4 курс / Акушерство и гинекология / Покусаева_В_Н_Патологическое_увеличение_массы_тела_при_беременности

41

щины с исходным дефицитом веса через год после родов весят больше, чем до родов на 1-2 кг. Если пациентка набрала в пределах рекомендуемого или менее,

то при исходном ИМТ 18,9-29,9 кг/м2 она возвращается к прежнему весу, при ожирении – сначала теряет от 1 до 4 кг, а затем вес вновь возвращается к прегра-

видарному и даже превосходит его. Женщины с патологически излишней при-

бавкой массы, независимо от исходного ИМТ, к концу первого года после родов имеют вес больший, чем до беременности, причем количество дополнительных килограммов обратно пропорционально исходному ИМТ: при нормальном весе и его дефиците увеличение составляет 5-7 кг, а при избытке и ожирении – 3 и 1 кг,

соответственно [110, 157, 262]. В свою очередь, недостаточная прибавка массы тела служит благоприятным фактором прогноза адекватного и быстрого вос-

становления веса после родов [335].

Послеродовое увеличение массы при чрезмерном ГУМТ обусловлено приростом жирового компонента, в основном абдоминального жира, который играет ведущую роль в патогенезе инсулинорезистентности и ожирения [139].

Показано, что через полгода после родов у пациенток с излишней прибавкой жи-

ровая масса тела на 5,3 кг превышает исходные показатели, при рекомендуемом -

на 2,3 кг, а при недостаточном отмечается уменьшение жировых отложений в среднем на 0,5 кг [147]. Долгосрочный прогноз для здоровья этих пациенток ос-

ложняется увеличением риска развития метаболического синдрома, диабета,

сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе гипертонии [28, 38, 55, 105].

Важно, что чрезмерная прибавка массы увеличивает риск развития ожирения и сахарного диабета в более позднем возрасте вне зависимости от исходной массы и возраста женщины [28, 118, 369].

Ситуация усугубляется еще и тем, что беременность на фоне чрезмерного ГУМТ нередко осложняется гестозом, который на 60% увеличивает риск ише-

мического инсульта [338]. Требует дальнейшего анализа выявленная исследова-

телями связь между риском развития рака молочной железы в пременопаузаль-

ном периоде и прибавкой массы тела более 16 кг [304, 342]. Возможно, выявлен-

ная закономерность обусловлена сокращением периода лактации, имеющей

42

протекторный эффект против рака молочной железы [126].

Важность вопроса послеродовой редукции веса обусловлена не только риском метаболически ассоциированных заболеваний в будущем, но и увеличе-

нием частоты осложнений при последующих гестациях – преэклампсии, геста-

ционного диабета, кесарева сечения [240]. Шведские ученые, обследовав 150

тысяч женщин, выявили, что относительно незначительное увеличение веса на 3-

4 кг (соответствует 1-2 единицам ИМТ), способствует росту осложнений при повторной беременности на 20-40% [411].

1.6. Возможности профилактики патологического ГУМТ

Несмотря на перечисленное множество факторов, которые могут оказать влияние на уровень ГУМТ, степень их воздействия, а, следовательно, и возмож-

ности медицинской интервенции, остаются дискутабельными. Так, M.Löf с со-

авт. (2008), используя метод линейных статистических моделей, показали, что только 4% вариабельности ГУМТ можно объяснить влиянием курения, паритета родов, уровня образования, возраста, ИМТ и физической активности до бере-

менности [167]. Другой многофакторный анализ по результатам проспективного исследования не выявил связи между паритетом родов, образом жизни женщины до беременности (питание, курение, психологические стрессы) и динамикой гес-

тационного веса. Определенная связь прослежена только с уровнем физической активности до беременности и прегравидарной массой тела. На основании этого,

американские коллеги сделали вывод, что профилактика избыточной прибавки массы тела, прежде всего, заключается в нормализации прегравидарного веса и оптимизации физической активности женщин [233, 334].

