74. Сальпингоофорит.

Сальпингоофорит - воспаление придатков матки (трубы, яичника, связок).

При восходящем инфицировании микроорганизмы проникают из матки в просвет маточной трубы, вовлекая в воспалительный процесс все слои (сальпингит), а затем у половины больных - и яичник (оофорит) вместе со связочным аппаратом (аднексит, сальпингоофорит). Ведущая роль в возникновении аднексита принадлежит хламидийной и гонококковой инфекции.

Воспалительный экссудат, скапливаясь в просвете маточной трубы, может привести к слипчивому процессу и закрытию фимбриального отдела. Возникают мешотчатые образования маточных труб (сактосальпинксы).

Скопление гноя в трубе ведет к образованию пиосальпинкса, серозного экссудата - к образованию гидросальпинкса.

Клиника.

Остро, выраженные симптомы интоксикации. Резкие интенсивные боли внизу живота и в пояснице, больная занимает вынужденное положение. Наиболее типичными симптомами сальпингоофорита являются:

-дизурические

повышение температуры тела - 38°С и выше,

- озноб;

-болезненность живота при пальпации

 диспептические явления;

- болезненность в области придатков при смещении глубокой пальпации; шейки матки и пальпации придатков матки;

могут быть перитонеальные симптомы;

-  возможно наличие гнойных выделений из половых путей;

- изменения картины крови (ускорение СОЭ, лейкоцитоз 10-12×109/л и более),  в области придатков определяют пастозность, пальпируют увеличенные придатки и часто без четких контуров, ограниченно подвижные, болезненные.

Для уточнения диагноза и выбора тактики лечения применяют:

- пункцию брюшной полости через задний свод,

- УЗИ (при ультразвуковом сканировании могут визуализироваться расширенные маточные трубы, свободная жидкость в малом тазу (воспалительный экссудат),  

- лапароскопию (при остром сальпингите эндоскопически выявляются отечные гиперемированные маточные трубы, истечение серозно-гнойного или гнойного эксудата из фимбриальных отделов и его скопление в ректовагинальном углублении. Яичники могут быть увеличены в результате вторичного вовлечения в воспалительный процесс.

Последствиями перенесенного острого сальпингоофорита, чаще гонорейной или хламидийной этиологии, считают спайки между поверхностью печени и диафрагмой - синдром Фитц-Хью-Куртиса.

Лечение

Острого сальпингоофорита - в стационаре.

1. Антибактериальная терапия, широкого спектра действия или комбинации препаратов, влияющих на основные патогенные микроорганизмы;

- антибиотикограмма;

- следует учитывать, что при комбинированном назначении антибиотиков кумулируются не только их положительные, но и отрицательные свойства, поэтому предпочтение отдается наименее токсичным препаратам;

- длительность терапии не должна быть менее 7-10 дней. В настоящее время наиболее эффективными и принятыми во всем мире для лечения больных ГВЗПМ являются следующие комбинации антибактериальных препаратов:

- цефалоспорины третьего поколения, которые очень хорошо действуют на гонококки и энтеробактерии в комбинации с тетрациклинами, действующими на хламидии;

- цефалоспорины 2 генерации в сочетании с тетрациклинами;

- клиндамицин+ гентамицин.

2. Осложнением длительной антибактериальной терапии нередко является подавление нормальной микрофлоры в кишечнике и влагалище, поэтому необходима коррекция биоценоза. Для этого назначают перорально эубиотики: бифидум — бактерии, лактобактерин, колибактерин, бификол, ацилакт, бифидум-бактерин-форте.

3. В острой стадии воспалительного процесса целесообразно проведение дезинтоксикационной терапии, которая включает: применение корректоров электролитного обмена (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка, растворы глюкозы, реополиглюкин, плазмастерил), возмещение белковых потерь, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции.

4. Назначение нестероидных противовоспалительных средств. Механизм действия препаратов заключается в ограничении экссудативных проявлений воспалительного процесса и инактивации медиаторов воспаления, анальгетическом эффекте и антиагрегационном действии. Диклофенак, ибупрофен, индометацин - (ректальные свечи) по 1-2 втечение 10 дней.

5. Для восстановления нарушенных метаболических и гемостазиологических функций организма целесообразно назначение препаратов, улучшающих метаболические процессы в клетках и тканях, регулирующих окислительно-восстановительные процессы, участвующих в жировом, белковом, углеводном обменах таких, как актовегин или солкосерил, а также коферментов - кокарбоксилазы, рибофлавина, кальция пантотената, липоевой кислоты.

