2.4. Ранения и закрытые повреждения конечностей

Цель: знать причины, виды, клинические проявления и осложнения, методы диагностики и подходы к лечению при боевых повреждениях опорно-двигательного аппарата.

Вопросы для подготовки к занятию

1. Понятие боевой травмы опорно-двигательного аппарата.

2. Причины, виды, классификация боевой травмы конечностей. Понятие огнестрельного перелома.

3. Патоморфологические основы огнестрельной раны конечностей. Патогенетические механизмы развития осложнений.

4. Клинические проявления огнестрельных повреждений конечностей.

5. Диагностика боевой травмы опорно-двигательного аппарата. Критерии диагностики огнестрельного перелома.

6. Осложнения огнестрельных ранений конечностей.

7. Объемы помощи на этапах медицинской эвакуации пострадавшим с ранениями опорно-двигательного аппарата.

8. Основные принципы оказания помощи при огнестрельных ранениях.

9. Повреждение сосудисто-нервных пучков конечностей: виды, диагностика, объем помощи на этапах эвакуации.

10. Особенности минно-взрывных ранений и взрывных травм.

11. Ампутации конечностей.

Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. По характеру раневого канала ранения конечностей подразделяют:

а) на сквозные;

б) слепые;

в) замкнутые;

г) касательные;

д) рикошетирующие.

2. По виду травмы ранения могут быть:

а) локальными;

б) изолированными;

в) комбинированными;

г) симультанными;

д) сегментарными.

3. Миксты - это:

а) сочетание огнестрельного повреждения с поражением боевыми отравляющими веществами;

б) сочетание боевого повреждения и инфекционных заболеваний, таких, как вирусный гепатит, малярия, брюшной тиф и др.;

в) сочетание огнестрельного ранения и минно-взрывного повреждения;

г) дистантное повреждение внутренних органов при ранении сегментов конечностей;

д) повреждения, возникающие в результате акутравмы.

4. Особенности огнестрельных переломов:

а) нет зоны молекулярного сотрясения;

б) часто сочетаются с повреждением сосудисто-нервных пучков;

в) часто встречаются краевые и дырчатые повреждения кости;

г) костные отломки являются вторичными ранящими элементами;

д) всегда являются открытыми.

5. Зоны поражения, определяемые по состоянию костного мозга (по Ткаченко):

а) зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга;

б) зона сливных кровоизлияний;

в) зона точечных кровоизлияний;

г) зона сливных жировых некрозов;

д) зона отдельных жировых некрозов.

6. К абсолютным признакам перелома относятся:

а) деформация конечности;

б) патологическая подвижность на уровне ранения;

в) боль при пальпации;

г) характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях;

д) костная крепитация.

Общие вопросы темы

Лечение боевых повреждений опорно-двигательной системы является сложной хирургической проблемой, так как наряду с общими для огнестрельных ранений конечностей закономерностями клинического течения отмечаются чрезвычайная сложность данных ранений, высокая частота повреждений магистральных сосудов и нервов, обширные дефекты костей и мягких тканей, высокая частота некротических и гнойно-септических осложнений.

Заложенные Н.И. Пироговым основы учения о первичной хирургической обработке получили во время первой мировой войны дальнейшее развитие, в том числе применительно к огнестрельным переломам длинных костей. Уже в то время признавалось необходимым проведение полноценной ранней хирургической обработки с максимально возможным восстановлением всех анатомических структур поврежденного сегмента конечности, а единственным приемлемым методом лечебной иммобилизации огнестрельных переломов единодушно признавалась гипсовая повязка.

Одна из первых работ по лечению огнестрельных повреждений конечностей, относящихся к доантисептической эпохе, принадлежит А. Паре. Использование в многочисленных межнациональных войнах в Европе преимущественно гладкоствольного оружия обусловило применение хирургической тактики, заключающейся в удалении инородных тел, иссечении разрушенных тканей, вскрытии флегмон и ампутациях.

В эпоху наполеоновских войн при огнестрельных переломах длинных костей Ларрей считал ампутацию единственным средством спасения жизни раненого. Однако летальность и количество неблагоприятных исходов лечения были высокими, в связи с чем Ларрей описывал каждую ампутацию, после которой пострадавший остался жив.

Вплоть до первой половины XIX века отмечалось преобладание выжидательного метода при лечении огнестрельных переломов, проводили поверхностные и глубокие разрезы тканей с введением в рану бальзамов, мазей с тампонадой ее корпией. Ампутации применялись лишь при развитии гангрены или сепсиса. При транспортировке раненных в конечности были введены в практику шины из лубковых дощечек, узких мешочков с песком, крахмальных повязок. Достижения российской хирургической школы в период крымской кампании позволили существенно уменьшить количество ампутаций при огнестрельных ранениях конечностей. «Если... не слишком испугаешься множества осколков, то член сохранишь в большей части случаев», - так комментировал Н.И. Пирогов свое стремление к органосохраняющей хирургической тактике, которую он в своих трудах называл «сберегательным лечением». Основные положения этого лечения заключались в отказе от первичных ампутаций как «самой убийственной операции», а также во внедрении в практику основ первичной хирургической обработки и иммобилизации переломов костей конечностей с помощью налепной алебастровой (гипсовой) повязки. Ампутацию выдающийся русский хирург называл «операцией отчаяния». Учение Пирогова о первичной хирургической обработке, заключающееся в «иссечении и рассечении» поврежденных тканей, в стремлении «ножом обогнать инфекцию», оказалось революционным для своего времени и заложило основы для развития хирургии на многие годы вперед.

Мощный толчок в развитии науки о лечении огнестрельных повреждений конечностей получен во время второй мировой войны. Однако результаты лечения раненных в конечности, полученные отечественной медициной в Великую Отечественную войну, нельзя назвать удовлетворительными.

Дальнейшее развитие учения о хирургическом лечении боевой патологии конечностей связано с многочисленными локальными военными конфликтами, в которых нашли применение современные типы высокоэнергетического стрелкового оружия, что привело к появлению большого количества тяжелых огнестрельных переломов длинных трубчатых костей, сопровождающихся обширными костными и мягкотканными дефектами, повреждениями магистральных сосудов и нервов, массивной кровопотерей и шоком, местными и общими инфекционными осложнениями.