В последние годы увеличилось число исследований, посвященных воз-

можности улучшения материнских и перинатальных исходов путем использова-

ния различных диет. Логично предположить, что поступление энергии, как не-

достаточное, так и избыточное, является наиболее важным фактором риска пато-

логического ГУМТ. Но в этом вопросе не все так очевидно. При сравнении

43

женщин с нормальной и с избыточной массой тела исследователи нашли значи-

мую разницу в степени влияния особенностей диеты на гестационный прирост массы тела. У полных женщин имеется прямая зависимость между калоражем и чрезмерным увеличением, в то время как для пациенток с нормальным ИМТ эта тенденция отсутствует. Так, обобщив результаты 3 исследований, J.Tieu и соавт. (2008) пришли к выводу, что использование диеты с включением большого ко-

личества пищевых волокон не оказывает значимого эффекта на исходы беремен-

ности. В связи с этим авторы предполагают, что общие диетические рекоменда-

ции могут оказаться бесполезными для отдельного индивидуума [142, 391].

Адекватная диета при беременности вполне может быть может самостоя-

тельным лечебным фактором в полном понимании словосочетания «диетотера-

пия» [8, 81]. При этом нужно помнить, что неадекватные ограничительные меро-

приятия могут отрицательно сказаться на развивающемся плоде [80]. Основным механизмом коррекции метаболического дисбаланса при беременности стано-

вится урегулирование режима и характера питания: уменьшение содержания в рационе легкоусвояемых углеводов на фоне умеренного содержания жиров и достаточного количества белков. Например, существуют данные о неблагопри-

ятном влиянии большого количества жиров животного происхождения при снижении потребления углеводов в третьем триместре [145, 153]. Важное значе-

ние имеет и частый (до 6-8 раз в сутки) прием пищи, имеющей низкую энергети-

ческую ценность и занимающей большой объем, что способствует устранению чувства голода [7]. В то же время, существует мнение, что диеты, основанные на ограничении продуктов с высоким гликемическим индексом, могут оказаться весьма эффективными в предотвращении макросомии плодов, гипергликемии и гестационного диабета у матерей [402].

Предлагаются различные методики антенатальной работы по профилакти-

ке неадекватного увеличения веса при беременности: индивидуальные беседы,

беседы по телефону, выпуск печатной продукции, участие среднего медицинско-

го персонала. Данные об эффективности проводимых мер неоднозначны. Одни исследователи не находят позитивного влияния этой работы на уровень ГУМТ,

44

другие видят уменьшение средних показателей прибавок, сокращение частоты чрезмерного и недостаточного прироста [166, 176]. Большинство авторов демон-

стрирует отсутствие значимого эффекта на непосредственные акушерские и пе-

ринатальные исходы. В Кокрейновских мета-анализах результаты нескольких десятков рандомизированных исследований признаны не значимыми для улуч-

шения перинатальных исходов [103, 241]. Это может быть свидетельством запо-

здалой «интервенции» врача в образ жизни беременной. Учитывая важность па-

тологической прибавки веса в первой половине гестации, особенно в первом триместре, все ограничительные мероприятия должны начинаться как можно раньше, в идеале – на прегравидарном этапе [175, 318, 403]. В то же время, про-

водимые среди беременных опросы показывают, что медицинские работники не уделяют достаточного внимания проблеме гестационного увеличения массы. В

недавно опубликованном исследовании приводятся данные о том, что 62% жен-

щин во время беременности не получили от врачей информации о рекомендуе-

мой для них прибавке веса [96].

Справедливости ради нужно отметить, что хотя профилактическая работа в повседневной деятельности российских акушеров-гинекологов занимает значи-

мое место, чаще она сводится к «профилактическому» назначению различных лекарственных препаратов [34, 93]. Полипрагмазия даже при неосложненной бе-

ременности становится все более распространенным явлением [71]. В то же вре-

мя, беседы, касающиеся образа жизни женщины зачастую носят формальный ха-

рактер и не представляются пациентке руководством к действию.

Говоря о безопасном материнстве и здоровом потомстве, нельзя забывать и о том, какой вклад в развитие непосредственных и отдаленных осложнений мо-

жет вносить сама пациентка. Нерациональное питание, гиподинамия, привычные интоксикации (курение, алкоголь, психотропные вещества), безответственное отношение к выполнению назначений лечащего врача – гарантия неблагоприят-

ных акушерских и перинатальных исходов вне зависимости от ИМТ. В связи с этим социологи справедливо подчеркивают, что решение демографических про-

блем невозможно без формирования индивидуальной личной ответственности

45

женщины за состояние своего здоровья, здоровье новорожденного [35].

Таким образом, до настоящего времени недостаточно понятны причинно-

следственные связи между метаболическими нарушениями и осложнениями бе-

ременности, а также состоянием репродуктивного здоровья женщины в буду-

щем.

