Основные ошибки в лечении боевых повреждений конечностей

Серьезные ошибки, влияющие на весь ход последующего лечения и в конечном счете на судьбу раненого, происходят в ходе оказания хирургической помощи как при ПХО, так и при проведении повторных вмешательств.

К ним относится следующее.

• Недостаточно полное обследование раненых, способствующее многочисленным диагностическим ошибкам, касающихся как зоны ранения, так и сопутствующих повреждений. Особенно опасны ошибки, связанные с диагностикой повреждений сосудов и нервов, а также внутрисуставных травм, так как упускается время для реконструктивно-восстановительного вмешательства, что ощутимо влияет на результат лечения.

• Выполнение первичных оперативных вмешательств на фоне выраженных циркуляторных и метаболических нарушений, связанных с отсутствием адекватной анестезии, невосполненной кровопотерей и посттравматическим шоком, крайне неблагоприятно влияет на послеоперационный период, в том числе на заживление ран.

• Излишний радикализм при ПХО приводит к образованию обширных костных и мягкотканных дефектов, создающих значительные трудности при последующем лечении.

• Отсутствие фасциотомии как обязательного элемента ПХО при огнестрельных переломах приводит к развитию выраженных микроциркуляторных и метаболических нарушений в тканях, способствующих развитию инфекционных осложнений.

• Отказ от восстановления нервов во время ПХО на этапах хирургической помощи существенно отягощает как ближайший, так и поздний послеоперационный период, значительно ухудшая функцию конечности. Как правило, восстановление нервов на последующих этапах требует сложных, длительных и не всегда эффективных операций.

• Дефекты дренирования огнестрельной раны способствуют возникновению общих и местных гнойных осложнений. Основные ошибки заключаются в использовании тонких однопросветных трубок, а иногда и резиновых полудренажей, недостаточной фиксации дренажей, тугой тампонаде раны марлевыми тампонами либо вообще в отказе от дренирования.

• Применение различного рода шин, не обеспечивающих надежную иммобилизацию, является распространенной ошибкой, вызывающей как увеличение количества гнойных осложнений, так и значительное увеличение сроков консолидации и образования ложных суставов. Использование гипсовых повязок также в ряде случаев оказывается неэффективным, причина этого не только качество гипса, но и отсутствие навыков гипсовой техники у медперсонала.

Решение клинических задач Клиническая задача № 1

Рядовой ранен осколком гранаты. Доставлен в МПП через 2 ч после ранения. Состояние тяжелое, АД 90/40 мм рт.ст. На задней поверхности левого бедра в средней трети имеется рана размером 3x3,5 см, на передней - 4x5,5 см. Определяются кровотечение из раны (повязка обильно пропитана кровью), патологическая подвижность и костная крепитация в средней трети левого бедра.

Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Определите объем помощи на этапах первой, доврачебной и первой врачебной помощи.

Клиническая задача № 2

Лейтенант подорвался на гранате. Через 2 ч доставлен в МПП. Состояние тяжелое. Бледен, АД 70/30 мм рт.ст., пульс 122 в минуту. Правая рука прибинтована к туловищу, в средней трети правого плеча наложена повязка, промокшая кровью, определяется его патологическая подвижность, отсутствует нижняя треть правой голени.

Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Определите объем помощи на этапах первой, доврачебной и первой врачебной помощи.