Заболевания шейки матки

1. Эктопии - смещение границы между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием на влагалищную часть шейки матки, которое связывают с возрастом и гормональным балансом организма. 

• В норме эктопия может наблюдаться у молодых нерожавших женщин (моложе 25 лет). В климактерическом периоде на фоне резкого снижения синтеза половых гормонов яичников преобладают инволюционные процессы, в связи с чем переходная зона эпителия смещается в нижнюю треть эндоцервикса. 

• Однако наступление постменопаузы не всегда сопровождается атрофическими изменениями эпителия шейки матки и влагалища из-за воздействия гормонов, компенсаторно вырабатываемых надпочечниками.

• Прием гормональных контрацептивов в течение 6-12 месяцев может привести к развитию эктопии на шейке матки, которая спонтанно проходит после отмены гормональных препаратов.

Клинические симптомы эктопии отсутствуют. 

 При осмотре шейки матки в зеркалах вокруг цервикального канала видна зона ярко-красной окраски с четкими границами, отсутствует патологическая секреция и воспалительные изменения.

 При цитологическом исследовании материала с участка эктопии определяются клетки высокого цилиндрического эпителия и в небольшом количестве - клетки плоского многослойного эпителия, в постменопаузе в связи с атрофическими изменениями эпителия шейки матки в мазках преобладают парабазальные клетки.

 Кольпоскопическая картина эктопии характеризуется 

• участками ярко-красного цвета, состоящими из сосочков, которые располагаются вокруг цервикального канала и имеют четкие границы.

• При обработке уксусной кислотой сосочки становятся более четкими, рельефными из-за сокращения сосудов и уменьшения отека эпителия. 

• При проведении пробы Шиллера участки эктопии окрашиваются в светло-коричневый цвет. 

• В климактерическом возрасте при кольпоскопии наблюдается следующая картина: шейка матки покрыта неравномерно истонченным многослойным плоским эпителием, под которым просвечивают субэпителиальные сосуды стромы с правильным ходом, часто кровоточащие и не всегда сокращающиеся в ответ на пробу с 3% уксусной кислотой. 

• Проба Шиллера слабо положительная.

Лечения эктопии не требуется.

2. Истинная эрозия - это травма эпителия, т.е. отсутствие эпителия на каком-то участке, существует в течение нескольких дней. В дальнейшем эрозия регенерирует и покрывается многослойным плоским либо цилиндрическим эпителием, который характерен для цервикального канала.

Кольпоскопически различают 

• посттравматические, которые вызываются чаще гинекологическими манипуляциями, 

• воспалительные истинные эрозии. 

• При кольпоскопии посттравматическая истинная эрозия выглядит в виде ярко-красного пятна с четкими, местами завернутыми краями эпителия на фоне неизмененной слизистой оболочки.

• При истинной эрозии воспалительного характера края обычно размытые, нечеткие, дно менее яркое, иногда темно-красного или коричневого цвета, имеет зернистый рельеф. 

• Проба с уксусной кислотой мало изменяет картину кольпоскопии. 

• Проба Шиллера остается отрицательной в области дефекта эпителиального покрова.

3. Псевдоэрозия - это участок слизистой оболочки шейки матки, который покрыт неправильным эпителием, не тем, который должен быть в этом месте. Таким образом, создаются условия для процессов пролиферации. 

 Теории возникновения псевдоэрозии:

•механическая - в основе этого процесса лежит слущивание многослойного плоского эпителия в результате механического воздействия с последующим присоединением воспалительного процесса (травмы во время родов, абортов, выскабливаний матки);

• воспалительная 

• гормональная 

• аутоиммунная 

Классификация, предложенная Е.Б. Рудаковой (1996): 

Псевдоэрозия

• врожденная, 

• приобретенная, 

• рецидивирующая. 

Формы псевдоэрозии :  неосложненная, осложненная.

Врожденная псевдоэрозия, или эктопия, характеризуется 

• смещением границ цилиндрического эпителия за пределы наружного зева. 

• Это происходит еще в период внутриутробного развития, в основе процесса лежат нарушения своевременного разделения многослойного плоского и цилиндрического эпителия. 

• Смещение переходной зоны на эктоцервикс во внутриутробном развитии является нормальным этапом развития шейки матки и объясняется гормональным воздействием эстрогенов, которые продуцируются материнским организмом. 

• Врожденные эрозии могут сохраняться до 20-25 лет.

Приобретенная псевдоэрозия: осложненная, неосложненная

Неосложненная псевдоэрозия характеризуется гладкой ровной поверхностью, выстланной однорядным плоским эпителием. 

Рядом с базальным слоем имеется слой резервных клеток, процессы пролиферации эпителия отсутствуют.

Кольпоскопическая картина характеризуется наличием эктопии с зоной превращения.

Псевдоэрозия осложненная - наблюдается сочетание ее с воспалительным процессом шейки матки и влагалища, с разрывами, рубцами, деформацией шейки матки, с нарушениями менструальной функции, которые играют большую роль в персистенции псевдоэрозии. 

