45. Внематочная беременность.

Имплантация оплодотворенного яйца вне полости матки. 

Классификация.

- Трубную беременность - ампулярную, истмическую, интерстициальную.

- Яичниковую беременность - на развивающуюся на поверхности яичника и интрафолликулярно.

- Брюшную беременность классифицируют на первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально) и вторичную.

Этиология. 

Повышение частоты внематочной беременности обусловлено увеличением числа абортов, воспалительных заболеваний женских половых органов, наружного генитального эндометриоза, нейроэндокринных нарушений, психоэмоционального напряжения, использованием ВМК. 

Патогенез. 

В норме оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярном отделе маточной трубы, затем она продвигается в полость матки, где происходит имплантация плодного яйца. Такое продвижение обусловлено транспортной функцией маточной трубы (перистальтикой и движением ресничек мерцательных клеток цилиндрического эпителия слизистой оболочки), которая зависит от гормональной функции яичников и введенных экзогенно гормонов, полноценности всех слоев стенки маточной трубы, состояния кровоснабжения и иннервации внутренних половых органов. Нарушение нормального механизма транспортировки оплодотворенной яйцеклетки может привести к внематочной беременности. 

Клиническая картина.

Задержка менструации, кровянистые выделения из половых путей, боли различного характера и интенсивности, иррадиирущие в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра, тошнота. 

Выделяют прогрессирующую и нарушенную (разрыв маточной трубы, трубный аборт) трубную беременность. 

При прогрессирующей трубной беременности общее состояние удовлетворительное; при пальпации живота - болезненность внизу живота на стороне поражения. При гинекологическом иследовании - цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, шейка матки несколько размягчена, безболезненна, тело матки мягковатой консистенции, чуть увеличено, несколько чувствительно при исследовании, на стороне поражения определяется тестоватой консистенции болезненное образование овоидной формы, выделения из половых путей светлые. 

При разрыве трубы бледность кожи и слизистых оболочек, частый слабый пульс, снижение АД. Температура тела нормальная или повышенная. При пальпации живот мягкий, болезненный над лонным сочленением или в подвздошных областях, слабо выраженный симптом Щеткина–Блюмберга, перкуторно - притупление звука в отлогих местах. При влагалищном исследовании отмечается уплощение заднего свода и резкая болезненность его при пальпации, болезненность при смещении шейки матки, матка несколько больше нормы. Иногда слева или справа от матки пальпируется резко болезненное образование тестоватой консистенции без четких контуров. Из шеечного канала вскоре после приступа болей появляются незначительные темно-кровянистые выделения. Через несколько часов после приступа боли состояние пациентки может на какое-то время стабилизироваться или даже улучшиться, но по мере увеличения внутреннего кровотечения развивается картина тяжелого коллапса и шока.

Клиника трубного аборта. После небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы боли внизу живота, чаще односторонние, из половых путей - скудные темно-кровянистые выделения, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки. Трубный аборт протекает длительно, часто без острых клинических проявлений. В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации пациентки. Однако лабильность пульса и АД, особенно при перемене положения тела - характерный признак. Дальнейшая клиника трубного аборта определяется повторным кровотечением в брюшную полость, образованием позадиматочной гематомы и анемией. Появляются симптомы раздражения брюшины.

 

Диагностика.

Основана на жалобах, данных анамнеза, объективного состояния и клинико-лабораторного обследования. Информативными методами в диагностике внематочной беременности служат кульдоцентез, определение β-субъединицы хорионического гонадотропина в крови, УЗИ и лапароскопия. 

Полученная при пункции кровь имеет темный цвет, содержит мягкие сгустки и не свертывается, что отличает ее от крови, полученной из кровеносного сосуда. Если в результате пункции через задний свод кровь не получена, это не исключает диагноза внематочной беременности, так как возможно неправильное выполнение пункции или отсутствие крови в позадиматочном углублении ввиду спаек и сращений в области малого таза. 

Для дифференциальной диагностики неразвивающейся, прерывающейся маточной и внематочной беременности проводят выскабливание полости матки. При внематочной беременности в соскобе определяется децидуальная ткань без ворсин хориона, феномен Ариас Стеллы. При прерывающейся маточной беременности в соскобе имеются остатки или части плодного яйца, элементы хориона. 

Дифференциальную диагностику прогрессирующей трубной беременности необходимо проводить с маточной беременностью ранних сроков, ДМК, хроническим воспалением придатков матки. Прерывание беременности по типу разрыва трубы дифференцируют с апоплексией яичника, перфорацией язвы желудка и 12-перстной кишки, разрывом печени и селезенки, перекрутом ножки опухоли яичника, острым аппендицитом, острым пельвиоперитонитом. Беременность, прервавшуюся по типу разрыва внутреннего плодовместилища, необходимо дифференцировать с абортом, обострением хронического сальпингоофорита, ДМК, перекрутом ножки опухоли яичника, апоплексией яичника, острым аппендицитом. 

Лечение.

Хирургический. Объем оперативного вмешательства (туботомия или тубэктомия) решается индивидуально. При решении вопроса о возможности проведения органосохраняющей операции необходимо учитывать характер оперативного доступа (лапароскопия или лапаротомия), желание пациентки иметь беременность в будущем, морфологические изменения в стенке трубы («старая» внематочная беременность, истончение стенки трубы на всем протяжении плодовместилища), повторную беременность в трубе, ранее подвергнутой органосохраняющей операции, локализацию плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы, выраженный спаечный процесс органов малого таза, эктопическую беременность после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах. 

Основные операции на трубах при эктопической беременности: сальпинготомия (условия: сохранение фертильности, стабильная гемодинамика, размер плодного яйца менее 5 см, плодное яйцо расположено в ампулярном, инфундибулярном или истмическом отделе), сальпингэктомия. Выдавливание плодного яйца производят при его локализации в фимбриальном отделе трубы. Рассечение маточного угла производят при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы.