Решение клинических задач Клиническая задача № 1

Раненый около 2 ч назад получил пулевое ранение в живот. Частота дыхания 22 в минуту, АД 80/30 мм рт.ст, пульс 90 в минуту. По средней линии живота на 5 см ниже пупка входное отверстие от пули, выходное отверстие в поясничной области слева. Из ран выделяются кровь и моча. Имеются признаки перитонита.

Задание

1. Установите и обоснуйте диагноз.

2. Определите лечебную тактику на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи.

Клиническая задача № 2

Пострадавший, находясь в бронетранспортере, 4 ч назад получил контузию взрывной волной при взрыве фугаса. Общее состояние относительно удовлетворительное. Мочится самостоятельно, моча интенсивно окрашена кровью. АД 120/80 мм рт.ст., пульс 90 в минуту, удовлетворительного качества. Дыхательных нарушений нет.

Задание

1. Установите и обоснуйте диагноз.

2. Определите лечебную тактику на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи.

Клиническая задача № 3

Рядовой получил минно-взрывное ранение около 2,5 ч назад. Состояние крайне тяжелое, отсутствует левая голень на уровне верхней трети. Отсутствует мошонка, яички свободно висят на сосудах, рана мошонки умеренно кровоточит, на голени лежит кровоостанавливающий жгут. АД 70/40 мм рт.ст., пульс нитевидный, 120 в минуту.

Задание

1. Установите и обоснуйте диагноз.

2. Определите лечебную тактику на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи.

Клиническая задача № 4

Пострадавший при выполнении боевой задачи упал с высоты 5 м, ударился спиной и тазом о бетонную плиту. Доставлен через 3 ч. Общее состояние тяжелое, пульс 120 в минуту, слабого наполнения, АД 80/60 мм рт.ст. Над лоном пальпируется переполненный мочевой пузырь, уретроррагия. Самостоятельно помочиться не смог. На рентгенограммах костей таза перелом костей таза со значительным смещением отломков и нарушением целостности тазового кольца. Осмотрен травматологом, показаний к операции по поводу перелома костей таза не установлено. Заподозрены внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, отрыв уретры.

Задание

1. Установите и обоснуйте диагноз.

2. Определите лечебную тактику на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи.

Клиническая задача № 5

Военнослужащий получил сквозное пулевое ранение живота. Входное отверстие над лоном по средней линии передней брюшной стенки, выходное справа в области крестцово-подвздошного сочленения. Из ран выделяется кровь с запахом мочи. Одежда обильно пропитана кровью. Пульс нитевидный, едва пальпируется. Раненый без сознания.

Задание

1. Установите и обоснуйте диагноз.

2. Определите тактику на этапе первой медицинской помощи.

Тесты рейтинг-контроля знаний студентов

Выберите один или несколько правильных ответов

1. Как часто встречаются повреждения мочеполовых органов в современных войнах?

а) 1%;

б) 3-8%;

в) 10-12%;

г) 15-20%;

д) более 25%.

2. Триада признаков повреждения почек:

а) боль в поясничной области;

б) припухлость на пояснице;

в) гематурия;

г) шок;

д) наличие раны в проекции почки.

3. Главные признаки повреждения мочевого пузыря:

а) отсутствие мочи;

б) макрогематурия;

в) наличие раны в области мочевого пузыря;

г) выделение мочи из раны;

д) характерные изменения при цистографии.

4. Методы оценки функционального состояния почек:

а) общий анализ мочи;

б) выделительная урография;

в) динамическая нефросцинтиграфия;

г) проба Реберга;

д) проба на естественный суточный диурез или Зимницкого.

5. Главный признак, отличающий внебрюшинные и внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря:

а) резкое снижение АД;

б) признаки раздражения брюшины;

в) затек контрастного вещества в брюшную полость при цистографии;

г) макрогематурия;

д) отсутствие мочи.

6. Признаки повреждения целостности тазового кольца:

а) симптом «прилипшей пятки»;

б) боль при надавливании на таз;

в) деформация таза;

г) острая задержка мочи;

д) ректоррагия.

7. Признаки повреждения органов брюшной полости:

а) симптом раздражения брюшины;

б) определение свободного газа при рентгенографии органов брюш ной полости;

в) острая задержка мочи;

г) гематурия;

д) одышка.

8. Основные диагностические исследования при повреждениях мочевого пузыря:

а) общие анализы крови и мочи;

б) проба Зельдовича;

в) анализ мочи по Нечипоренко;

г) цистография в 3 проекциях;

д) УЗИ мочевого пузыря.

9. Способы дренирования клетчатки малого таза:

а) по Буяльскому-Мак-Уортеру;

б) по Куприянову;

в) по Пиковскому;

г) по Винкельманну;

д) по Кохеру.

