- •Раздел 2. Частная военно-полевая хирургия Оглавление раздела
- •2.1. Ранения и закрытые повреждения груди
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •6. Отметьте показатели, характерные для экссудата в плевральной полости:
- •Общие вопросы темы
- •Классификация
- •Классификация закрытых повреждений.
- •Классификация открытых повреждений (ранений) груди.
- •Закрытая травма груди
- •Переломы ребер
- •Перелом грудины
- •Раны груди
- •Огнестрельные ранения груди
- •Повреждения легких
- •Повреждения сердца
- •Повреждения пищевода
- •Повреждения грудного лимфатического протока
- •Последствия повреждений органов грудной полости
- •Механизмы нарушения функции дыхания при травме груди
- •Нарушения системы кровообращения
- •Диагностика
- •Основные принципы лечения повреждений груди
- •Дренирование плевральной полости при гемотораксе
- •Торакотомия при повреждениях груди
- •Видеоторакоскопия при травме груди
- •Лечение повреждений пищевода
- •Осложнения травм и ранений груди, их диагностика и лечение
- •Методы диагностики.
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •1. Травмы груди делятся на группы:
- •2. Основные рентгенологические признаки при напряженном пневмотораксе:
- •3. Парадоксальное дыхание - это:
- •4. Большой гемоторакс - это:
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •2.2. Ранения и закрытые повреждения живота
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Классификация огнестрельной травмы живота
- •Клиническая картина и диагностика ранений живота, хирургическая тактика
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Ранения паренхиматозных органов
- •Повреждение селезенки
- •Ранения поджелудочной железы
- •Ранения полых органов
- •Ранения тонкой кишки
- •Ранения толстой кишки
- •Огнестрельные ранения прямой кишки
- •Осложнения
- •Общие принципы хирургического лечения при ранениях и травмах живота
- •Торакоабдоминальные ранения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •2.3. Ранения и закрытые повреждения таза и мочеполовых органов
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Общие вопросы темы
- •Частота и классификация повреждений таза и тазовых органов
- •Классификация
- •I. Огнестрельные ранения таза делятся на пулевые, осколочные, минно-взрывные:
- •II. Неогнестрельные ранения:
- •III. Закрытые переломы таза делятся на:
- •IV. Комбинированные переломы:
- •V. Переломы вертлужной впадины:
- •Огнестрельные ранения таза
- •Повреждения почек и мочеточников
- •Закрытые повреждения почек
- •Ранения почек
- •Повреждения мочеточников
- •Повреждения мочевого пузыря
- •Повреждения уретры
- •Закрытые повреждения
- •Ранения уретры
- •Повреждения мошонки и ее органов
- •Классификация повреждений мошонки и ее органов
- •Симптоматика и диагностика ранений мошонки
- •Закрытые повреждения мошонки
- •Осложнения повреждений мошонки и её органов.
- •Повреждение ягодичных сосудов
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •2.4. Ранения и закрытые повреждения конечностей
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •1. По характеру раневого канала ранения конечностей подразделяют:
- •2. По виду травмы ранения могут быть:
- •3. Миксты - это:
- •4. Особенности огнестрельных переломов:
- •5. Зоны поражения, определяемые по состоянию костного мозга (по Ткаченко):
- •6. К абсолютным признакам перелома относятся:
- •Общие вопросы темы
- •Структура патологии
- •Классификация
- •Патоморфология огнестрельных переломов
- •Клиническая картина и диагностика боевых повреждений конечностей
- •Объем помощи раненым в конечности на этапах медицинской эвакуации
- •Особенности оказания медицинской помощи раненым с боевой травмой конечностей
- •Повреждение периферических нервов
- •Классификация повреждений периферических нервов
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Особенности оказания хирургической помощи при боевых повреждениях различной локализации
- •Особенности оказания хирургической помощи при боевых повреждениях суставов
- •Минно-взрывные ранения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Ампутация
- •Основные ошибки в лечении боевых повреждений конечностей
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Эталоны ответов
- •2.5. Ранения и закрытые травмы черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Ранения черепа и головного мозга
- •Закрытые черепно-мозговые травмы
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Ранения и закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга
- •Классификация огнестрельных ранений позвоночника
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •16. Спинальный шок развивается:
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •2.6. Термические поражения и холодовая травма
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Классификация ожогов
- •Диагностика глубины и площади ожога
- •Ожоговая болезнь
- •Окончание табл. 21
- •Ожог дыхательных путей
- •Поражения электрическим током
- •Химические ожоги
- •Комбинированные радиационно-термические поражения
- •Особенности ожогов, вызванных зажигательными смесями
- •Диагностика ожоговой травмы
- •Современные принципы лечения ожоговых ран
- •Организация помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Принципы организации этапного лечения обожженных в лечебных учреждениях мо рф (Нечаев э.А. И соавт., 1992)
- •Холодовая травма
- •Общее охлаждение (замерзание)
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •Рекомендуемая литература
Огнестрельные ранения прямой кишки
Различают изолированные и сочетанные ранения прямой кишки. Внебрюшинные ранения прямой кишки необходимо разделять на ранения промежностной и ампулярной (тазовой) части. Ранения промежностной части прямой кишки протекают более благоприятно, диагностика их не вызывает затруднений.
