103. Фоновые и предраковые заболевания эндометрия

 Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) - доброкачественная патология эндометрия, характеризующаяся прогрессированием клинико-морфологических проявлений, возникающая на фоне хронической ановуляции, когда при отсутствии или недостаточном антипролиферативном влиянии прогестерона возникает абсолютная или относительная гиперэстрогения. 

К гиперпластическим процессам эндометрия относят различные варианты гиперплазии эндометрия и полипы эндометрия.

 

Этиопатогенез ГПЭ.Причины и механизмы развития ГПЭ: 

• патология биосинтеза, ритма и цикличности выброса гормонов;

• нарушение функции рецепторной системы клеток, особенно органов-мишеней; 

• патология генетически детерминированной системы «гормон-рецептор»; 

• «срыв» иммунологического контроля за элиминацией патологически трансформированных клеток; 

• нарушение метаболизма половых гормонов при патологии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта; 

• нарушение функции щитовидной железы. 

 

• Ведущее место в патогенезе ГПЭ отводят гиперэстрогении, причинами которой могут быть патологические или возрастные изменения центральной регуляции репродуктивной функции, приводящие к недостаточности лютеиновой фазы или ановуляции; 

• гиперпластические процессы в яичниках или гормонопродуцирующие опухоли яичников (кистозно-атрезирующие фолликулы, фолликулярные кисты с гиперплазией или лютеинизацией, стромальная гиперплазия, текоматоз, гранулезоклеточная опухоль, текаклеточные опухоли и др.); 

• гиперплазия коры надпочечников; неправильное использование гормональных препаратов (эстрогены, антиэстрогены).

 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1994 г.), гиперплазию эндометрия разделяют на гиперплазию без атипии и гиперплазию с атипией.

•Гиперплазия эндометрия - пролиферация эндометриальных желез без цитологической атипии.

Простая гиперплазия эндометрия соответствует железисто-кистозной гиперплазии с характерным для этого состояния избыточным ростом преимущественно эпителиального компонента желез.

Комплексная, или сложная (аденоматоз), гиперплазия соответствует атипической гиперплазии I степени, отличается от простой гиперплазии эндометрия структурной перестройкой желез и пролиферацией желез эпителия.

•Атипическая гиперплазия эндометрия - пролиферация эндомет-риальных желез с признаками цитологической атипии.

Простая атипическая гиперплазия эндометрия соответствует атипической гиперплазии эндометрия II степени и отличается выраженной пролиферацией железистого эпителия при отсутствии в нем признаков клеточного и ядерного полиморфизма.

Комплексная, или сложная, атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз с атипией) аналогична атипической гиперплазии эндометрия III степени выраженности и имеет признаки клеточного и ядерного полиморфизма наряду с дезорганизацией эпителия эндометриальных желез.

 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят гиперплазию с атипией (атипическая гиперплазия) и аденоматозные полипы.

 

Г.М. Савельева и В.Н. Серов в 1980 г. предложили клинико-морфологическую классификацию, согласно которой с позиций клиницистов условно к предраку эндометрия относят: 

• атипическую гиперплазию эндометрия ,

• аденоматозные полипы в любом возрасте; 

• рецидивирующую железистую гиперплазию эндометрия на фоне нейроэндокринных расстройств, нарушений обмена веществ в любом возрасте; 

• железистую гиперплазию эндометрия в постменопаузе при первом выявлении.

 

Клиническая классификация полипов эндометрия: 

• полипы, покрытые функциональным слоем эндометрия; 

• железистые (железисто-кистозные) полипы; 

• фиброзные полипы; железисто-фиброзные полипы; 

• аденоматозные полипы. Аденоматозные полипы относят к предраковым состояниям слизистой матки.

Основные клинические проявления ГПЭ - маточные кровотечения (мено- и/или метроррагии). 

• В репродуктивном возрасте пациентки жалуются на кровянистые выделения из половых путей между менструациями, до и после месячных; 

• в климактерическом периоде – на нерегулярные обильные менструации с длительными кровомазаниями или кровотечения; 

• в менопаузе – на скудные кратковременные или длительные обильные кровотечения.

Методы диагностики ГПЭ:

• трансвагинальное УЗИ, 

• гидросонография, 

• гистероскопия, 

• раздельное диагностическое выскабливание матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием соскобов.

Цель лечения ГПЭ - профилактика рака эндометрия и купирование клинических проявлений патологических изменений эндометрия (мено-метроррагий у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста).

 

Терапия в различные возрастные периоды: 

• остановка кровотечения, 

• восстановление менструальной функции в репродуктивном периоде или стойкой постменопаузы в более старшем возрасте, 

• профилактики рецидива гиперпластического процесса.

