Маточная аменорея.

Развивается при неизмененной функции системы гипоталамус — гипофиз — яичники в результате патологического процесса в эндометрии. Если разрушение эндометрия произошло до наступления полового созре­вания, аменорея первичная; если после — вторичная.

Патогенез: эндометрий разрушается вследствие инфекционного про­цесса (чаще всего туберкулезного) или после хирургического вмеша­тельства и теряет способность нормально реагировать на гормональную стимуляцию. Функция яичников долгое время остается неизмененной, однако со временем развивается вторичная не­достаточность гипофизарно- яичниковой системы.

Диагностика:

1. Анамнез: перенесенный туберкулезный или гонорейный эндометрит, внутриматочные вливания йода, кюретаж матки, роды, аборты.

2. Осмотр: нормальное соматическое и половое развитие.

3. Гистеросальпингография и гистероскопия.

4. Гормональные исследования: экскреция гормонов и содержание их в крови в пределах нормы или незначительно снижены.

5. Функциональные тесты - скрытые "немые" циклы: базальная температура двухфазная, в те­чение месяца появляются феномены зрачка и папоротника (3 балла), шеечный индекс колеблется от 7 до 12 баллов.

Большое значение для дифференциальной диаг­ностики с другими формами аменореи имеют результаты гормональные проб: при маточной форме аменореи проба с прогестероном отрицатель­ная (отсутствует кровотечение после введения прогестерона). Комбини­рованная проба с эстрогенами и прогестероном также отрицательная (отсутствует кровотечение после введения обоих препаратов). Обе про­бы бывают положительными при гипофункции яичников. После установления формы аменореи больных обследуют на туберкулез.

Лечение: зависит от этиологического фактора, вызвавшего патоло­гию. При наличии внутриматочных сращений (синдром Ашермана), возни­кающих после многократных выскабливаний или введении в полость матки прижигающих веществ, лечение заключается в разрушении спаек с обязательным введением в полость матки полихловиниловых протекторов на срок 3-4 нед. После операции назначают диатермию на низ живота и циклическую гормональную терапию.

36. Миома матки.

Доброкачественное новообразование, развивающееся из гладкомышечной ткани миометрия. Распространенность от 25-30%, а по некоторым данным до 70-80%.

Гистологическое название опухоли – лейомиома. Узел миомы представляет собой моноклональную опухоль, берущую начало от одной гладкомышечной клетки. Макроскопически узлы выглядят, как округлые образования более плотной, чем миометрий консистенции, отграниченные от прилежащей ткани сосудисто-соединительно-тканной капсулой.

Классификация. 

Миоматозные узлы могут быть одиночными и множественными, их размеры варьируют от микроскопических до гигантских. 

По расположению (направлению роста) узлы миомы делят на:

•субсерозные (на широком основании и на ножке);

 •интрамуральные (в толще стенки матки матки);

 •субмукозные (растут в сторону слизистой оболочки матки);

 •интралигаментарные (между листками широкой связки, в параметрии);

 •шеечные;

 •миома круглой связки матки (крайне редкий вариант).

Чаще бывает множественной, с узлами разной величины и локализации (в 80% случаев).

Этиология.

Остается неизвестной. Существует генетическая предрасположенность.

К факторам риска относятся состояния, приводящие к изменению гормонального фона в организме и нарушению рецепции половых гормонов, так, миома матки чаще возникает у нерожавших женщин с избыточной массой тела, имеющих в анамнезе аборты и нарушение менструального цикла.

Роль половых гормонов в патогенезе миомы матки:

• (заболевание развивается и прогрессирует исключительно в репродуктивном возрасте);

• (клетки миомы делятся и растут под действием половых гормонов);

• (уменьшение размеров узлов при назначении агонистов гонадотропин-рилизинг гормонов, вследствие медикаментозной «кастрации»).

Механизм действия эстрогенов и прогестерона на ткань миомы до конца не известен. В ткани миомы по сравнению с неизмененным миометрием повышена локальная концентрация эстрогенов и их рецепторов.

Прогестерон способствует росту миомы матки:

•при лечении синтетическими аналогами прогестерона рост узлов миомы продолжается;

•сочетанное применение агонистов гонадотропин-рилизинг гормонов и гестагенов не приводит к уменьшению роста узлов;

•антагонист прогестеронов мифепристон уменьшает размер узлов;

•в ткани миометрия повышена концентрация рецепторов к прогестерону по сравнению с интактным миометрием.

Эстрогены увеличивают клеточную пролиферацию, а прогестерон – подавляет процесс апоптоза.

Клиническая картина:

•меноррагия(обильные длительные менструации) и связанная с ней анемия – вследствие деформации полости матки, увеличения ее объема и соответственно площади отторгающегося эндометрия, особенности сосудистого русла миометрия и эндометрия при миоме матки. Развивается дисфункция сосудистой стенки и наибольшему изменению подвержена венозная сеть: венулы расширены, их просвет зияет, сливаясь друг с другом, они образуют «венозные озера». Сдавление сосудов узлами миомы дополнительно нарушает венозный отток, свертывающая система крови не в состоянии обеспечить полноценный и своевременный гемостаз в таких условиях, что приводит к длительным маточным кровотечениям и анемизации;

•боли, обусловленные нарушением питания узлов – причины нарушения питания узлов механические (сдавление, перекрут ножки узла), так и особенности питания узла. Жалобы на острые боли, напряжение передней брюшной стенки, гипертермию, лейкоцитоз. При влагалищном исследовании определяется резко болезненный узел;

•симптомы сдавления тазовых органов – редко, зависят от локализации и размеров узлов: дизурия (при шеечных узлах), сдавление мочеточников (при шеечных и межсвязочных узлах);

•нарушение репродуктивной функции – вероятность беременности снижается при субмукозной миоме матки и узлах, значительно деформирующих цервикальный канал, устья маточных труб.

Диагностика.

Диагностика:

- Бимануальное исследование – матка увеличена в размерах, поверхность может быть бугристой, нередко удается определить размеры и локализацию узлов.

- УЗИ.

- Гистеросальпингография – наиболее оправдана у пациенток с бесплодием, т.к. помимо деформации полости матки помогает определить состояние маточных труб.

- Гистероскопия – дает возможность визуализировать и удалять субмукозные узлы.

- Лапароскопия – применяется как диагностическая и лечебная процедура (миомэктомия субсерозно расположенных узлов).

- МРТ применяется в диагностике сложных случаев.

Осложнения:

•нарушение питания узла (при перекруте);

•рождение субмукозного узла;

•меноррагия;

•злокачественное перерождение.

Лечение.

Консервативная терапия:

1.Прогестагены (дюфастон, утрожентан). 2.Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы). 3.Антигонадотропины (даназол). 4.Антиэстрогены (тамоксифен) и антипрогестины (мифепристон).

5.Агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (золадекс, бусерелин).

Применение гестагенов и комбинированных эстроген-гестагенных препаратов оправданно при наличии сопутствующей гиперплазии эндометрия и при наличии меноррагии.

Антигонадотропины (даназол, гестринон) способствуют развитию аменореи, но не всегда оказывают влияние на размеры узлов.

Агонисты Гн-РГ единственная группа препаратов с доказанным влиянием на патогенез заболевания. Их назначение вызывает гипоэстрогению, что приводит к уменьшению кровоснабжения и размера узлов, атрофии эндометрия и аменорее. Объем матки при этом уменьшается в среднем на 52,6%. После отмены препаратов узлы быстро достигают первоначальных (а нередко и больших) размеров, возобновляются кровотечения. Поэтому основная область применения агонистов – предоперационная подготовка. Она позволяет достичь аменореи и тем самым восстановить уровень гемоглобина. С другой стороны операцию становится возможным провести с меньшими техническими сложностями за счет уменьшения размеров миомы. 

Показания к хирургическому лечению:

1. Меноррагия или ациклические кровотечения (метроррагии), приводящие к анемизации.

2. Величина опухоли, превышающая размеры беременной матки сроком 12 недель.

3. Сочетание миомы матки с рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухолью яичника.

4. Симптомы сдавления соседних органов.

5. Быстрый рост опухоли (увеличение размера матки за год, соответствующее 5 и более недель беременности).

6. Рост миомы в период постменопаузы.

7. Субсерозный узел на ножке (из-за опасности перекрута).

8. Субмукозные узлы миомы.

9. Некроз миоматозного узла.

10. Шеечные и интралигаментарные узлы.

Основные виды оперативных вмешательств:

•радикальные: надвлагалищная ампутация и экстирпация матки;

•консервативные: энуклеация миоматозных узлов, дефундация и высокая ампутация матки (сохраняют репродуктивную функцию, выполняются пациенткам моложе 40 лет).

•малоинвазивные вмешательства: эмболизация маточных артерий, термотерапия и криодеструкция узлов.