Ранения ампулярного отдела прямой кишки относят к категории очень тяжелых. Эти ранения часто сопровождаются шоком, флегмонами тазовой клетчатки, анаэробной инфекцией. Тяжесть ранения объясняется частотой сочетанных повреждений.
Диагноз ставится на основании:
• направления раневого канала и локализации ран;
• выделения крови из прямой кишки;
• выделения кала и газа из раны;
• обнаружения при пальцевом исследовании прямой кишки повреждения ее стенки, крови.
А.В. Мельников подчеркивал опасность, которую представляет внебрюшинное ранение прямой кишки. Существенное значение имеют:
• близкое соседство важных органов и образований: предстательной железы, семенных пузырьков, подвздошных и подчревных сосудов, тазобедренного сустава;
• обильная жировая клетчатка окружает прямую кишку со всех сторон и соединяет забрюшинное клетчаточное пространство и внетазовую клетчатку через над- и подгрушевидное отверстие и отверстие запирательного канала;
• наличие обширных венозных и лимфатических связей с различными органами и системами;
• высокая вирулентность микробов, населяющих прямую кишку, присутствие анаэробной флоры.
При ранениях прямой кишки у всех раненых формируется двухствольная сигмостома с высокой шпорой и дренированием параректального пространства двухканальными силиконовыми трубками через пресакральный разрез. Внутрибрюшные ранения кишки ушиваются серозно-мышечными швами в 2 ряда.
Осложнения
Наиболее частыми послеоперационными осложнениями у раненых в живот являются перитонит и внутрибрюшные абсцессы.
«При огнестрельных ранениях живота с повреждением полых органов происходит массивное одномоментное микробное загрязнение брюшной полости, а развитие компенсаторно-приспособительных процессов нарушено вследствие специфичного механизма огнестрельного ранения. Это положение определяет особенности перитонита при огнестрельных ранениях живота» (Ефименко Н.А., 2002).
При выявлении перитонита выполняется срочная релапаротомия, в ходе которой устраняется его источник, тщательно санируется и дренируется брюшная полость, интубируется тонкая кишка полифункциональным зондом. В ряде случаев пациент нуждается в программных санациях брюшной полости.
К другим осложнениям следует отнести:
• раннюю спаечную кишечную непроходимость;
• эвентрацию;
• послеоперационный панкреатит;
• послеоперационную пневмонию;
• сепсис.
Общие принципы хирургического лечения при ранениях и травмах живота
Основным методом лечения проникающих ранений и закрытых травм живота с повреждением внутренних органов является лапаротомия. Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии необходима катетеризация центральных вен с последующим введением кристаллоидных и коллоидных растворов, эритроцитной массы, плазмы, антибиотиков широкого спектра действия. Длительность инфузионной терапии не должна превышать 2 ч, а при продолжающемся кровотечении интенсивную терапию проводят во время операции.
Лапаротомия выполняется под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов. Разрез должен обеспечить возможность детального осмотра всех отделов и органов брюшной полости. Наилучшим доступом является срединная лапаротомия. При продолжающемся кровотечении применяют различные методы его остановки: перевязку или прошивание сосуда, пальцевое прижатие с последующей окончательной остановкой кровотечения, резекцию или полное удаление разрушенного органа, тампонаду марлевыми тампонами и др. Если с момента ранения прошло не более 16 ч и нет признаков повреждений кишечника, излившуюся в брюшную полость кровь реинфузируют.
Дефекты в стенке желудка или кишечника, полученные в результате воздействия холодного оружия (нож, финка, отвертка и др.) или огнестрельного оружия с низкой кинетической энергией (осколки, стреловидные элементы, шарики и др.), ушивают серозно-мышечными швами в 2 ряда. При пулевых ранениях выполняют резекцию участка кишки или желудка с формированием межкишечного или желудочно-кишечного анастомоза. В условиях перитонита после резекции полого органа формируют разгрузочную концевую илео- или колостому.
При любых ранениях желчного пузыря выполняют холецистэктомию.
При ранениях печени и поджелудочной железы дефекты в них ушивают. При неустойчивом гемостазе зону дефекта тампонируют марлевыми салфетками. Туда же подводят двухканальную силиконовую трубку. При ранении селезенки выполняют спленэктомию.
Затем брюшную полость тщательно санируют и осушивают. В отлогие места (полость малого таза, подпеченочное или поддиафрагмальные пространство, боковые каналы) дренируют двухканальными силиконовыми трубками. В последующем выполняют назогастроинтестинальную либо ретроградную интубацию толстой кишки полифункциональным зондом. Лапаротомную рану ушивают послойно наглухо, при перитоните швы накладывают только на кожу.
При сохраняющемся перитоните выполняют программные санации брюшной полости через 24, 48, 72 ч, в последующем - по показаниям.