Пациентки с псевдоэрозией, жалоб не предъявляют. 

При наличии сопутствующих воспалительных процессов половых органов могут быть жалобы на бели, боли, иногда - контактные кровянистые выделения.

 При осмотре в зеркалах 

• вокруг наружного зева пятна с неправильными очертаниями ярко-красного цвета, окруженного бледно-розовой слизистой. 

• Псевдоэрозии бывают разной величины и формы, легко кровоточат.

 При расширенной кольпоскопии псевдоэрозия представлена -эктопией и различными сочетаниями ее с зоной превращения. 

• Участки эктопии представляют собой гроздевидные скопления округлых или продолговатых сосочков ярко-красного цвета, что обусловлено просвечиванием кровеносных сосудов через однослойный цилиндрический эпителий. 

• Зона превращения на фоне ярко-красной поверхности эктопии выделяется в виде нежных бледно-сероватых язычков многослойного плоского эпителия; 

• могут быть открытые и закрытые железы, а также выраженная сосудистая сеть.

При цитологическом исследовании в мазках определяются клетки поверхностного и промежуточного типов, базальные и парабазальные клетки плоского эпителия, а также клетки цилиндрического и высокого цилиндрического эпителия преимущественно без существенных изменений.

•  В мазках также могут встречаться эритроциты, сегментоядерные эритроциты, гистиоциты, лимфоциты, плазматические клетки. 

• Мазки-отпечатки необходимо брать с влагалищной части шейки матки, переходной зоны, непосредственно с поверхности эктопии и нижней трети цервикального канала.

Основным методом диагностики псевдоэрозии является морфологическое исследование ткани шейки матки, полученной после прицельной биопсии шейки под контролем кольпоскопии. 

При гистологическом исследовании выделяют две формы псевдоэрозии - железистую, папиллярную.

При железистой псевдоэрозии определяется 

• разрастание железистого эпителия, 

• который замещает многослойный плоский эпителий, 

• железы ветвятся, образуют складки, дают боковые выросты. 

• Просвет желез выстлан цервикальным эпителием, обильно продуцируется слизь.

При папиллярной псевдоэрозии 

• сосочковые выросты, покрытые железистым эпителием, 

• строма рыхлая, богатая сосудами, 

• с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией.

Лейкоплакия -  патологический процесс, связанный с кератинизацией (ороговением) многослойного плоского эпителия. 

• Характерно бессимптомное течение заболевания, лишь небольшое количество женщин жалуется на обильные бели и контактные кровянистые выделения.

• При осмотре в зеркалах лейкоплакия выглядит в виде белого пятна на шейке матки.

• Это тонкая белая пленка, которая может легко слущиваться, или плотные глыбчатые бляшки с четкими контурами. 

• Внешние проявления простой лейкоплакии зависят от толщины кератинового слоя. После его удаления видны блестящие участки розового цвета, по которым можно судить об истинных размерах поражения.

• При кольпоскопии лейкоплакия выглядит как белое пятно с гладким или мелкозернистым рельефом, пятна имеют перламутровый блеск различной степени выраженности. 

• Форма и размер пятен разнообразны, границы четкие, извилистые. 

• При проведении пробы Шиллера лейкоплакия определяется как йоднегативный участок, покрытый одинаковыми по величине красными точками, которые представляют собой соединительнотканные сосочки в многослойном плоском эпителии с петлями капилляров. 

• Поля лейкоплакии видны в виде рисунка мозаики, при обработке уксусной кислотой картина мозаики становится более отчетливой.

• При цитологическом исследовании в мазках-отпечатках определяются глыбки кератина, а также скопления поверхностных клеток, лишенных ядер, цитоплазма которых окрашивается по методу Папаниколау в желтый или оранжевый цвет. 

• Основным методом диагностики является биопсия шейки матки под контролем кольпоскопии с морфологическим исследованием биоптата. 

• Одновременно с биопсией необходимо произвести выскабливание слизистой цервикального канала, так как лейкоплакия может развиваться и в участках плоско¬клеточной метаплазии слизистой цервикального канала.

Лейкоплакия без атипизма клеток является доброкачественным процессом шейки матки и относится к фоновым заболеваниям, при наличии атипизма - к предраку и классифицируется так же, как и дисплазия шейки матки в зависимости от степени выраженности атипии. 

Лейкоплакия с атипией озлокачествляется в 75% случаев.

Эктропион - выворот слизистой цервикального канала в результате разрывов шейки матки во время родов, абортов.

При эктропиоие слизистая цервикального канала попадает в несвойственную ей среду, подвергается травматизации, что способствует развитию хронического эндоцервицита. 

 Гистологически участки эктропиона не отличаются от слизистой цервикального канала. Однако в участках эктропиона могут быть тяжи грубоволокнистой соединительной ткани и пучки гиперплазированной мышечной ткани, попавшие сюда в результате разрыва.