10. Критерии оценки тяжести шока:

а) уровень АД;

б) ЧСС;

в) частота дыхания;

г) уровень гемоглобина крови;

д) ОЦК.

11. Основные диагностические исследования при повреждениях уретры:

а) уретроскопия;

б) катетеризация мочевого пузыря;

в) уретрография;

г) пальпация уретры;

д) общий анализ мочи.

12.Показания к оперативному лечению при повреждениях почек:

а) отрыв почки от почечной ножки;

б) нарастающая урогематома;

в) продолжающееся кровотечение;

г) гематурия;

д) почечная колика на стороне повреждения.

13. Сроки выполнения реконструктивных операций при повреждениях уретры:

а) 1-3 сут;

б) в течение первых 30 сут;

в) до 2 мес;

г) 3-4 мес;

д) в течение года.

14. Способы отведения мочи из мочевого пузыря при его ранениях, повреждениях:

а) троакарная цистостомия;

б) капиллярная пункция мочевого пузыря;

в) эпицистостомия;

г) катетеризация мочевого пузыря;

д) нефростомия.

15. Группы препаратов для восстановления оттока мочи у раненых в послеоперационном периоде:

а) альфа-адреноблокаторы;

б) бета-блокаторы;

в) Н₂-блокаторы;

г) блокаторы протонной помпы;

д) нитрофураны.

16. Лабораторные признаки острой почечной недостаточности:

а) гиперкалиемия;

б) гипербилирубинемия;

в) повышение креатинина сыворотки крови;

г) повышение уровня простатического специфического антитела сыворотки крови;

д) гиперхолестеринемия.

17. Основные симптомы повреждения уретры:

а) боль;

б) уретроррагия;

в) острая задержка мочи;

г) полиурия;

д) почечная колика.

18. Назовите операцию выбора при разрыве яичка.

а) операция Винкельманна;

б) операция Бергманна;

в) орхифуникулэктомия;

г) орхиэктомия;

д) ушивание яичка, дренирование мошонки.

19. Метод выбора оперативного лечения при отрыве мошонки:

а) двусторонняя орхиэктомия;

б) двусторонняя орхифуникулэктомия;

в) пластика мошонки филатовским стеблем;

г) свободная кожная пластика;

д) временное перемещение яичек под кожу бедер с последующей пластикой.

20. Источник пластического материала при реконструктивных операциях на уретре:

а) слизистая оболочка щеки;

б) кожа мошонки;

в) внутренний листок крайней плоти;

г) трупная кожа;

д) трупная уретра.

Ответ на клиническую задачу № 1

Диагноз. Огнестрельное пулевое сквозное ранение живота с повреждением мочевого пузыря. Перитонит. Травматический шок II степени.

Тактика и лечение. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание дефектов мочевого пузыря, формирование эпицистостомы, санация и дренирование брюшной полости. Параллельно проводится противошоковая терапия.

Ответ на клиническую задачу № 2

Диагноз. Ушиб почки. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Тактика и лечение. Цистография в 3 проекциях, УЗИ почек и мочевого пузыря. Операция - ушивание дефекта в стенке мочевого пузыря, формирование эпицистостомы.

Ответ на клиническую задачу № 3

Диагноз. Сочетанное минно-взрывное ранение с отрывом левой голени и мошонки. Травматический шок II-III степени.

Тактика и лечение. Интенсивная противошоковая терапия, ПХО ран голени и мошонки, перемещение яичек под кожу бедер.

Ответ на клиническую задачу № 4

Диагноз. Падение с высоты. Перелом костей таза со смещением костных отломков. Отрыв задней уретры. Травматический шок II-III степени.

Тактика и лечение. Интенсивная противошоковая терапия. Катетеризация мочевого пузыря. Формирование эпицистостомы, дренирование околопузырной клетчатки.

Ответы на клиническую задачу № 5

Диагноз. Огнестрельное пулевое сквозное сочетанное ранение живота с повреждением органов брюшной полости, мочевого пузыря. Травматический шок III степени.

Тактика и лечение. Вынос с поля боя в укрытие, перевязка ран с использованием ППИ, введение обезболивающих препаратов, антибиотиков, остановка кровотечения из ран тампонадой.

Эталоны ответов

Ответы на тесты исходного уровня знаний студентов

1. а, б, в, д.

2. г, д.

3. д.

4. а, б.

5. а, в, г, д.

6. б, в.

7. а.

8. а.

9. г.

Ответы на тесты рейтинг-контроля

1. б.

2. а, б, в.

3. б, в, г, д.

4. в, г, д.

5. б, в.

6. а, б, в, г.

7. а, б.

8. б, г.

9. а, б.

10. а, б, в, г, д.

11. в.

12. а, б, в.

13. г.

14. а, б, в, г.

15. а.

16. а, в.

17. а, б, в.

18. д.

19. д.

20. а, б, в, г, д.