:
- •V. Переломы вертлужной впадины:
- •Огнестрельные ранения таза
- •Повреждения почек и мочеточников
- •Закрытые повреждения почек
- •Ранения почек
- •Повреждения мочеточников
- •Повреждения мочевого пузыря
- •Повреждения уретры
- •Закрытые повреждения
- •Ранения уретры
- •Повреждения мошонки и ее органов
- •Классификация повреждений мошонки и ее органов
- •Симптоматика и диагностика ранений мошонки
- •Закрытые повреждения мошонки
- •Осложнения повреждений мошонки и её органов.
- •Повреждение ягодичных сосудов
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •2.4. Ранения и закрытые повреждения конечностей
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •1. По характеру раневого канала ранения конечностей подразделяют:
- •2. По виду травмы ранения могут быть:
- •3. Миксты - это:
- •4. Особенности огнестрельных переломов:
- •5. Зоны поражения, определяемые по состоянию костного мозга (по Ткаченко):
- •6. К абсолютным признакам перелома относятся:
- •Общие вопросы темы
- •Структура патологии
- •Классификация
- •Патоморфология огнестрельных переломов
- •Клиническая картина и диагностика боевых повреждений конечностей
- •Объем помощи раненым в конечности на этапах медицинской эвакуации
- •Особенности оказания медицинской помощи раненым с боевой травмой конечностей
- •Повреждение периферических нервов
- •Классификация повреждений периферических нервов
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Особенности оказания хирургической помощи при боевых повреждениях различной локализации
- •Особенности оказания хирургической помощи при боевых повреждениях суставов
- •Минно-взрывные ранения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Ампутация
- •Основные ошибки в лечении боевых повреждений конечностей
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Эталоны ответов
- •2.5. Ранения и закрытые травмы черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Ранения черепа и головного мозга
- •Закрытые черепно-мозговые травмы
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Ранения и закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга
- •Классификация огнестрельных ранений позвоночника
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •16. Спинальный шок развивается:
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •2.6. Термические поражения и холодовая травма
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Классификация ожогов
- •Диагностика глубины и площади ожога
- •Ожоговая болезнь
- •Окончание табл. 21
- •Ожог дыхательных путей
- •Поражения электрическим током
- •Химические ожоги
- •Комбинированные радиационно-термические поражения
- •Особенности ожогов, вызванных зажигательными смесями
- •Диагностика ожоговой травмы
- •Современные принципы лечения ожоговых ран
- •Организация помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Принципы организации этапного лечения обожженных в лечебных учреждениях мо рф (Нечаев э.А. И соавт., 1992)
- •Холодовая травма
- •Общее охлаждение (замерзание)
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •Рекомендуемая литература
Повреждения почек и мочеточников
Огнестрельные повреждения (ранения) почек и мочеточников встречаются преимущественно в военное время, и, по данным опыта Великой Отечественной войны, они наблюдались в 12% по отношению ко всем ранениям мочеполовых органов. В последующих локальных военных конфликтах увеличилось число ранений почек в 1,5-2 раза, что связано с изменением характера огнестрельного оружия. Главной особенностью открытых повреждений, в отличие от закрытых травм почек и мочеточников, является частота сочетанных повреждений (до 90%).
Известно большое число различных классификаций повреждений почек и мочеточников. Большинство из них основано на патологоанатомических изменениях, наступающих в результате травмы, другие - на клинических проявлениях повреждения, третьи - на рентгенологических признаках травмы. С практической точки зрения удобной является следующая классификация.
1. По локализации: тело почки, верхний и нижний концы (полюсы), сосудистая ножка; верхняя, средняя или нижняя треть мочеточника.
2. По виду повреждения почки:
а) закрытые: ушиб; разрыв без повреждения чашечек или лоханки; разрыв с повреждением чашечек и лоханки; размозжение почки; отрыв сосудистой ножки;
б) открытые: ушиб; касательное ранение; сквозное или слепое ранение без повреждения чашечек и лоханки; сквозное или слепое ранение с повреждением чашечек и лоханки; размозжение почки; ранение сосудистой ножки.
