Операции на матке.

Консервативные операции с сохранением органа или большей его части, что позволяет сохранить менструальную и репродуктивную функции женщины; пластические операции (в случае врожденных пороков развития и нарушения репродуктивной функции) и радикальные операции (удаление всей матки или большей ее части). Вследствие радикальных операций на матке женщина теряет менструальную и детородную функции. Операции на матке выполняют при миомах матки, аденомиозе, атипичной гиперплазии эндометрия, раке тела матки, а также при аномалиях развития.

К консервативным операциям на матке относятся:

• консервативная миомэктомия,

• дефундация матки,

• удаление субсерозного узла на ножке,

• удаление через влагалище подслизистого узла.

При большинстве операций на матке с успехом используется лапароскопическая и гистероскопическая вагинальная хирургия.

- Консервативная миомэктомия.

- Дефундация (удаление дна) матки выполняется у молодых женщин при размещении миоматозных узлов в дне матки с целью сохранения менструальной функции.

- Суправагинальна гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) без придатков выполняется при миоме матки.

- Перитонизацию культи шейки матки выполняют пузырно-маточной складкой брюшины.

- Суправагинальну гистерэктомию (надвлагалищную ампутацию матки) с придатками выполняют в случаях опухолей яичника, при сочетании поражения матки и придатков и неизмененной шейке матки.

- Радикальную гистерэктомию (экстирпацию матки с придатками) выполняют в случае рака эндометрия, миомы матки, опухолей яичников, воспалительных заболеваний органов малого таза.

38. Эндометриоз.

Эндометриоз – заболевание, характеризующееся ростом ткани, сходной по структуре и функции с эндометрием, за пределами его нормальной локализации. Третье место по частоте.

Классификация.

 - Генитальный эндометриоз – частая форма, патологический процесс локализуется во внутренних и наружных половых органах:

•внутренний – в теле матки (аденомиоз), ее перешейке и интерстициальных отделах маточных труб.

•наружный - в области наружных половых органов, влагалища, влагалищной части шейки матки, ретроцервикальной области, яичниках, маточных трубах, брюшины, выстилающей углубления малого таза.

 По отношению к брюшине наружный генитальный эндометриоз подразделяется на: 

- перитонеальный (эндометриоз яичников, маточных труб, брюшины, выстилающей углубления малого таза); 

- экстраперитонеальный (наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область).

- Экстрагенитальный эндометриоз– поражение легких, кишечника, глаз.

Классификация внутреннего эндометриоза (аденомиоза):

Стадия I – патологический процесс ограничен подслизистой тела матки.

Стадия II - патологический процесс переходит на мышечные слои.

Стадия III – поражена вся толща мышечной стенки матки до серозного покрова.

Стадия IV – в патологический процесс помимо матки вовлечена париетальная брюшина малого таза и соседних органов.

Классификация ретроцервикального эндометриоза:

Стадия I – эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки.

Стадия II – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист.

Стадия III – распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки.

Стадия IV – вовлечение в процесс слизистой прямой кишки, брюшины Дугласова пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Этиология.

- Имплантационная теория. Основана на переносе эндометрия из полости матки через маточные трубы на брюшину, вследствие ретроградных менструаций. Предрасполагающие факторы: стеноз и аномалии развития шейки матки (препятствие естественному оттоку менструальной крови), повышенная способность регургитированных эндометриоидных клеток к адгезии и имплантации, недостаточность «защитных» барьеров брюшины, которые должны способствовать лизису клеток.

- Дизонтогенетическая теория. Связана с нарушением эмбриогенеза и аномальными остатками Мюллерова протока.

- Метапластическая теория. Теория предполагает превращение в эндометриоподобную ткань эндотелия лимфатических сосудов, мезотелия плевры, эпителия канальцев почек и тканей под влиянием гормональных нарушений, хронических воспалительных процессов и механической травмы.

- Диссеминация тканей эндометрия из полости матки по кровеносным и/или лимфатическим сосудам.

- Транслокация эндометрия из полости матки (на брюшину) при операции кесарева сечения, миомэктомии.

- Гормональная теория. Дефицит прогестерона с относительной или абсолютной гиперэстрогенией.

- Иммунологическая теория. В перитонеальной жидкости у пациенток с эндометриозом обнаружено повышение числа и функциональной активности макрофагов, которые удаляют эритроциты, эндометриальные клетки из перитонеальной полости. Очевидно, когда система «удаления» подавлена высоким уровнем ретроградной менструации или когда повреждена система «удаления», появляется возможность имплантации и роста эндометриальных клеток.

- Роль цитокинов. ФНО-α, ИЛ 1, ИЛ-6, ИЛ-8 и др. являются посредниками межклеточных взаимодействий, регулируют кроветворение, иммунный ответ, клеточный цикл в различных тканях. Имеются данные о повышении уровня цитокинов в перитонеальной жидкости у больных эндометриозом.