 

Полипы цервикального канала - это соединительнотканные выросты, покрытые эпителием (22,8%). 

Полипами называются разрастания различных размеров на шейке матки, висящие на ножке. 

Чаще встречаются в возрасте от 30 до 50 лет, могут быть одиночными и множественными, длина полипов колеблется от 2 до 10 мм.

Наиболее частая локализация - это цервикальный канал и область наружного зева.

 

Различают полипы 

• железистые, которые имеют эпителиальный покров из ПЭ, 

• эпидермизированные, которые обнаруживаются на влагалищной части матки и покрыты МСЭ (папилломы).

Клинически, как правило, ничем не проявляются. 

• Только при сопутствующих воспалительных процессах, которые обусловлены чаще травмой и носят преимущественно очаговый характер, 

• могут быть патологические бели, 

• кровянистые выделения.

Диагностика:

• осмотр в зеркалах,

• цервикоскопия, 

• кольпоскопия, 

• цитологическое исследование.

• Кольпоскопически полип определяется как зона доброкачественной незаконченной или законченной трансформации, может встречаться зрелый многослойный эпителий с возможными признаками гиперплазии, дисплазии.

• Цитологическая картина при полипах почти не отличается от эндоцервикоза. В мазках обнаруживаются клетки плоского эпителия, расположенные разрозненно, в виде групп, в которых отмечаются признаки секреции, дистрофии. 

• Цитологически дифференцировать железистый полип и железистую эрозию практически невозможно.

Кондиломы вызываются вирусами: вирусом герпеса 2-го се ротипа и вирусом папилломы человека (HPV). 

Заражение молодых женщин (в возрасте 22-29 лет) происходит только половым путем при активной половой жизни и несоблюдении правил личной гигиены.

 

 

• При серологическом исследовании можно обнаружить специфические клетки, характерные для поражения вирусом папилломы человека, - измененные клетки многослойного эпителия. 

• Клетки приобретают воздушную форму (пойлоциты, воздушные клетки) - около ядра образуется кайма воздуха. При электронной микроскопии обнаруживают специальные включения в ядре, что патогномонично. 

• Иммунохимический метод  выявляет эти вирусы. 

• При иммунопероксидазном методе в цитоплазме и ядре обнаруживают специальные включения, которые появляются только при поражении многослойного плоского эпителия. 

• С помощью моноклональных антител и молекулярно-биологическим способом можно обнаружить вирусы. Определение титра антител в крови не актуально.

 

По морфологическим признакам выделяют три типа кондилом:

•1-й тип -экзофитный (классическая остроконечная кондилома с определенной клинической и кольпоскопической картиной);

•2-й тип - эндофитная, или инвертирующая, форма;

•3-й тип - интраэпителиальная, или плоская, кондилома.

 

Экзофитная, или остроконечная, кондилома представляет собой папиллярные единичные или множественные образования, которые имеют вид цветной капусты или петушиного гребня. 

- Локализация различна, в основном в местах возможной мацерации: малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, клитор, область ануса, прилегающие кожные покровы.

- Сосочки состоят из рыхлой соединительной ткани, часто отечной с выраженной воспалительной инфильтрацией, с центрально расположенными сосудами. Каждый сосочек покрыт утолщенным многослойным плоским эпителием с признаками паракератоза, акантоза, гиперплазией клеток базального и па рабазального слоев.

 

Эндофитная, или инвертирующая, форма - редкое заболевание, которое проявляется тем, что кондилома локализуется в криптах слизистой оболочки цервикального канала.

 

Клинически проявляется резко выраженной гипертрофией и уплотнением шейки матки. Диагноз ставится, как правило, на удаленном препарате шейки матки.

Интраэпителиальная, или плоская, кондилома развивается на фоне плоскоклеточной метаплазии в переходной зоне шейки матки, располагается в толще эпителия и практически не видна невооруженным глазом, клинической картины не имеет.

 

При расширенной кольпоскопии могут определяться участки белесоватого цвета с ровными контурами, но не выступающими над поверхностью эпителия, могут обнаруживаться шиловидные выросты эпителия, мозаика, немые йоднегативные участки, зона превращения (типичная и атипичная).

 

При цитологическом исследовании в мазках определяются койлоциты (клетки многослойного плоского эпителия промежуточного и поверхностного типа) и дискерациты (клетки многослойного плоского эпителия небольших размеров с ги- перхромными ядрами разной величины). 

Койлоциты - это клетки сквамозного эпителия, который характеризуется выраженной зоной просветления вокруг ядра.

 

Основным методом диагностики является биопсия шейки матки с гистологическим исследованием, при котором определяются койлоциты, дискерациты, а также акантоз, пара- и дискеритоз.

 

 Лечение: 

• физические и химические методы, разрушающие кондиломы, 

• противовирусные, 

• иммуномодулирующие,

• антипролиферативные (цитостатические) препараты