4 курс / Акушерство и гинекология / Покусаева_В_Н_Патологическое_увеличение_массы_тела_при_беременности

ЛИТЕРАТУРЫ) …………………………………………………………. 14

3.2.Социально-демографические и медико-биологические факторы ГУМТ ……………………………………………………………………... 65

3.3.Информированность женщины и врачебный контроль в аспекте

5.1.Особенности течения беременности при различном уровне ГУМТ…..……………………...……………………...…………………… 120

5.2.Особенности родов и родоразрешения у пациенток с различным

4

ОСЛОЖНЕНИЯ…………………………………………………………. 181

7.1.Послеродовая редукция массы тела у пациенток с различным уровнем ГУМТ……………………………………................................... 181

7.2.Патологическая прибавка массы тела при беременности и после-

5

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГУМТ – гестационное увеличение массы тела ЗВУР – задержка внутриутробного развития плода ИМТ – индекс массы тела КЖС – кожно-жировая складка КТГ – кардиотокография

ЛПВП -липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности НЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени ОкрБ – окружность бедер

ОГБУЗ – областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения ОкрШ – окружность шеи ОкрП – окружность плеча ОкрТ – окружность талии ОР – отношение рисков

ОРЗ – острые респираторные заболевания ОШ – отношение шансов ОЦК – объем циркулирующей жидкости ТГ - триглицериды

УЗИ – ультразвуковое исследование ХС - холестерин

%ЖМТ – процент жировой массы тела

6

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. В последние десятилетия тема метаболических нарушений стала одной из лидирующих в списке наиболее актуальных проблем современ-

ной медицины. Тем или иным образом она упоминается в большинстве научных платформ 14 приоритетных направлений российской медицинской науки [82]. В

этот список Минздрава России (2012 г.) входит и репродуктивное здоровье.

Известно, что патологические изменения обмена веществ нередко приво-

дят к нарушениям менструальной функции, бесплодию, развитию гиперпласти-

ческих процессов репродуктивной сферы. Беременность у таких женщин прак-

тически всегда сопровождается повышенным риском неблагоприятных акушер-

ских и перинатальных исходов [56, 70, 120, 395]. Поэтому закономерно, что ис-

следователи уделяют столь серьезное внимание разделу, который можно обозна-

чить как «метаболические нарушения и беременность». Традиционно этой теме уделяется значительное внимание, как в России, так и за рубежом. Заметим, что в последние годы отмечается увеличение интереса ученых и к проблеме гравидар-

ных нарушений метаболизма. Анализ современной литературы показывает, что отечественные исследования сконцентрированы в основном на изучении вопро-

сов гестационного диабета, тогда как за рубежом активно прорабатываются раз-

личные аспекты недостаточной и чрезмерной прибавки массы тела во время бе-

ременности. Международная статистика демонстрирует удручающие показатели.

Адекватно увеличивают вес не более половины беременных, остальные имеют прибавки массы значительно выше или ниже рекомендуемых порогов. Причем,

чрезмерное накопление массы встречается в 2-3 раза чаще, чем недостаточное, и

регистрируется у 40-59% женщин [84, 91, 203]. Нам не удалось найти объектив-

ных данных о распространенности патологической прибавки веса в Российской Федерации и в Центральном Федеральном округе. Однако практический опыт показывает, что его частота не ниже, чем в европейских странах. К сожалению,

приходится констатировать, что информационный вакуум в нашей стране свиде-

тельствует о существенной недооценке значения гестационного увеличения мас-

7

сы тела (ГУМТ), которое, несмотря на свою «простоту», является важным мар-

кером адекватности обмена веществ и физиологичности течения беременности.

Подобное «игнорирование» представляется нам ошибочным. Опубликованные в течение последних 3-5 лет работы демонстрируют, что патологическое увеличе-

ние веса в период беременности может быть связано не только с развитием непо-

средственных гестационных осложнений, но и с риском ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний как у женщины,

так и ее ребенка в будущем [198, 292, 341, 387]. Однако мнения исследователей,

занимающихся этими вопросами, достаточно противоречивы, и очевидно, что дискуссия о значимости ГУМТ еще только начинается. Так одни авторы находят безусловную связь неадекватного увеличения веса с формированием негативных исходов для матери и плода, другие практически полностью отвергают подобные взаимоотношения [107, 174, 199, 251, 320, 353]. Даже такой, казалось бы, про-

стой вопрос о связи лактации и ГУМТ остается открытым [224, 230, 368]. До на-

стоящего времени неясно, какой триместр беременности наиболее важен с точки зрения последствий патологического прироста веса, за счет чего идет увеличение массы в разные периоды гестации, как изменяется углеводный и жировой обмен при различном уровне ГУМТ [27, 151, 399].