Остановка кровотечения 

• в ювенильном возрасте осуществляют с помощью гормональной терапии, 

• в репродуктивном и климактерическом возрасте - путем раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. 

После раздельного диагностического выскабливания матки для лечения гиперплазии эндометрия назначают гормональную терапию.

 С учетом возраста пациентки и характера патологии эндометрия применяют следующие группы гормональных препаратов:

 

Комбинированные соединения – эстроген-гестагенные препараты (КОК). Предпочтение отдают препаратам, содержащим прогестагены третьего поколения, для которых характерна более низкая частота побочных реакций андрогенного типа и отсутствие метаболических эффектов: 

• марвелон,

• мерсилон, 

• силест, 

• новинет, 

• регулон.

 

Прогестагенные препараты, производные прогестерона, 

• медроксипрогестерон, 

• мегестрол и гидроксипрогестерона капронат, 

• дезогестрел (чарозетта).

• Вариант гормонотерапии - использование гормонсодержащего ВМК с левоноргестрелом («Мирена»). 

- Препараты с выраженным антигонадотропным действием - даназол и гестринон.

 Агонисты ГнРГ (гозерелин, трипторелин, бусерелин) показаны 

• при простой атипичной ГПЭ в пери- и постменопаузе; 

• рецидивирующем течении простой атипичной ГПЭ в репродуктивном возрасте после монотерапии гестагенами; 

• атипичной комплексной ГПЭ в репродуктивном возрасте и перименопаузе; 

• простой и комплексной атипичной ГПЭ в репродуктивном возрасте; ГПЭ в сочетании с миомой матки или аденомиозом.

 

Выбор гормонального препарата для лечения гиперплазии эндометрия, схемы и длительность лечения зависят и от возраста пациентки.

 

Гормональное лечение гиперплазии эндометрия в ювенильном возрасте:

• комбинированные оральные контрацептивы (ригевидон, триквилар и др.), 

• чисто гестагенные препараты (норколут, дюфастон, норлютен, 17-ОПК) во 2-ю фазу менструального цикла в течение 3-6 месяцев с УЗ-контролем через 1, 3 и 6 месяцев.

 

Гормональное лечение гиперплазии эндометрия без атипии в репродуктивном возрасте:

• чисто гестагенные препараты (норколут, примолют-нор, провера) внутрь с 16-го по 25-й день или внутримышечно (17-ОПК, депо-провера, депостат) на 14-й и 21-й дни менструального цикла в течение 3–6 мес; 

• КОК по контрацептивной схеме 3–6 мес. 

• Контроль эффективности: УЗИ через 3, 6, 12 мес; аспирационная биопсия или контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием через 6 мес.

• С целью формирования овуляторного менструального цикла у женщин репродуктивного возраста в дальнейшем показано применение стимуляторов овуляции (кломифен от 50 до 150 мг в день с 5-го по 9-й день цикла в течение 3 мес). После нормализации менструального цикла лечение прекращают. Диспансерное наблюдение проводят 12–24 мес.

• При рецидиве гиперплазии эндометрия пациенткам позднего репродуктивного периода, реализовавшим репродуктивную функцию, показана аблация эндометрия (баллонная, электрохирургическая, лазерная). 

• При сочетании гиперплазии эндометрия с выраженным аденомиозом или миомой матки с центропитальным ростом вопрос о тактике ведения решают в пользу гистерэктомии.

 

Гормональное лечение гиперплазии эндометрия без атипии и полипов эндометрия в периоде пре- и перименопаузы: 

• норэтистерон 10 мг в сутки с 5-го по 25-й день цикла или с 16-го по 25-й день цикла 6 мес,

• гидроксипрогестерона капронат 250 мг внутримышечно на 14-й и 21-й дни цикла или 2 раза в неделю 6 мес, 

• медроксипрогестерон 200 мг 1 раз в неделю 6 мес, 

• бусерелин (эндоназальный спрей) 0,9 мг в сутки 3 раза в день 6 мес, 

• гозерелин, трипторелин, бусерелин (депо-форма) 3,6 мг подкожно 1 раз в 28 дней 3–4 инъекции. 

• Диспансерное наблюдение осуществляется не менее 1 года стойкой нормализации менструального цикла или стойкой постменопаузы. 

• Гормональная терапия гиперплазии эндометрия без атипии

• предусматривает назначение прогестагенов ( дезогестрел -чарозетта) по контрацептивной схеме или в непрерывном режиме (для прекращения менструаций). 

• Рецидив ГПЭ, а также сочетание этой патологии с миомой матки или аденомиозом у пациенток периода пре- и перименопаузы требует расширения показаний к оперативному вмешательству.