Закрытые повреждения почек
Разрыв почки происходит либо вследствие прямой травмы (ушиб, падение на твердый предмет, сдавление тела), либо от непрямого воздействия (падение с высоты, ушибы всего тела, прыжки). Эти факторы способствуют смещению почки и ее повреждению о ребра и поперечные отростки поясничных позвонков, а также повышению гидродинамического воздействия за счет повышения давления жидкости (кровь, моча) в почке. При наличии предшествующих травме патологических изменений в почке (гидронефроз) повреждение органа происходит и при незначительных по силе ударах.
Анатомические изменения в поврежденной почке могут быть от незначительных кровоизлияний в паренхиме до полного ее размозжения. При разрыве фиброзной капсулы развивается гематома в околопочечной клетчатке. В тех случаях, когда разрывы почечной паренхимы достигают чашечек, образуется урогематома.
Клинические проявления травмы почек очень разнообразны и зависят от вида и степени тяжести повреждения. Для повреждения почки характерна триада клинических симптомов: боль в поясничной области, припухлость ее, гематурия. Боли в поясничной области отмечаются у 95% пострадавших при изолированных повреждениях и у всех - при сочетанной травме. Боли возникают в результате нескольких причин: повреждения тканей и органов, окружающих почку, растяжения капсулы почки, давления на париетальную брюшину нарастающей гематомой, закупорки мочеточника сгустками крови. По характеру боли бывают тупыми, острыми, коликообразными с иррадиацией в паховую область.
Припухлость в поясничной или подреберной области обусловлена скоплением крови (гематома) или крови вместе с мочой (урогематома) в околопочечной или забрюшинной клетчатке. Припухлость наблюдается у 10% пострадавших, причем большие гематомы или урогематомы могут распространяться от диафрагмы до таза по ретроперитонеальной клетчатке, а спустя 2-3 нед их можно определить даже в мошонке и на бедре.
Самым существенным, характерным и частым признаком повреждения почки является гематурия. Макрогематурию при таких повреждениях во время Великой Отечественной войны выявляли у 50-80% пострадавших, микрогематурию - у всех. Продолжительность гематурии и ее интенсивность могут быть различными. Обычно она длится до 4-5 дней, в отдельных случаях - до 2-3 нед и более. Вторичная гематурия наблюдается у 2-3% пострадавших и появляется спустя 1-2 нед после травмы, обусловлена гнойным расплавлением тромбов и отторжением инфарктов почки. Интенсивная гематурия при закрытой травме почки, по данным лечебных учреждений Министерства обороны РФ, развивается в 37% случаев, умеренная - в 45%, незначительная - в 18%.
При повреждении почки выявляются и нетипичные признаки: дизурические явления вплоть до полной задержки мочи вследствие тампонады мочевого пузыря сгустками крови, боли внизу живота, симптомы раздражения брюшины, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, признаки внутреннего кровотечения, лихорадка.
Интенсивность клинических проявлений закрытой травмы почек позволяет разделить их на три степени тяжести, что важно для составления плана обследования и лечения.
К легкой степени относят те случаи, когда общее состояние пострадавшего удовлетворительное, имеют место умеренные боли в пояснице, кратковременная незначительная гематурия, гематома отсутствует, наблюдаются симптомы раздражения брюшины. Этот вид повреждений обозначают как ушиб почки.
К повреждениям средней степени тяжести относят случаи с изолированной травмой почек, сопровождающейся выраженными болями, интенсивной, но непродолжительной макрогематурией (не более 4-5 дней), когда образовавшаяся после травмы гематома (урогематома) не имеет тенденции к нарастанию, и нет симптомов внутреннего кровотечения. Общее состояние пострадавших расценивают в первые дни как состояние средней тяжести.
При тяжелых повреждениях превалируют коллапс и шок. Пострадавших беспокоят сильные боли в пояснице, имеется профузная и длительная макрогематурия. При обследовании выявляется урогематома в поясничной области, имеются симптомы внутреннего кровотечения, появляются признаки сочетания травмы почки с повреждением органов брюшной и грудной полости, скелета (переломы ребер, позвоночника, таза).
В мирное время закрытые повреждения почек легкой степени диагностируют у 30% пострадавших, средней степени тяжести - у 60%, тяжелой - у 10%. В период Великой Отечественной войны тяжелых повреждений было значительно больше, шок развился у 40% пострадавших.