6. С целью улучшения микроциркуляции, дезагрегирующего эффекта в курс противовоспалительного лечения включают трентал, курантил, эскузан. Необходимым компонентом терапии сальпингоофоритов является назначение десенсибилизирующих и седативных средств.

7. Для усиления анальгетического, противовоспалительного и рассасывающего эффектов в очаге воспаления, замедления прогрессирования воспалительного процесса применяется физиолечение. В острой стадии воспаления придатков матки приемлемо воздействие электрическим полем УВЧ на область проекции придатков матки, УФ-облучение трусиковой зоны, внутривенное лазерное облучение крови. В подострой стадии назначают магний (цинк, кальций, антипирин)- электрофорез на область придатков, КУФ-облучение области придатков, низкочастотную магнитотерапию придатков, воздействие лазерного излучения на паховую область и через боковые своды влагалища.

8. После выписки из стационара - реабилитационную терапию, которая заключается в коррекции иммунного статуса с помощью иммуномодулирующих препаратов.

Хронический сальпингоофорит. В случае нелеченного острого сальпингоофорита (при стертом течении) или недостаточной эффективности терапии воспаление становится хроническим. Происходят изменения сосудов маточных труб — склероз артериол и гипертрофия венул. Затем атрофируются гладкомышечные клетки и развивается склероз венул. В результате возникают декомпенсация, венозный сброс крови и варикозно расширяются сосуды в истмическом отделе труб. Функции слизистой и мышечной оболочек маточной трубы прекращаются, развивается соединительная ткань, суживается просвет сосудов, усиливаются склеротические процессы. Нередко маточные трубы становятся непроходимыми, и образуются спайки вокруг яичников. Характерны глубокие нарушения регионарной гемодинамики. Степень нарушений кровотока зависит от активности воспаления и степени распространения спаечного процесса в малом тазу. Вследствие этого анатомически изменяются придатки, и общепринятая терапия недостаточно эффективна. Отмечается стресс-индуцированная дисфункция нейроэндокринной и иммунной систем, определяется патологическая недостаточность адаптационных возможностей на стадии истощения. Вследствие этого тупые, ноющие боли ввозникает неадекватная реакция организма.

Клиника. Боли в нижних отделах живота, часто иррадиирующие в поясницу, которые усиливаются при охлаждении, иногда перед или во время менструаций, нарушения менструальной функции в виде полименореи, олигоменореи, альгодисменореи и др. наблюдаются у 4—55 % больных и преимущественно развиваетсясвязаны с нарушением функции яичников (ановуляцией и др.), гипофункция яичников. Проявлением хронических сальпингоофоритов является бесплодие. Бесплодие при хроническом аднексите объясняется как нарушением стероидогенеза в яичниках, так и трубно-перитонеальным фактором. Спаечный процесс в придатках матки может стать причиной внематочной беременности. Частые обострения заболевания приводят к сексуальным расстройствам - снижению либидо, диспареунии. Рецидивы заболевания обусловлены, переохлаждениями, переутомлениями, стрессами, с усилением патогенных свойств возбудителя, реинфицированием, снижением иммунобиологических свойств макроорганизма.

Лечение.

Учитывая отсутствие четких критериев излеченности хронического процесса, наиболее приемлема для клинического применения классификация степеней излеченности - 3 уровня реабилитации:

1-й уровень — клиническое выздоровление (улучшение общего состояния больной, исчезновение болевого синдрома и анатомических нарушений, характерных для обострения; ликвидация воспалительных сдвигов в крови);

2-й уровень — нормализация эндокринной функции половой системы (восстановление менструальной функции;

3-й уровень — восстановление адаптационно-защитных механизмов, коррекция нарушений гомеостаза и реабилитация репродуктивной функции.

На 1 -м уровне лечение включает назначение антибактериальных средств. По мере необходимости проводят детоксикационную и десенсибилизирующую терапию, витаминотерапию. Должны применяться физиотерапевтические процедуры (лекарственный электрофорез области придатков с противовоспалительными средствами -натрия салицилат, вольтарен, делагил, бефунгин, ихтиол, унитиол); высокочастотная магнитотерапия придатков, воздействие ультразвука на область придатков. С целью нормализации эндокринной функции половой системы обычно назначают комбинированные эстроген-гестагенные препараты по традиционным контрацептивным схемам