Являются ли патологические изменения липидного обмена, инсулинорези-

стентность, нарушение толерантности к углеводам причинами осложненного те-

чения гестационного процесса, а в последующем и заболеваний половой сферы,

или же патология беременности изменяет обмен веществ таким образом, что по-

рочный круг «метаболизм - акушерские проблемы - гинекологические и сомати-

ческие болезни – метаболизм» замыкается? Не ставя под сомнение тот факт, что беременность - это абсолютно физиологический акт для женского организма,

нужно еще раз подчеркнуть, что патологические черты, присущие гестационно-

му метаболизму при малейшем исходном или развившемся при беременности дисбалансе могут легко превратить процесс физиологический в патологический,

угрожая здоровью женщины и ее ребенка как непосредственно во время бере-

менности и родов, так и в отдаленном будущем. Многогранность и сложность этих взаимоотношений обусловлена еще и тем, что все больше женщин репро-

дуктивного возраста страдают заболеваниями обмена и вступают в беременность с имеющимся дисметаболизмом. С другой стороны, доступных на сегодняшний день сведений недостаточно для полного понимания степени влияния метаболи-

ческого синдрома, дебютировавшего во время беременности, на перинатальные и акушерские исходы, течение послеродового периода, лактации, соматическое здоровье женщины и ее ребенка в будущем.

46

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика исследования

Работа проводилась на кафедре акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики (заведующий кафедрой Заслуженный врач РФ д.м.н. профессор Н.К. Никифоровский) и ее клинических базах - ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи (главный врач – к.м.н. доцент В.Н. Журавлев), ОГБУЗ «Перинатальный центр» (главный врач – к.м.н. И.И.Никифорович) и его женская консультация (заведующая – Т.В. Молчанова), женская консультация ОГБУЗ «Поликлиника № 4» (заведующая – Г.Э. Новикова). Исследования также проводились на базах ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» (главный врач - профессор д.м.н. С.Б. Крюковский) и его женская консультация (заведующая – к.м.н. Н.Н. Кондратенко), ПНИЛ «Ультразвуковые и малоинвазивные технологии» (заведующий – профессор д.м.н. А.В. Борсуков), Центральной научно-исследовательской лаборатории (заведующий – с.н.с. к.м.н. Г.Н. Федоров) ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» (ректор – д.м.н. профессор И.В. Отвагин).

Дизайн проведенной научной работы одобрен Этическим комитетом при Смоленской государственной медицинской академии в 2010 г. (протокол заседания секции «Хирургия, акушерство и гинекология, стоматология» этического комитета ГОУ ВПО СГМА Минздрава России от 09.12.2010 года).

Основное направление исследования – выяснение возможных причин и последствий патологического (недостаточного и чрезмерного) увеличения массы тела при беременности, разработка мер по его профилактике.

47

2.2. Характеристика обследованных пациенток

Проведено когортное исследование 529 пациенток, состоявших на учете по поводу беременности в женских консультациях города Смоленска в 2010-11

гг. Методом сплошной выборки 356 женщин было включено в ретроспективное исследование и 173 - в проспективное. Критериями включения служили: возраст старше 18 лет, отсутствие анамнестических и лабораторных данных, указываю-

щих на сахарный диабет, отсутствие тяжелой соматической патологии. Критерии исключения: многоплодие, прерывание беременности до 37 недель гестации, гес-

тационный диабет (по критериям ВОЗ, 1999) [23, 181]. Все беременные оформи-

ли «Информированное согласие на участие в исследовании».

Средний возраст обследованных составил 26,8±0,4 года (95%ДИ 26,7-

27,2), что примерно соответствует общероссийскому показателю - 27,4 года [24].

Большинство из них находились в раннем репродуктивном возрасте 18-35 лет

(491 - 92,8%), 38 (7,2%) женщин были старше 35 лет (рис. 1).

20,8%

24,3%

38,2%

Рисунок 1 - Распределение обследованных пациенток по возрасту.

Семейное положение пациенток, включенных в исследование, в целом не отличается от общероссийский данных, свидетельствующих о том, что каждый четвертый ребенок в нашей стране рожден вне брака [24]. В зарегистрированном браке на момент наступления беременности состояли три четверти женщин (384

- 72,6%), брак не был зарегистрирован у 131 (24,8%), 14 (2,6%) считали себя оди-

48

нокими. Распределение по социальному статусу обусловлено особенностями вы-

борки – в анализ включены только городские жительницы: студентки – 45

(8,5%), домохозяйки – 108 (20,6%), рабочие – 166 (31,4%), служащие – 210 (39,7%).

