Окончание табл. 21

Показатели

  

Степень тяжести шока

  I

  II

  III

  

Рвота

  Изредка

  Частая

  Повторная, иногда неукротимая, нередко цвета кофейной гущи

  

Парез кишечника

  Нет

  Нет

  Возникает с первых часов после травмы

  

Температура тела (°С)

  Субфебрильная

  Нормальная или субфебрильная

  Нормальная, чаще пониженная

  

Продолжительность шока

  24-36 ч

  36-48 ч

  48-72 ч

  

Таблица 22. Зависимость тяжести ожогового шока от площади глубокого ожога и индекса Франка

Степень ожогового шока

  Площадь глубокого ожога, %

  Индекс Франка, усл. ед.

  I

  10-19

  30-70

  II

  20-40

  71-130

  III

  Более 40

  Более 130

  

На состояние обожженного влияет не только глубокое, но и поверхностное поражение, поэтому для оценки шока следует пользоваться индексом Франка. Это суммарный показатель тяжести ожога, выраженный в условных единицах. При вычислении индекса принимается, что 1% поверхностного ожога эквивалентен 1 единице, а 1% глубокого поражения соответствует 3 единицам.

Термическое поражение дыхательных путей оказывает патогенное воздействие, сравнимое с глубоким ожогом кожи на площади 10-15% поверхности тела, поэтому само по себе расценивается как шокогенный фактор.

Необходимо помнить, что нарушения сознания нетипичны для ожогового шока. При поступлении обожженного в бессознательном состоянии следует исключить у него отравление окисью углерода, тяжелое общее перегревание, черепно-мозговую травму, глубокое алкогольное опьянение или другую причину, вызвавшую утрату сознания.

Таким образом, наиболее характерные признаки ожогового шока:

• стойкая олигурия (почасовой диурез менее 30 мл);

• упорная рвота;

• макрогемоглобинурия;

• субнормальная температура тела;

• ректально-кожный коэффициент температуры более 9 °С;

• азотемия (выше 40-50 ммоль/л);

• выраженный ацидоз (рН крови 7,0 и выше).

Ожог дыхательных путей

Ожог дыхательных путей обычно обусловлен комбинированным многофакторным воздействием пламени, горячего воздуха, горячих частиц и токсичных химических соединений - продуктов горения. Летальность среди пострадавших с поражениями дыхательных путей остается высокой - 22,3-82% (Катрушенко Р.Н., 1967; Муразян Р.И., Смирнов С.В., 1978; Герасимова Л.И. и др., 1979).

Обычно ожог дыхательных путей возникает у тех обожженных, которые в момент травмы находились в замкнутом пространстве - в транспортном средстве, жилом или рабочем помещении, подвалах, погребах, танках, отсеках корабля, кабине самолета и т.д.

Ожоги дыхательных путей могут возникать и в открытом пространстве, если человек на короткое время попадает в атмосферу с большой концентрацией густого дыма, например в очаг напалмового поражения, при обширных пожарах.

Патогенез нарушений, развивающихся в органах дыхания при их ожогах, сложен и включает ряд звеньев. Так, у пострадавших происходит учащение дыхания, принимающего характер одышки. Эти изменения могут прогрессировать вплоть до тяжелой дыхательной недостаточности. К ней приводят механическая обструкция дыхательных путей, явления бронхоспазма и изменения в легочной ткани. В первые 3 сут происходят перераспределение тканевой жидкости и скопление ее в легочной ткани.

Гемоконцентрация, метаболический ацидоз, повышенная вязкость крови в сочетании с медленным кровотоком способствуют активации внутрисосудистой коагуляции. Диффузная внутрисосудистая коагуляция в легочной ткани является причиной тяжелых циркуляторных и метаболических расстройств. Эти расстройства способствуют нарушению функции внешнего дыхания: ухудшается насыщение крови кислородом и выведение оксида углерода.

При ожоге лица, груди врач всегда должен думать об ожоге дыхательных путей. Он подтверждается при обнаружении опаленных волос в носовых ходах, ожоге губ, языка, твердого и мягкого нёба, задней стенки глотки. Диагноз подтверждают осиплый голос, кашель, одышка, цианоз, выделение мокроты с крупинками гари, отторжение пораженной слизистой оболочки. Отек слизистой оболочки и отторгающиеся пленки могут привести к механической асфиксии.

Лечение ожога дыхательных путей включает несколько направлений. При нарастающих явлениях асфиксии и бронхоспазма внутримышечно вводят 2,0 мл 2% раствора папаверина или 2 мл 2% раствора но-шпы (2-3 раза в сутки), а также 10 мл 2,4% раствора эуфиллина (3- 4 раза в сутки). Одновременно для подавления секреции желез трахеобронхиального дерева вводят внутривенно 100-200 мг гидрокортизона и 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. При отсутствии эффекта методом выбора является санация трахеобронхиального дерева фибробронхоскопом и только как крайняя мера выполняется трахеостомия.

Противошоковую терапию пострадавшим с ожогами дыхательных путей проводят по общим правилам. Следует лишь отказаться от струйного внутривенного введения больших доз жидкости, так как это может привести к отеку легких. С учетом этого предпочтение следует отдать введению концентрированных растворов глюкозы с инсулином и белковых плазмозаменителей (протеин, альбумин).

Установлено, что ожог дыхательных путей отягощает течение ожоговой болезни, воздействуя на организм обожженного адекватно глубокому ожогу кожи площадью 5-15% поверхности тела. При этом его отягощающее влияние обусловлено тем, что ожоговый шок развивается при поражении, меньшем по площади, чем при изолированном поражении кожи.