4 курс / Акушерство и гинекология / Покусаева_В_Н_Патологическое_увеличение_массы_тела_при_беременности

51

менее половины женщин (232 - 43,8%), у четверти пациенток (131 - 24,8%) оно было меньше, у трети 166 (31,4%) - больше рекомендуемого. Полученные результаты практически идентичны литературным данным, характеризующим гестационный прирост веса в современной популяции [96, 377].

2.3. Методы исследования

Наблюдение за беременными проводилось в соответствии с нормативными документами согласно действовавшему на момент проведения исследования «Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи» [59].

Наблюдение за женщинами, включенными в исследование, начиналось в 1 триместре беременности. На основании опроса, анкетирования и данных индивидуальной карты беременной и родильницы (Форма № 111/у) производился сбор анамнеза жизни, информации о соматической, гинекологической заболеваемости и состоянии репродуктивной функции. Проводились рутинные общеклинические, инструментально-лабораторные и акушерские обследования.

В дальнейшем обследование осуществлялось в 22-24, 32-34 недели гестации, а также на 3 сутки, через 3, 6, 9 и 12 месяцев после родов. Проводилась оценка течения беременности, родов, послеродового периода, перинатальные исходы, продолжительность лактации, степень и скорость восстановления массы тела после родов, антропометрические характеристики младенца (рост, вес) на протяжении первого года жизни. При анализе использованы истории родов (Форма 096/у), история развития новорожденного (Форма 097/у), история развития ребенка (Форма № 112/у).

Антропометрические измерения проводились согласно регламентирующим нормативным документам [58]. Масса тела женщины определялась на медицинских весах с точностью до 100 г. Измерение ее роста проводилось с точностью до 1 см с использованием ростомера. Окружности тела измерялись сантиметровой лентой с точностью до 0,1 см: талия - горизонтально на уровне минимальной ширины брюшной полости, бёдра - наибольшая горизонтальная окружность во-

52

круг бёдер, шея - вокруг шеи горизонтально под кадыком, плечо - на уровне

средней трети.

Определение толщины кожно-жировых складок проводилось калипером с точностью до 0,1 мм на правой стороне тела в следующих точках: в области трехглавой мышцы на середине расстояния между акромиальным отростком и локтем, диагональная складка над верхне-передней частью гребня подвздошной оси, вертикальная складка на середине расстояния от надколенника до пахового сгиба. Производилось два-три измерения каждой складки с оценкой средней ве-

личины. Методика измерения стандартная: большим и указательным пальцами плотно зажимали и приподнимали складку - кожу и подлежащий подкожный жировой слой. На 1 см ниже пальцев прикладывали ножки калипера так, чтобы расстояние от гребешка складки до точки измерения примерно равнялось бы толщине самой складки. Оценка проводилась через 2 с после того, как ножки ка-

липера с заданной силой приложены к складке.

Полученные результаты антропометрических исследований позволили вы-

в пределах 18,5–24,9 кг/м2, недостаточной (дефицит) - менее 18,5 кг/м2, из-

быточной - 25–29,9 кг/м2, ожирение - 30 кг/м2 и более (ВОЗ, 1999);

2.соотношение окружности талии и бедер;

3.процент жировой массы тела по формуле, предложенным для женщин

А.Jackson и соавт. (1980) [244].

%ЖМТ = 495/[1,099421− 0, 0009929×S3+0,0000023× S32−0,0001392× Возраст (лет)] – 450,

где S3- сумма толщины жировых складок, мм.

Гестационная прибавка массы тела оценивалась по триместрам и в целом за беременность (разность между показателями массы накануне родов и исход-

ной массы) согласно «Руководству по прибавкам массы во время беременности» в зависимости от исходного ИМТ (IOM, 2009): нормальная/рекомендуемая при-

бавка для нормально весящих женщин составляет 11,5-16 кг, для пациенток с

53

дефицитом массы – 12,5-18 кг, при избытке массы – 7-11,5 кг, при ожирении – 5-

9 кг [243]. Отклонения в меньшую сторону расценивали как недостаточное, в

большую – как чрезмерное увеличением веса.

