24. Строение молочной железы. Осмотр и пальпация.

Грудь состоит из кожи, под которой скрывается собственно железа (железистая ткань) - тот самый орган, в котором образуется молоко. Железистая ткань крепится с помощью соединительной ткани к мышцам грудной клетки. Вокруг железистой ткани, между ее долями лежит жир - жировая ткань.

Количество жира в женской груди варьирует в очень больших пределах. У некоторых женщин грудь состоит почти исключительно из жира. Их грудь может сильно меняться в размерах при колебаниях массы тела. У некоторых женщин железистой ткани намного больше, чем жира, и размер их груди от диет, от веса практически не зависит. Если рост жировой ткани можно форсировать обильным питанием, то рост железистой ткани частично управляется гормонами. Это объясняет, почему размер груди может меняться в течение менструального цикла или после менопаузы.

Под молочной железой лежит большая грудная мышца. Грудь как бы крепится к этой мышце, но в самой груди, вопреки распространенному убеждению, мышц нет, поэтому увеличить размер груди с помощью физических упражнений невозможно. Можно подтянуть вокруг лежащие мышцы, но это приведет лишь к увеличению объема торса и не скажется на размере самой груди.

 Молочная железа — парный орган, относящийся к типу апокринных желез кожи.

 У половозрелой  женщины молочные железы образуют два симметричных полушаровидных возвышения, прилегающих к передней грудной стенке в области между третьим и шестым ребром. Большей частью своего основания каждая железа прикреплена к большой грудной мышце и частично к передней зубчатой мышце. С наружной стороны между молочными железами имеется углубление, называемое пазухой.

Немного ниже середины каждой груди, примерно на уровне четвёртого межрёберного промежутка или пятого ребра, на поверхности имеется небольшой выступ — грудной сосок. У нерожавших женщин сосок имеет конусообразную форму, у рожавших — цилиндрическую. Он окружён ареолой диаметром 3-5 см. Пигментация кожи соска и ареолы отличается от остальной кожи — она заметно более тёмная. Во время беременности интенсивность пигментации усиливается. При половом возбуждении, а также в фазе овуляции наблюдается повышение эректильности соска и его чувствительности. Эрекция соска обусловлена сокращением мышечных волокон, находящихся внутри него, и в отличие от эрекции клитора не связана с кровообращением. В околососковом кружке имеется некоторое количество рудиментарных молочных желез, называемых желез Монтгомери, образующих вокруг соска небольшие возвышения. Кожа соска покрыта мелкими морщинами. У верхушки соска находятся небольшие отверстия — млечные поры, которые представляют собой окончания молочных протоков, идущих от верхушек молочных долей. Диаметр молочных протоков от 1,7 до 2,3 мм. Некоторые молочные протоки сливаются между собой, поэтому количество молочных отверстий всегда меньше количества протоков (обычно их бывает от 8 до 15).

Тело молочной железы состоит из 15-20 отдельных конусообразных долей, расположенных радиально вокруг грудного соска, обращённых верхушкой к нему и разделённых между собой прослойками соединительной ткани. Каждая доля состоит из более крупных и более мелких долек. Каждая долька состоит из альвеол диаметром 0,05-0,07 мм.

Кровоснабжение молочных желез осуществляется в основном внутренней грудной (a. mammaria interna) и боковой грудной (a. thoracalis lateralis) артериями.

Во время менструального цикла молочная железа подвержена циклическим изменениям, однако наибольшие изменения происходят в период беременности. Вес железы у молодых нерожавших женщин колеблется в пределах 150—200 г. Уже на втором месяце беременности наблюдаются видимые изменения. Околососковый кружок увеличивается и становится темнее. Происходят изменения и внутри самой железы, вплоть до момента родов железа постепенно увеличивается в размерах и внутренне перестраивается. В период лактации вес молочной железы увеличивается до 300—900 г.

Цель - Диагностика заболеваний и оценка физ. состояния молочных желёз; - Обучение правильной методике самообследования.

Осмотр проводится паралельно с пальпацией. Попросите пациентку расслабиться и опустить руки. Начните визуальный осмотр молочных желез. Обратите внимание на:     - Асимметрию или деформацию контура желёз;     - Отек или гиперемию кожи;     - Деформацию ареолы;     - Изменение положения соска.

Отметьте появление локальных изменений молочных желез во время с медленного поднимания рук выше головы. Патология выявляемая на этой стадии обследования: изъязвление соска, появление симптома "площадки" над опухолью, отёк и гиперемию при маститах или отёчно-инфильтративном раке, натяжение торако-эпигастральной вены при болезни Мондора. ПАЛЬПАЦИЯ 1. Лечь на кушетку и положить руки за голову. 2. При обследовании пациентки с жалобами, осмотр со здоровой железы.

3. Перчатки, если есть источники патологических выделений. 4. Начните пальпацию области соединения ключицы и грудины используя подушечки указательного, среднего и безымянного пальцев. 5. Обследуйте ткань молочной железы прижимая ее к грудной клетке небольшими циркулярными движениями. Используйте очень легкое давление для оценки поверхностного слоя, умеренные усилия для пальпации среднего слоя и более ощутимое давление при попытке пальпации глубоко расположенной ткани железы. 6. Сначала проведите поверхностную пальпацию, затем глубокую. 7. Пальпируйте железу методично, в вертикальном направлении, так чтобы границы осматриваемых фрагментов накладывались друг на друга. Продолжайте пальпацию до тех пор, пока не будет осмотрена вся железа, включая подмышечный отросток. 8. Произведите пальпацию ареолы и подсосковой области. Осторожно сдавите сосок между указательным и большим пальцами и оцените выделения. 9. Предложите пациентке встать и опять выполните пальпацию железы по описанной выше методике, а также пальпируя ткань железы между руками. 10. Опустите руки пациента и пропальпируйте подмышечные лимфатические узлы, а затем подключичные лимфоузлы. 11. Произведите пальпацию надключичных узлов находясь позади пациентки. 12. Завершите обследование предложите гигиеническую салфетку для удаления выделений из соска, если такая необходимость возникнет.  13. Порекомендуйте проводить регулярное обследование. Пациенткам старше 40 лет рекомендуйте маммографию, особенно кровным родственницам заболевших. 14. При выявлении опухоли или уплотнения в молочной железе информируйте пациентку, что большая часть находок при осмотрах не являются злокачественными.