Клинические проявления при закрытых повреждениях зависят от тяжести травмы и развивающихся осложнений, которые принято делить на ранние (шок, внутреннее кровотечение, забрюшинная гематома, мочевые затеки, мочевая флегмона, перитонит, пневмония, плеврит и др.) и поздние (посттравматический пиелонефрит, паранефрит, уросепсис, мочевые почечные свищи, вторичные кровотечения, камни мочевых путей, стриктуры мочеточника, травматические кисты почек, гидро- и пионефроз). Почечная недостаточность может развиться как в ранние, так и в поздние сроки. Причиной ее могут быть повреждение не только обеих почек, но и одной (в том числе единственной), закупорка или сдавление извне мочеточников, острый двусторонний пиелонефрит, а также односторонний, осложненный бактериемическим шоком, глубокие и обширные гнойно-воспалительные процессы в забрюшинной клетчатке.
Диагностика повреждения почек основывается на жалобах пострадавшего, анамнезе и клинических признаках. Вместе с тем определить вид и характер травмы можно лишь после детального урологического обследования. Исследования должны начинаться с проведения УЗИ, обзорной рентгенографии почек и мочевых путей, выделительной урографии. При выделительной урографии, помимо снимков через 7, 15 и 25 мин, выполняют поздние урограммы (спустя 1 ч и более). Если этого недостаточно, прибегают к хромоцистоскопии, радиоизотопной ренографии, сканированию почек или сцинтиграфии, почечной ангиографии. Высокой диагностической ценностью обладает также катетеризация мочеточников с выполнением ретроградной пиелоуретерографии. Если возможности лечебного учреждения позволяют, то выполняют КТ. Все инструментальные исследования проводят под прикрытием антибиотиков, вводимых как парентерально, так и вместе с контрастным веществом. В тех случаях, когда диагностируют значительные разрушения почки, вслед за исследованием выполняют оперативное вмешательство.
Большинство урологов придерживаются консервативного метода лечения закрытых повреждений почек, при определенных показаниях - хирургического. При сочетанных повреждениях почки, как правило, проводят оперативное лечение.
Консервативное лечение изолированных травм почек оправдано в тех случаях, когда общее состояние пострадавшего удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации, т.е. при травме легкой и средней степени тяжести. Оно заключается в назначении строгого постельного режима в течение 10-15 дней, применении болеутоляющих, кровоостанавливающих средств, препаратов, предупреждающих или ограничивающих развитие грубых рубцовых сращений (лидаза, кортикостероиды), антибиотиков и уроантисептиков. Постоянное наблюдение позволяет контролировать ход излечения, чтобы при необходимости можно было немедленно провести оперативное вмешательство. Такая методика консервативного лечения закрытого повреждения почек обычно дает хорошие как анатомические, так и функциональные результаты.
В ряде случаев оперативное лечение применяют в порядке неотложной помощи. Основными показаниями к срочному оперативному вмешательству при закрытых повреждениях почек являются внутреннее кровотечение, быстрое увеличение околопочечной гематомы или урогематомы, интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния пострадавшего и сочетание травмы почки с повреждением других внутренних органов.
При повреждениях почек возможны различные оперативные доступы. В случаях изолированных повреждений чаще применяют поясничный внебрюшинный доступ с резекцией XII, а при необходимости XI ребра. При подозрении на одновременное с почкой повреждение органов брюшной полости выполняют срединную лапаротомию. Обследовав поврежденную почку, определяют объем и характер оперативного вмешательства. Показаниями к ранней нефрэктомии являются размозжение почки, повреждение ее сосудистой ножки. Показаниями к органосохраняющим операциям служат разрывы или отрывы одного из концов почки, одиночные трещины и разрывы тела почки, а также ее фиброзной капсулы, повреждение единственной почки, повреждение одной из почек при патологически измененной другой, одновременное повреждение обеих почек. В период Великой Отечественной войны удельный вес нефрэктомий был достаточно высоким (не менее 2/3 всех операций). Сдержанное отношение к органосохраняющим операциям со стороны хирургов объясняется опасением возникновения повторных кровотечений и развития тяжелых гнойных процессов в поврежденной почке и окружающей ее клетчатке.