Пищевое поведение женщины изучалось опросно-анкетным методом по разработанной нами анкете с учетом потребностей небеременной, беременной и кормящей женщины в основных макронутриентах (Приложение А). Фактическое питание изучалось по среднесуточному потреблению различных продуктов с учетом их количества и разнообразия (мясо, рыба и изделия из них, морепродук-

ты, яйца, молочные продукты, овощи, фрукты, ягоды, зерновые изделия, бобо-

вые, жиры, сахар, кондитерские изделия), кратности и режима приема пищи.

Для объективизации оценки употребляемой женщиной пищи использовали цвет-

ные альбомы фотографий порций блюд и продуктов в натуральную величину,

разработанные в Институте питания РАМН [2, 10, 57, 86].

Физическую активность выясняли при опросе и считали ее нормальной,

если женщина имела 150 минут в неделю умеренной или75 минут в неделю ин-

тенсивной аэробной физической нагрузки, или их адекватную комбинацию. Со-

ответственно, отклонения от этих рекомендаций расценивали как более актив-

ный образ жизни или недостаточный уровень физической активности [62].

Состояние фето-плацентарной системы при различных вариантах гестаци-

онного увеличения массы оценивалось по соответствию показателей фетометрии и плацентографии сроку гестации, ультразвуковой оценке количества около-

плодных вод и состоянию кровотока в системе мать-плацента-плод. 173 бере-

менным, участвовавшим в проспективной части исследования, в скрининговые сроки проведено УЗИ, в 34 и 38 недель - кардиотокографическое исследование с автоматизированным анализом записи. Для наглядности оценка КТГ дополни-

тельно проводилась в соответствии со шкалой Фишера [187]. У 122 беременных во втором и третьем триместрах гестации оценивался кровоток в системе мать-

плацента плода (в обеих маточных артериях и артерии пуповины) с определени-

ем индекса резистентности [67]. Ультразвуковое и допплерометрическое иссле-

дование проводилось на аппаратах «ACUSON S2000 Women’s Imaging»

54

(«Siemens»), кардиотокографическое на аппарате «Sonicaid® Team» с функцией анализа «Care» («Oxford Medical», США).

У 83 беременных проведен анализ влияния прегравидарных и гестацион-

ных метаболических изменений на эластичность печени. Эластографическое ис-

следование печени проводили аппаратом «Fibroscan» («Echosens», Франция).

Возможность его проведения при беременности основывалась на результатах опубликованных научных исследований (, показавших диагностические воз-

можности и безопасность использования данного ультразвукового метода в аку-

шерской практике, а также на основании собственных экспериментальных дан-

ных, продемонстрировавших незначимость механического удара, отсутствие прямого воздействия на беременную матку при проведении исследования под контролем УЗИ [238, 401].

Одновременное лоцирование печени позволяло визуально контролировать выбор места для эластографии - участок правой доли печени в 9-10 межреберье по средней подмышечной линии на глубине 2,5-6,5 см от поверхности кожи.

Среднее значение 7-10 последовательных измерений выбранного участка, сво-

бодного от крупных сосудов, расценивали как эластический модуль печени, вы-

раженный в килопаскалях. Допустимая величина интерквартильного коэффици-

ента (IQR) – до 30% эластичности. Оценка результатов проводилась по шкале

METAVIR, позволяющей определить стадию фиброза печени. Процедура зани-

мала около 5 минут, не вызывала физического и психологического дискомфорта у обследуемых женщин [385]. Ультразвуковая эластография проводилась от 1 до

4 раз: первое исследование (в 13-14 недель) - у 32 женщин, второе (в 24-28 не-

дель) – у 71, третье (в 33-36 недель) – у 56, четвертое (через 3-6 месяцев после родов) – у 27. Всего проведено 186 обследований. Негативных эффектов на тече-

ние беременности и состояние плода в ходе исследования не отмечено. Процент неудач был относительно невысоким – 5 (6,0%). Анализ показал, что в 1 наблю-

дении у пациентки с исходным дефицитом массы тела (ИМТ 18,3 кг/м2) и асте-

ническим телосложением оказались узкие межреберные промежутки, что не по-

зволило провести измерение эластичности печение ни при беременности, ни по-

55

сле родов. У 4 женщин имело место ожирение (ИМТ 33,1; 34,7; 35,2 и 37,6 кг/м2),

затруднившее проведение исследования. После родов у 2 из них была предпри-

нята попытка эластографии, также закончившаяся неудачей.

