- •Раздел 2. Частная военно-полевая хирургия Оглавление раздела
- •2.1. Ранения и закрытые повреждения груди
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •6. Отметьте показатели, характерные для экссудата в плевральной полости:
- •Общие вопросы темы
- •Классификация
- •Классификация закрытых повреждений.
- •Классификация открытых повреждений (ранений) груди.
- •Закрытая травма груди
- •Переломы ребер
- •Перелом грудины
- •Раны груди
- •Огнестрельные ранения груди
- •Повреждения легких
- •Повреждения сердца
- •Повреждения пищевода
- •Повреждения грудного лимфатического протока
- •Последствия повреждений органов грудной полости
- •Механизмы нарушения функции дыхания при травме груди
- •Нарушения системы кровообращения
- •Диагностика
- •Основные принципы лечения повреждений груди
- •Дренирование плевральной полости при гемотораксе
- •Торакотомия при повреждениях груди
- •Видеоторакоскопия при травме груди
- •Лечение повреждений пищевода
- •Осложнения травм и ранений груди, их диагностика и лечение
- •Методы диагностики.
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •1. Травмы груди делятся на группы:
- •2. Основные рентгенологические признаки при напряженном пневмотораксе:
- •3. Парадоксальное дыхание - это:
- •4. Большой гемоторакс - это:
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •2.2. Ранения и закрытые повреждения живота
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Классификация огнестрельной травмы живота
- •Клиническая картина и диагностика ранений живота, хирургическая тактика
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Ранения паренхиматозных органов
- •Повреждение селезенки
- •Ранения поджелудочной железы
- •Ранения полых органов
- •Ранения тонкой кишки
- •Ранения толстой кишки
- •Огнестрельные ранения прямой кишки
- •Осложнения
- •Общие принципы хирургического лечения при ранениях и травмах живота
- •Торакоабдоминальные ранения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •2.3. Ранения и закрытые повреждения таза и мочеполовых органов
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Общие вопросы темы
- •Частота и классификация повреждений таза и тазовых органов
- •Классификация
- •I. Огнестрельные ранения таза делятся на пулевые, осколочные, минно-взрывные:
- •II. Неогнестрельные ранения:
- •III. Закрытые переломы таза делятся на:
- •IV. Комбинированные переломы:
- •V. Переломы вертлужной впадины:
- •Огнестрельные ранения таза
- •Повреждения почек и мочеточников
- •Закрытые повреждения почек
- •Ранения почек
- •Повреждения мочеточников
- •Повреждения мочевого пузыря
- •Повреждения уретры
- •Закрытые повреждения
- •Ранения уретры
- •Повреждения мошонки и ее органов
- •Классификация повреждений мошонки и ее органов
- •Симптоматика и диагностика ранений мошонки
- •Закрытые повреждения мошонки
- •Осложнения повреждений мошонки и её органов.
- •Повреждение ягодичных сосудов
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •2.4. Ранения и закрытые повреждения конечностей
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •1. По характеру раневого канала ранения конечностей подразделяют:
- •2. По виду травмы ранения могут быть:
- •3. Миксты - это:
- •4. Особенности огнестрельных переломов:
- •5. Зоны поражения, определяемые по состоянию костного мозга (по Ткаченко):
- •6. К абсолютным признакам перелома относятся:
- •Общие вопросы темы
- •Структура патологии
- •Классификация
- •Патоморфология огнестрельных переломов
- •Клиническая картина и диагностика боевых повреждений конечностей
- •Объем помощи раненым в конечности на этапах медицинской эвакуации
- •Особенности оказания медицинской помощи раненым с боевой травмой конечностей
- •Повреждение периферических нервов
- •Классификация повреждений периферических нервов
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Особенности оказания хирургической помощи при боевых повреждениях различной локализации
- •Особенности оказания хирургической помощи при боевых повреждениях суставов
- •Минно-взрывные ранения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Ампутация
- •Основные ошибки в лечении боевых повреждений конечностей
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Эталоны ответов
- •2.5. Ранения и закрытые травмы черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Ранения черепа и головного мозга
- •Закрытые черепно-мозговые травмы
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Ранения и закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга
- •Классификация огнестрельных ранений позвоночника
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •16. Спинальный шок развивается:
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •2.6. Термические поражения и холодовая травма
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Классификация ожогов
- •Диагностика глубины и площади ожога
- •Ожоговая болезнь
- •Окончание табл. 21
- •Ожог дыхательных путей
- •Поражения электрическим током
- •Химические ожоги
- •Комбинированные радиационно-термические поражения
- •Особенности ожогов, вызванных зажигательными смесями
- •Диагностика ожоговой травмы
- •Современные принципы лечения ожоговых ран
- •Организация помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Принципы организации этапного лечения обожженных в лечебных учреждениях мо рф (Нечаев э.А. И соавт., 1992)
- •Холодовая травма
- •Общее охлаждение (замерзание)
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •Рекомендуемая литература
Ранения полых органов
Ранения желудка
Обязательным условием операции, выполняемой по поводу огнестрельного проникающего ранения живота с повреждением полых органов, является ревизия всех органов и отделов брюшной полости. Желудок после вскрытия сальниковой сумки осматривается со всех сторон с акцентированием внимания на места прикрепления большого и малого сальника. Субсерозные гематомы обязательно подвергаются вскрытию с последующей перитонизацией.
