59. Предоперационное обследование и подготовка гин. Пациенток к полостным операциям.

У пациенток репродуктивного возраста хирургическое лечение проводят в первой фазе менструального цикла, это особенно важно при выполнении органосберегающих операций (миомэктомия, операции на шейке матки, пластика тела матки при пороках развития). Перед плановой госпитализацией гинекологических пациенток необходима тщательная предоперационная подготовка, включающая на амбулаторном этапе полное клинико-лабораторное обследование и осмотр терапевта:

- общий анализ крови, 

- биохимический анализ крови, 

- общий анализ мочи, 

- резус-принадлежность и группа крови, 

- коагулограмма, 

- реакции Вассермана, 

- исследование мазков из влагалища с целью определения флоры и исключения ИППП.

К обязательным методам инструментального обследования перед госпитализацией относят:

- ЭКГ

- УЗИ органов малого таза

- кольпоскопия

- цитологическое исследование мазка

Для исключения патологии ЖКТ проводят:

- фиброэзофагогастродуоденоскопию

- колоноскопию

- ректороманоскопию

- ирригоскопию.

Перед проведением хирургического вмешательства получить письменное согласие пациентки на операцию. 

Подготовка ЖКТ к предстоящей операции включает легкое питание не позднее, чем за 12 ч до вмешательства, прием слабительных средств и очистительные клизмы. Это способствует свободному оперативному доступу и проведению необходимых манипуляций в малом тазу.

При опущении и выпадении органов малого таза для исследования анатомии и положения мочевого пузыря, уретровезикального сегмента проводят трансвагинальное УЗИ.

У пациенток с аномалиями развития мочеполовой системы помимо тщательного обследования полости малого таза прибегают к УЗИ мочевой системы с целью уточнения различных вариантов ее аномального строения. Перед операциями по поводу мочеполовых свищей, ятрогенных повреждений мочеточников (перевязка, прошивание) на амбулаторном этапе обязательно проводят экскреторную урографию. 

При наличии экстрагенитальной патологии показана специальная предоперационная подготовка, план которой должен быть определен вместе с врачами смежных профессий. 

Ведение послеоперацинного периода: диета, инфузионно-трансфузионная терапия в течение 2-3 суток, адекватное обезболивание, профилактика ТЭЛА (раннее вставание, антикоагулянты п/к), гнойно-септических осложнений, нормализация функции кишечника, обработка швов.

61. Анестезиологическое пособие.

Проведение малых гинекологических операций (искусственное прерывание беременности, диагностическое выскабливание) без обезболивания может вызвать нежелательные изменения в жизненно важных системах организма. Описаны летальные исходы болевого шока при расширении шейки матки. Раздражение высокочувствительных рефлексогенных зон матки в процессе расширения шейки, удаления плодного яйца и сокращения маточной мускулатуры вызывает поток афферентной болевой импульсации. Обезболивающие средства, которые могут быть применены при малых гинекологических операциях, должны отвечать следующим требованиям: - обеспечивать быстрое наступление анестезии; - обеспечивать адекватное обезболивание на протяжении всего периода оперативного вмешательства; - вызывать ретроградную амнезию; - иметь широкий терапевтический диапазон; - быстро элиминироваться из организма; - не оказывать выраженного отрицательного воздействия на жизненно важные органы и системы; - не угнетать сократительную деятельность матки. Анестезия при малых гинекологических операциях может применяться как в виде общего, так и местного обезболивания. Последнее должно производиться с применением современных местных анестетиков на фоне адекватной премедикации. При кратковременной анестезии нужно, чтобы в операционном зале имелось все необходимое для оказания экстренной анестезиологической и реанимационной помощи в случае внезапного развития осложнений анестезии (коллапс, анафилактический шок, аспирационный синдром). Ингаляционную и внутривенную анестезию должен проводить анестезиолог-реаниматолог. После пробуждения женщины и восстановления словесного контакта с ней самостоятельный переход пациентки в палату не допускается, транспортировка осуществляется на каталке. Существуют следующие методы обезболивания малых гинекологических операций: - общая ингаляционная анестезия (закись азота, фторотан); - общая внутривенная анестезия (пропофол, кетамин, анестетики, барбитураты); - местная анестезия (парацервикальная). Закись азота в сочетании с кислородом не всегда обеспечивает необходимую степень аналгезии. В момент расширения канала у большинства женщин боль снимается не полностью. При этом может возникнуть двигательное возбуждение, которое осложняет течение операции и наркоза. Для премедикации можно использовать транквилизатор диазепам. Для премедикации применяют также нейролептик дроперидол, который вводят обычно внутримышечно за 30—60 мин до операции в дозе 2,5—5 мг (1—2 мл 0,25 % раствора). Ингаляционная аналгезия закисью азота. Иногда в период пробуждения может быть рвота. Кратковременный фторотановый наркоз допустим лишь как исключение, по особым показаниям. К ним относятся гипертоническая болезнь, бронхиальная астма с неустойчивой ремиссией, чрезмерная рвота при раннем токсикозе, противопоказания к применению других анестетиков, в частности, индивидуальная непереносимость. Фторотан — мощное анестезирующее средство, для действия которого характерна короткая анальгетическая фаза. Анестетик оказывает выраженное релаксирующее влияние на матку, поэтому повышается опасность гипотонического кровотечения, особенно при сроке беременности более 12 нед. Общая внутривенная анестезия Адекватная анестезия при выполнении медицинского аборта осуществляется калипсолом (1— 1,2мг/кг массы), диприваном (4-8 мкг/мл) или сочетанием дипривана с микродозами фентанипа (0,05—0,025 мг) и калипсола (2,5-12,5 мг). Такое сочетание обеспечивает стабильное течение анестезии без выраженных гемодинамических нарушений. При более поздних сроках (более 12 нед.) неингаляционная анестезия поддерживается ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 1:3. Аналогичная анестезия осуществляется при диагностическом выскабливании матки, при гистероскопии. Для обезболивания при искусственном прерывании беременности внутривенно вводят субнаркотическую дозу (1 — 1,5 мг/кг) кетамина с 5—10 мг седуксена в 5—10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Парацервикальная анестезия.. Шейку матки обнажают зеркалами, берут на пулевые щипцы. В парацервикальную клетчатку через боковые своды с помощью длинной иглы вводят по 15—20 мл 0,25% раствора новокаина. Через 1—2 мин можно приступать к расширению канала шейки матки. Применение парацервикальной анестезии допустимо у женщин с высоким порогом болевой чувствительности, заболеваниями дыхательных путей, при отказе пациентки от общей анестезии.