Практически все обследованные указали на перенесенные ранее детские инфекционные болезни, острые вирусные инфекции респираторного тракта. Без учета этих заболеваний соматический анамнез был отягощен у половины жен-

щин (256 – 48,4%) (табл. 1). Наиболее часто регистрировались заболевания сер-

дечно-сосудистой (артериальная гипертензия, вегето-сосудистая дистония, про-

лапс митрального клапана), мочевыделительной (цистит, пиелонефрит), нервной,

дыхательной системы (пневмония, бронхит), желудочно-кишечного тракта (хро-

нический гастрит, дискинезия желчевыводящих путей), гиперплазия щитовид-

ной железы без нарушения функции, миопия. У 44 ранее было проведено хирур-

гическое вмешательство по поводу аппендицита и грыжи.

Таблица 1 - Соматический анамнез обследованных женщин

Анализ менструальной функции, гинекологической заболеваемости и ре-

продуктивного анамнеза обследованных женщин не выявил существенных отли-

чий, от приводимых в отечественной литературе данных [52, 77]. Средний воз-

раст менархе – 13,5±1,01 года, однако у каждой десятой (49 – 9,3%) первая мен-

49

струация началась в возрасте старше 15 лет. Продолжительность менструального цикла у подавляющего большинства была в пределах нормы (483 - 92,3%), дли-

тельность менструации у них составила от 3 до 7 дней (в среднем - 4,9±1,1 день).

Из нарушений менструальной функции были отмечены олигоменорея (46 -

8,7%), меноррагия (28 – 5,3%), дисменорея (66 - 12,5%). Гинекологический анамнез представлен в таблице 2.

Таблица 2 - Гинекологические заболевания, отмеченные в анамнезе у обследо-

ванных женщин

По поводу различных заболеваний репродуктивной сферы лапаротомным

(21 – 4,0%) или лапароскопическим (29 – 5,5%) доступом проводились следую-

щие полостные вмешательства: тубэктомия (12 – 2,3%), резекция яичников (25 – 4,7%), миомэктомия (4 – 0,8%), адгеолизис и/или коагуляция эндометриоидных гетеротопий (9 – 1,7%). У 34 (6,4%) было произведено выскабливание матки.

По паритету родов распределение было следующим: первородящие – 358

(67,7%), 2 роды – у 149 (28,2%), 3 – у 17 (3,2%), 4 - у 5 (0,8%), 5 – у 1 (0,1%) па-

циентки. Ввиду малочисленности группы многорожавших женщин мы категори-

зировали всех женщин на перво- (358 - 67,7%) и повторнородящих (171 - 32,3%).

Самопроизвольные выкидыши и/или неразвивающиеся беременности в анамнезе

50

были у 73 (13,8%). 169 (31,9%) в прошлом прервали искусственным путем от 1

до 12 беременностей, в том числе прерывание предшествующей беременности среди первородящих отмечено в трети наблюдений (108 – 30,2%).

После проведенных вычислений выяснилось, что наша среднестатистиче-

ская городская беременная достаточно «плотно» сложенная женщина среднего роста. Ее средний рост – 166,1±0,4 см (95%ДИ 165,8-166,6), масса тела накануне беременности – 64,4±1,0 кг (95%ДИ 63,4- 65,4 кг), исходный ИМТ – 23,3±0,3

кг/м2 (95%ДИ 22,9-23,6). Антропометрическая характеристика обследованных представлена на рисунке 2.

7,8% 7,3%

20,2%

64,7%

Рисунок 2 -Распределение обследованных в зависимости от прегравидар-

ной массы тела.

На первый взгляд, картина достаточно оптимистичная. Однако детальный анализ показал, что треть женщин вступила в гестацию с «лишними» килограм-

мами. Распространенность ожирения в нашем исследовании (7,8%) была не-

сколько ниже, чем по данным литературы (12-28%), что может быть обусловле-

но особенностями дизайна работы – исключение преждевременных родов и лю-

бых вариантов сахарного диабета [92, 149].

Прибавка массы за время доношенной беременности в среднем составила

12,9±0,3 кг (95%ДИ 12,5-13,2). После распределения пациенток по группам в за-

висимости от адекватности увеличения массы прегравидарному ИМТ получены следующие результаты: прибавку в пределах рекомендуемых значений имели