• При впервые обнаруженной гиперплазии эндометрия без атипии у женщин в постменопаузе и при тяжелой соматической патологии возможно назначение гормональной терапии пролонгированными гестагенами (гидроксипрогестерона капронат, медроксипрогестерон) в непрерывном режиме на 8–12 мес или 

• агонистами ГнРГ (бусерелин) в течение 6–8 мес параллельно с гепатопротекторами, антикоагулянтами, антиагрегантами. 

• аблация эндометрия. 

• Лечение должно быть обеспечено УЗИ и цитологическим контролем, по показаниям -раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. 

• При рецидиве гиперплазии эндометрия в постменопаузе показано хирургическое вмешательство - экстирпация матки с придатками.

 Гормональное лечение атипической гиперплазии эндометрия у пациенток репродуктивного возраста: 

• гидроксипрогестерона капронат, медроксипрогестерон 500 мг внутримышечно 6 мес (2 мес 3 раза в неделю; 2 мес 2 раза в неделю; 2 мес 1 раз в неделю); 

• бусерелин (эндоназальный спрей) 0,9 мг в сутки 3 раза в день 6 мес;

• гозерелин, трипторелин, бусерелин (депо-форма) 3,6 мг подкожно 1 раз в 28 дней 3 инъекции с контролем гистероскопии через 2 и 6 мес. 

• Диспансерное наблюдение в течение не менее 1 года стойкой нормализации менструального цикла.

• Повторное возникновение атипической гиперплазии эндометрия или аденоматозных полипов эндометрия, несмотря на адекватную гормональную терапию, требует расширения показаний к оперативному лечению (экстирпация матки).

 Гормональное лечение атипической гиперплазии эндометрия у пациенток в периоде пре- и перименопаузы: 

• гидроксипрогестерона капронат 500 мг внутримышечно 2 раза в неделю 6–9 мес; медроксипрогестерон 400–600 мг внутримышечно 1 раз в неделю 6–9 мес; 

• гестринон 2,5 мг 2–3 раза в неделю 6–9 мес; 

• бусерелин (эндоназальный спрей) 0,9 мг в сутки 3 раза в день (0,9 мг в сутки) 6 мес; гозерелин, трипторелин, бусерелин (депо-форма) 3,6 мг подкожно 1 раз в 28 дней 4–6 инъекций. 

• Контроль эффективности: УЗИ через 3, 6, 12 мес, аспирационная биопсия эндометрия через 2–3 мес, раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия через 6 мес. Диспансерное наблюдение проводится не менее 2 лет стойкой нормализации менструального цикла либо стойкой постменопаузы.

• Рецидив гиперплазии эндометрия с атипией в периоде пре- и пери-менопаузы является показанием к пангистерэктомии.

 Помимо гормональной терапии в комплекс лечения пациенток с гиперплазией эндометрия по показаниям следует включать 

• диету с пониженным содержанием жиров, углеводов и жидкости; 

• препараты, способствующие коррекции обменно-эндокринных нарушений (метионин, линетол, холина хлорид) и нормализующие водно-электролитный обмен (спиронолактон, гидрохлоротиазид+триамтерен, калия и магния аспарагинат); 

• средства, улучшающие состояние центральной нервной системы (циннаризин, винпоцетин, пирацетам, беллоид); 

• витамины; 

• иммуномодуляторы; 

• лечебно-оздоровительные мероприятия; седативные препараты. 

• При сопутствующих воспалительных заболеваниях органов малого таза проводят комплексную противовоспалительную терапию.

• Профилактически, с целью устранения отрицательного действия гормональных препаратов на гемореологические свойства крови и гепатобилиарную систему, пациенткам, получающим гормональное лечение, показаны дезагреганты (ацетилсалициловая кислота), гепатопротекторы и средства, улучшающие функцию пищеварения (фестал, фосфолипиды, силибинин, аллохол, панкреатин, травяные сборы, минеральные воды).

 

 

Показания к аблации эндометрия при гиперпластических процессах эндометрия:

• рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия без атипии; 

• отказ пациентки от гормональной терапии; 

• невозможность проведения гормональной терапии; 

• риск для жизни гистерэктомии (при показании к ней).

Показания к оперативному лечению больных с ГПЭ:

 

1.В репродуктивном периоде: 

• атипическая комплексная ГПЭ при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 3 месяцев; 

• простая атипическая и комплексная неатипическая ГПЭ при неэффективности терапии в течение 6 месяцев.

2.В климактерическом периоде: 

• комплексная атипическая гиперплазия; 

• простая атипическая, 

• комплексная неатипическая ГПЭ.

 

Полип эндометрия подлежит удалению с использованием гистероскопического оборудования. 

При железистых полипах функционального типа и аденоматозных полипах, а также при сочетании полипов эндометрия с гиперплазией эндометрия показана гормональная терапия