- Активность натуральных киллеров. Натуральные киллеры модифицируют и/или лизируют эктопический эндометрий, поэтому любое нарушение их активности способствует возникновению эндометриоза.

- Генетические аспекты. Наличие одного или нескольких дефектов генов отвечает за предрасположенность к эндометриозу.

- Экологические факторы. Влияние неблагоприятной экологической обстановки (загрязнение окружающей среды диоксином) на возникновение эндометриоза.

Клиническая картина эндометриоза.

Основные симптомы: болевой синдром, бесплодие, нарушения менструального цикла и функции смежных органов, неврологические расстройства.

Клиническими проявлениями эндометриоза тела матки (аденомиоза) 

• длительные и/или обильные менструации, приводящие к возникновению вторичной анемии; 

• появление скудных темно- кровянистых выделений из половых путей до и после менструации, после полового акта; 

• боли в нижних отделах живота накануне и в первые дни менструации,

• при гинекологическом исследовании определяется умеренное увеличение размеров матки во время менструации, особенно в передне-заднем размере, тестоватая консистенция. 

Ведущие симптомы эндометриоза маточных труб и яичников : альгодисменорея, бесплодие. 

Симптомы эндометриоза яичников: 

•постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, максимальные накануне и во время менструаций, 

•прогрессирующая дисменорея (рвота, головокружение, похолодание конечностей), 

•общая слабость, нарушение трудоспособности,

•спаечный процесс в малом тазу приводит к нарушению функции кишечника и мочевого пузыря (запор, дизурия), могут наблюдаться субфебрильная температура, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, 

•при гинекологическом исследовании отмечаются увеличение размеров придатков матки, тяжистость, неподвижность, болезненность при исследовании.

Признаки эндометриоидных кист яичников: 

•опухолевидные образования овоидной или округлой формы до 8-10 см в диаметре; 

•консистенция тугоэластическая; 

•ограниченны в подвижности, резко болезненны при пальпации, особенно во время менструации и предменструального периода.

Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово - маточных связок:  распирающие боли внизу живота и в пояснице. При гинекологическом исследовании пальпируются болезненные узелки в виде «чёток» в этих областях, часто определяется фиксированный загиб матки.

При ретроцервикальном эндометриозе: гинекологическое исследование характеризуется выраженной болезненностью при исследовании заднего свода влагалища, ограничением подвижности органов малого таза, снижением эластичности ректовагинальной перегородки, утолщением и укорочением крестцово-маточных и кардинальных связок, наличием мелкоузловых структур позади шейки матки. Изменения наиболее выражены в предменструальный период и во время менструации.

Симптомы перитонеального эндометриоза: нарушение менструальной функции (позднее менархе, меноррагии, метроррагии), боли в нижних отделах живота и в поясничной области, диспареуния, бесплодие, дисменорея.

Эндометриоз шейки матки возникает у женщин, перенесших диатермокоагуляцию, биопсию шейки матки. Наблюдаются скудные темно-кровянистые выделения из половых путей до и после менструации, а также контактные. Боли при этой форме отсутствуют.

Эндометриоз влагалища может быть первичным или следствием ретроцервикального эндометриоза, клинически проявляется пре- и постменструальными кровянистыми выделениями. При прорастании стенки влагалища отмечаются боль во влагалище и внизу живота во время менструаций, диспареуния, при распространении передней стенки влагалища - учащенное и болезненное мочеиспускание. При осмотре в зеркалах очаги эндометриоза визуализируются в виде красноватых или синеватых точек (узелков), иногда кровоточащих спонтанно или от прикосновения, меняющих свой вид и размеры в течение менструального цикла (перед менструацией и во время нее значительно увеличиваются, затем уменьшаются до первоначальных размеров). При пальпации они определяются как болезненные узелки или мелкокистозные образования.

Экстрагенитальные формы  могут проявляться кровохарканьем, спаечной болезнью брюшной полости, кровянистыми выделениями из пупка, мочевого пузыря и прямой кишки, особенно в перименструальный период.

Диагностика.

1. Анамнез (акушерские и гинекологические операции в анамнезе со вскрытием полости матки, операции на шейке матки, семейный анамнез, отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии).

2. Болевой синдром – хронические или рецидивирующие боли, усиливающиеся в период менструации (альгодисменорея), боли при половом акте (диспареуния).

Ведущее значение имеет цикличность проявлений заболевания и связь обострений с менструациями. Это относится болям, нарушению функции кишечника, появлению кровянистых выделений из послеоперационного рубца или пупка, рецидивирующему во время менструаций, кровохарканью (при поражении легких), появлению серозно-геморрагической жидкости в плевральной полости во время менструации при эндометриозе плевры.

3. Нарушение менструальной функции – «кровомазание» до и после менструации, контактные кровянистые выделения (при эндометриозе влагалища, шейки матки, аденомиозе), прогрессирующая альгодисменорея (болезненные менструации).

4. Нарушение репродуктивной функции – бесплодие, невынашивание беременности.