Из лабораторных методов диагностики использовали предусмотренные нормативными документами общеклинические анализы, биохимическое иссле-

дование крови, коагулограмму. У 85 пациенток, помимо стандартного лабора-

торного обследования, дополнительно в 9-12, 24-26, 32-34 недели гестации про-

вели лабораторную оценку углеводно-жирового обмена: определяли концентра-

цию холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности,

проинсулина, уровни гликемии и инсулина натощак и через 2 часа после прове-

дения стандартного глюкозо-толерантного теста (75 г глюкозы) с последующим расчетом индекса инсулинорезистености НОМО-IR по формуле: глюкоза нато-

щак (ммоль/л) х инсулин натощак (мкЕд/мл) /22,5.

Исследование уровня глюкозы в плазме крови проводилось ферментатив-

ным глюкозооксидазным методом – набором реактивов «ГЛЮКОЗА ДиаС»

(ЗАО «Диакон ДС», Россия). Исследование липидного профиля плазмы крови

(ОХ, ТГ, ЛПНП, ЛПВП) проводилось ферментативным фотометрическим мето-

дом наборами реактивов «Холестерин ДиаС», «Триглицериды ДиаС» (ЗАО

«Диакон ДС», Россия) и «ЛВП-Холестерин-Ново» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия).

Количественное определение инсулина и проинсулина в плазме крови проводи-

лось иммуноферментным методом с использованием наборов реактивов «DRG®

Insulin EIA-2935», «DRG® ProinsulinEIA-1560» (DRG International, Inc., USA).

Исследование проводилось после 8-12-часового периода ночного голода-

ния утром натощак, до приема любых медикаментов. В течение нескольких по-

следних дней питание было обычным. В процессе проведения глюкозо-

толерантного теста пациентка сидела, курение исключалось. У беременных с клиническими проявлениями раннего токсикоза и острых инфекционных про-

цессов тест не проводился. Забор крови проводился в Центральной научно-

исследовательской лаборатории Смоленской государственной медицинской ака-

демии врачом-лаборантом. Исследовалась плазма венозной крови, полученной

56

натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой (75 г глюкозы, растворенной в

250 мл теплой воды). Экспресс-диагностика тощакового уровня гликемии не проводилась, так как в индивидуальной карте у всех беременных имелись ре-

зультаты определения гликемии натощак в рутинном биохимическом исследова-

нии венозной или капиллярной крови в условиях женской консультации. Ввиду того, что исследование проводилось в 2010-2011 гг. до появления проекта Рос-

сийского консенсуса «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, по-

слеродовое наблюдение» последнее исследование проводилось в 32-33 недели гестации (при исключении у пациентки гестационного диабета при ранее прове-

денных исследованиях). В диагностике гестационного диабета использовали критерии ВОЗ (1999) [23, 181]. В случае выявления тощаковой или постпранди-

альной диабетической гипергликемии пациентка исключалась из дальнейшего исследования.

Массу новорожденного при рождении определяли на электронных весах с точностью до 10 г, массу грудных детей по аналогичной методике с точностью до 100 г. Измерение роста при рождении проводили с помощью сантиметровой ленты, а грудных детей - с помощью горизонтального ростомера с точностью до

0,5 см.

Определение соответствия массы новорожденного гестационному сроку проводилось по таблицам Г.М.Дементьевой и Е.В.Короткой (1980) у 467 ново-

рожденных. Патологическими девиациями массы ребенка считали крупные

(выше 90 перцентили) и малые к сроку гестации (ниже 10 перцентили) значения.

К моменту рождения 57 (12,2%) детей имели массу выше 90 перцентили, 51

(10,9%) - ниже 10 и 359 (76,9%) - в пределах нормальных значений (10-90 пер-

центиль).

Состояние при рождении оценивали по шкале Апгар на 1 и 5 минуте жиз-

ни, а также по наличию у новорожденного признаков морфофункциональной не-

зрелости и переношенности, отечного синдрома, родовых травм, стигм и анома-

лий развития. При анализе особенностей периода ранней постнатальной адапта-

ции учитывали выраженность неврологической симптоматики проявления кож-

57

но-геморрганического синдрома, клинико-лабораторные проявления гипербили-

рубинемии.