Говоря об актуальности рассматриваемой темы, мы должны подчеркнуть,

что до настоящего времени не ясны основные звенья патогенеза патологическо-

го увеличения массы тела. Продолжается дискуссия о том, являются ли прегра-

видарные эндокринно-метаболические нарушения основной причиной неадек-

ватного ГУМТ или пищевое поведение женщины, вне зависимости от ее исход-

ной массы, определяет уровень прибавки массы тела [243, 350, 399]. Нужно при-

знать, что дизайн проводимых исследований существенно различается, что не позволяет сделать однозначного заключения о роли патологического увеличения массы тела и, особенно, ее жировой составляющей в развитии нарушений мате-

ринского и плодового метаболизма при «физиологической инсулинорезистент-

ности», которая, как известно, свойственна даже здоровым беременным [12]. Не ясен вклад физической активности, курения, социально-бытовых условий, стрес-

8

совых и других факторов в формировании патологических девиаций массы при беременности. Решение этих вопросов имеет большое прикладное значение, так как связано с возможностью влияния на ГУМТ посредством модификации поведения беременной [294]. К сожалению, многие российские врачи не ориентированы в существующих на сегодняшний день классификациях увеличения веса, а к проблеме относятся, в основном, как к косметической или рассматривают ее только в аспекте клинических проявлений гестоза. Тем не менее, новый порядок оказания акушерско-гинекологической помощи (Приказ МЗ РФ № 572н от 01.11.2012 г.) в соответствии с МКБ-10 выделяет соответствующие нозологические формы, что требует четкого алгоритма действий по тактике ведения этих пациенток [49, 60]. Однако необходимые для этого методы своевременной диагностики, профилактики и адекватной коррекции патологического ГУМТ не разработаны.

Справедливости ради отметим, что и за рубежом эти вопросы находятся в стадии «рассмотрения». В публикуемых исследованиях для предупреждения чрезмерного увеличения массы предлагается использовать различные методики консультирования по вопросам диеты и физической активности (беседы, письма, он-лайн, по телефону). Однако данные об эффективности этих методов крайне противоречивы [103, 166, 176]. Вероятно, поэтому до настоящего времени не существует полноценного руководства по «борьбе с патологическими прибавками массы» ни в Европе, ни в Америке. Кроме того, с нашей точки зрения, было бы неразумным слепо переносить все эти рекомендации на женщин Центрального региона России. Конституциональные особенности российских женщин, характер питания, уклад жизни, климат, экологические условия, значительно отличаются от таковых в других странах и даже в регионах Российской Федерации.

Российское Национальное руководство по акушерству декларирует, что «основным правилом, мотивирующим поведение беременной, должно стать предупреждение влияния управляемых факторов внешней среды, имеющих доказанное или потенциально негативное влияние на плод» [1]. Предоставляя ин-

9

формацию, врач должен иметь ясное представление обо всех его составляющих здорового образа жизни и осуществлять консультирование в соответствии с оп-

ределенным алгоритмом. Однако сегодня методики подобного консультирования четко не определены, и поэтому на практике оно обычно выполняется формаль-

но.

Таким образом, проблема патологического ГУМТ актуальна не только в аспекте непосредственных исходов беременности, но и для здоровья населения в целом. Отсутствие единых взглядов на патогенез, гестационные и постгравидар-

ные осложнения, возможности профилактики диктуют необходимость проведе-

ния дальнейшего научного поиска в этом направлении. Мы предполагаем, что выяснив причины формирования патологического ГУМТ и его фактические риски для матери и плода, удастся сформулировать основные положения по профилактике неадекватного увеличения веса и связанных с ним осложнений.

Цель исследования: научно обосновать и разработать комплексный метод ведения беременности, направленный на снижение частоты чрезмерного и не-

достаточного гестационного увеличения массы тела и связанных с ними акушер-

ских, перинатальных и постгравидарных осложнений.

Задачи исследования:

1. Выяснить частоту распространения чрезмерного и недостаточного гес-

тационного увеличения массы тела у беременных и основные факторы риска па-

тологического ГУМТ.

2. Изучить особенности углеводного и жирового обмена при патологиче-

ском ГУМТ и оценить роль прегравидарных нарушений липидного обмена в па-

тогенезе патологического ГУМТ.

3. Исследовать вклад жирового компонента ГУМТ в формирование геста-

ционных и постгравидарных осложнений.

4. Провести анализ течения беременности, родов у пациенток с чрезмер-

ным и недостаточным ГУМТ.

10

5. Проанализировать перинатальные исходы у беременных с патологиче-

ским ГУМТ, а также оценить физическое развитие их младенцев на протяжении

1года жизни.

6.Выяснить особенности лактации и послеродового восстановления мас-

сы тела у женщин с различным уровнем ГУМТ

7. Установить причины низкой эффективности рутинного консультирова-

ния беременных в аспекте профилактики патологического ГУМТ и разработать алгоритм ведения беременных, направленный на профилактику и коррекцию патологического ГУМТ.

Научная новизна

Впервые в России проведено комплексное (с использованием клинико-

лабораторных и инструментальных методов) научное исследование, посвящен-

ное изучению патогенеза чрезмерного и недостаточного гестационного увеличе-

ния массы тела и получены данные о связи особенностей углеводного и жиро-

вого обмена с гестационными и постгавидарными осложнениями при патологи-

ческом ГУМТ.

Доказано, что чрезмерное ГУМТ преимущественно сопряжено с высоким риском гестационных и постгравидарных осложнений для матери, а недостата-

точное – для плода.

Впервые в России получены новые данные, существенно расширяющие возможности ранней диагностики патологического ГУМТ и дано научное обос-

нование целесообразности использования предложенного алгоритма ведения бе-

ременности с проведением индивидуального консультирования женщин по во-

просам питания и образа жизни.

Научно-практическая значимость

На основе проведенного исследования доказано, что увеличение массы те-

ла при беременности в первую очередь определяется пищевым поведением жен-

щины, а лабораторные изменения углеводного и жирового обмена при патоло-