Существуют следующие виды операций, выполняемые на желудке:
• ушивание ран желудка после их хирургической обработки (прошивание дефекта серозно-мышечными швами в 2 ряда);
• резекция желудка (дистальная, проксимальная, клиновидная, трубчатая и др.).
Все операции заканчиваются декомпрессией желудка и заведением зонда в начальные отделы двенадцатиперстной кишки для проведения раннего энтерального питания. При перитоните обязательна декомпрессия тонкой кишки полифункциональным (двухканальным) зондом.
Ранения тонкой кишки
Ранения тонкой кишки часто имеют множественный характер. Обработка ран тонкой кишки не отличается от обработки ран желудка. Шов накладывается в поперечном направлении в 2 ряда. Практика показала, что резекцию кишки при огнестрельных ее ранениях раненые переносят хуже, чем ушивание отдельных ран.
Показаниями для резекции тонкой кишки являются:
• дефект стенки более 2/3 окружности кишки;
• повреждение брыжеечного края кишки или брыжейки с секторальным нарушением кровообращения;
• две раны или разрыв на расстоянии менее 5 см друг от друга;
• более 2 ран на участке 10 см.
Швы и анастомоз накладываются на кишку при полной уверенности в ее жизнеспособности. При этом учитываются 4 главных признака:
• бледно-розовый цвет кишки с блестящей серозной оболочкой;
• четкая перистальтика;
• пульсация артерии брыжеечного края;
• отсутствие тромбоза вен кишки.
При перитоните после резекции пораженного участка тонкой кишки возможно формирование концевой илеостомы.
Индивидуального подхода требует остановка кровотечения из мезентериальных сосудов. При повреждении крупных стволов показано ушивание боковых дефектов сосудистой стенки или наложение циркулярного сосудистого шва при полном перерыве сосуда. При перевязке двух и более брыжеечных артерий во всех случаях необходимо контролировать состояние внутристеночного кровообращения кишки. В случае развития некроза кишку резецируют.
Ранения толстой кишки
Ввиду значительного бактериального загрязнения брюшной полости при ранениях толстой кишки раны заживают значительно хуже, чаще возникают осложнения.
Раненым с повреждением ободочной кишки на передовых этапах выполняются следующие операции.
• Ушивание раны ободочной кишки. Этот вид операции выполняется, если диаметр единичной раны не превышает 2 см и с момента ранения прошло не более 2-3 ч. При множественных осколочных ранениях толстой кишки операция дополняется формированием трансверзоили цекостомы.
• Ушивание раны ободочной кишки с экстраперитонизацией ушитого участка, как правило, выполняется на подвижных отделах ободочной кишки (поперечной ободочной, сигмовидной).
• Гемиколэктомия (правосторонняя или левосторонняя) при значительном повреждении левого или правого отделов ободочной кишки.
• Резекция поврежденного участка кишки с формированием одноствольной колостомы (обструктивная резекция участка толстой кишки) при множественных ранениях участка кишки.
• Резекция поврежденного участка ободочной кишки с выведением концов на переднюю брюшную стенку при ранениях участка кишки и перитоните.
Важным моментом хирургического этапа лечения является санация брюшной полости. Выделяют первичную и заключительную санацию. Первичная проводится после эвакуации из брюшной полости экссудата, кишечного содержимого, заключительная - после устранения или отграничения источника перитонита. Наилучшими бактерицидными свойствами обладает оксигенированный (0,06-0,09%) или озонированный (4-6 мг/л) изотонический раствор хлорида натрия, однако в зависимости от оснащенности и возможности военно-лечебного учреждения для лаважа полости брюшины можно использовать любой стерильный, лучше антисептический, раствор: фурацилина (1:5000), водный раствор хлоргексидина (0,2%).
Каждая лапаротомия по поводу проникающего ранения живота должна заканчиваться дренированием брюшной полости. Дренажи проводят через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки, при этом один из них обязательно устанавливают в полости малого таза.