Забор пуповинной крови для определения уровня С-пептида и уровня глю-

козы в плазме производился во время родов с последующей доставкой проб в Центральную научно-исследовательскую лабораторию СГМА. Если роды проис-

ходили в вечернее или ночное время полученная плазма хранилась в холодиль-

нике. Анализ С-пептида проводили иммуноферментным методом с использова-

нием наборов реактивов «DRG®C-PEPTIDEEIA-1293» (DRG International, Inc., USA). Исследование уровня глюкозы в плазме пуповинной крови проводилось ферментативным глюкозооксидазным методом – набором реактивов «ГЛЮКОЗА ДиаС» (ЗАО «Диакон ДС», Россия). Выбор С-пептида как маркера функцио-

нального состояния панкреатических ß-клеток плода было обусловлено резуль-

татами проведенных ранее исследований [215]. В них было показано, что С-

пептид и инсулин, секретируемые в эквимолярных количествах, по разному реа-

гируют на гемолиз пуповинной крови, происходящий в 15% наблюдений: де-

градация инсулина усиливается, а уровень С-пептида остается прежним. По причине выявления гемолитических изменений почти в 15% проб после сепара-

ции сыворотки и плазмы, которые вызывают деградацию инсулина и при этом не влияют на уровень С-протеина [422], а также по причине того, что С-протеин и инсулин секретируются в равномолярных количествах, мы предпочли определе-

ние уровня С-протеина в качестве показателя функционального состояния b-

клеток плода.

При морфологическом исследовании 106 плацент оценивали степень зре-

лости ворсин последа соответственно сроку беременности, признаки активации компенсаторно-приспособительных механизмов, хронической плацентарной не-

достаточности, воспалительных изменений.

Для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги мы использовали анкетирование с оценкой по шкале A.S.Zigmond и R.P.Snaith (1983) [422]. Данная методика предложена для использования в условиях общей медицинской прак-

тики для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов. Шкала обла-

58

дает высокой дискриминантной валидностью в отношении двух расстройств:

тревоги и депрессии, результаты оценки не зависят от специфики и тяжести со-

матического заболевания. Интерпретация данных проводилась по суммарному показателю по каждой подшкале (тревога и депрессия). Нормой считали сумму баллов, не превышающую 7, 8-10баллов расценивали как субклинически выра-

женную тревогу/депрессию, 11баллов и выше – клинически выраженную трево-

гу/депрессию.

Данные о количестве проведенных исследований приведены в таблице.

Таблица 3 - Основные направления и объем исследований

59

Продолжение таблицы 3

60

Результаты экспериментальных данных по эластографии представлены в работе: Борсуков, А.В. Обоснование безопасности импульсной эластографии печени и селезенки для всех категорий пациентов, включая беременных / А.В.

Борсуков, В.Н. Покусаева, Т.Г. Морозова, А.В. Ковалев, Ю.А. Ипатов // Меди-

цинская визуализация.- 2011. - №5. – С. 11-19.

2.4. Статистическая обработка результатов

Статистический анализ проводился по методикам, изложенным в руково-

дствах по анализу медико-биологических данных [14, 16]. В зависимости от це-

ли анализа использовались методы определения линейных корреляций Пирсона,

метод ранговой корреляции Спирмена, критерий χ2, точный критерий Фишера,

критерий Стъюдента, знаковый ранговый тест Вилкоксона.Оценку значимости различий количественных признаков в связанных совокупностях проводили не-

параметрическим методом с использованием критерия Вилкоксона. Сравнение количественных показателей выполнялось с использованием критериев Манна-

Уитни, парный двухвыборочный t-тест для средних, χ2. В описательной статистике использовались средняя величина (М), стандартное отклонение (SD) и довери-

тельный интервал (95% ДИ), а также относительный риск (ОР) и отношение шансов (ОШ).

С целью статистического изучения связи между явлениями и оценки тес-

ноты установленной связи использовали метод ранговой корреляции Спирмена с интерпретацией результатов по шкале Чеддока.

Анализ гипотезы о взаимосвязи состояния обменных процессов матери с развитием гравидарных, постгравидарных и перинатальных осложнений прове-

ден с использованием максимальной сопряженности исследуемых признаков.

Пороговая величина анализируемого признака определялась по максимальному значению критерия χ2. Далее полученная пороговая величина использовалась для категоризации признака. Дополнительная проверка гипотезы проводилась с использованием одностороннего критерия Фишера. Уровень значимости при проведении статистического анализа определен р<0,05.