4 курс / Акушерство и гинекология / Покусаева_В_Н_Патологическое_увеличение_массы_тела_при_беременности

211

мена, эластография печени, изучение пищевого поведения и физической актив-

ности женщин. Гестационная прибавка массы тела оценивалась по триместрам и

в целом за беременность согласно «Weight Gain During Pregnancy: Reexamining

the Guidelines» в зависимости от исходного ИМТ (США, 2009) [243]. В соответ-

ствии с этим руководством все пациентки были разделены на 3 группы - имею-

щие рекомендуемое, недостаточное и чрезмерное увеличение веса. Для выясне-

ния влияния патологического ГУМТ на акушерские, перинатальные, а также по-

стгравидарные исходы анализировалось клиническое течение беременности, ро-

дов, послеродового периода, продолжительность лактации, степень и темпы восстановления массы тела после родов, состояние новорожденного по шкале Апгар при рождении, его антропометрические характеристики, особенности пе-

риода ранней постнатальной адаптации и физическое развитие младенца (рост,

вес) на протяжении первого года жизни. Кроме того, в работе были использова-

ны результаты лабораторного исследования пуповинной крови на содержание глюкозы и С-пептида, а также морфологического исследования плацент. Стати-

стический анализ проводился по методикам, используемым в медико-

биологических исследованиях [14, 16].

Для выяснения причин патологического гестационного увеличения массы тела мы проанализировали прегравидарный трофологический статус беремен-

ных. Оказалось, что за период доношенной беременности больше других при-

бавляют вес женщины с нормальной массой тела (13,9+4,1 кг) и ее дефицитом

(14,2+5,1 кг). Значимо меньший ГУМТ зарегистрирован у пациенток с исходным избытком веса (12,3+4,3 кг) и ожирением (9,3+3,9 кг) (р<0,05). Такая закономер-

ность объясняется тем, что увеличение наиболее вариабельного жирового ком-

понента происходит обратно пропорционально исходной массе тела: чем больше жировых отложений до беременности, тем меньше их должно появиться за пери-

од гестации [235, 257]. Несмотря на то, что наши результаты подтвердили это положение, средние прибавки массы у женщин с прегравидарным избытком мас-

сы и ожирением существенно превышали допустимые для них нормы.

Аналогичная ситуация складывается и при анализе уровней ГУМТ относи-

212

тельно исходной массы. В целом в обследованной выборке 43,8% женщин уве-

личили массу в пределах рекомендуемых значений, 24,8% имели недостаточное и 31,4% - чрезмерное ГУМТ. Эти результаты соответствуют литературным дан-

ным и отражают гестационный прирост веса в современной популяции [69, 333].

Категоризация пациенток по исходному весу продемонстрировала существенные различия в частоте патологической прибавки в разных группах. Выявленную за-

кономерность можно охарактеризовать положением - «чем меньше, тем меньше» и, наоборот, «чем больше, тем больше». При дефиците веса женщины чаще реа-

лизуют недостаточное ГУМТ (41,0%), при избытке массы и ожирении – чрез-

мерное (59,8% и 51,2%, соответственно). Данные литературы также говорят о подобных тенденциях[152]. Особый акцент зарубежные исследователи делают на женщинах с избытком массы, так как именно они чаще всего имеют чрезмерные прибавки веса. Мы согласимся с мнением этих авторов о том, что в силу недо-

оценки своего трофологического статуса и недостатка получаемой от врача ин-

формации пациентки с ИМТ в пределах 25-29,9 кг\м2 часто увеличивают массу,

аналогично женщинам с нормальным весом, а это в значительной степени пре-

вышает рекомендуемый для них порог [334]. Анкетирование 43 врачей женской консультации показало неудовлетворительный уровень их знаний о гестацион-

ном увеличении массы тела. 83,7% опрошенных специалистов амбулаторного звена были убеждены, что беременные без исходного ожирения должны прибав-

лять 12-14 кг, и, соответственно, доносили эту информацию до своих пациенток.

В ходе исследования установлено, что прегравидарный ИМТ определяет не только уровень, но и динамику увеличения веса при беременности. Кривая при-

роста массы при ее исходном дефиците в целом не отличается от группы женщин с нормальным весом: начинаясь с первых недель гестации, достигает максимума в 18-26 недель, а затем скорость прироста несколько уменьшается. При ожире-

нии увеличение веса идет более медленными темпами, чем в норме. Интересная закономерность получена у женщин с исходным избытком массы тела: в 1 три-

местре процесс аналогичен пациенткам с ожирением, а во 2-3 - женщинам с нормальной массой, что в итоге, нередко заканчивается чрезмерным для этой ка-

213

тегории увеличением веса.

Таким образом, представленные данные демонстрируют, что аномальные девиации прегравидарной массы тела женщины являются существенным факто-

ром риска патологического ГУМТ, а одной из причин реализации этого фактора служит недостаточная информированность врачей и пациентов об индивидуаль-

ной норме прибавки веса для конкретной женщины.

Далее, анализируя возможную патогенетическую роль социально-

биологических факторов, мы пришли к выводу об отсутствии связи роста бере-

менной, социального положения, уровня образования, дохода, организации быта с ГУМТ (р>0,05). Выявленное нами влияние возраста женщины на изменение ве-

са при беременности оказалось опосредовано ее исходной массой, что подтвер-

ждено проведением многофакторного анализа. Как было продемонстрировано в главе 3 настоящей работы, возраст старше 29 лет значительно увеличивает риск избыточной массы и ожирения. Поэтому при меньшей величине абсолютных прибавок веса, в относительном исчислении ГУМТ этих женщин чаще выходил за допустимый для данной весовой категории порог. Вероятно, этим можно объ-

яснить расхождение полученных результатов с литературными данными, кото-

рые говорят о протективном влиянии возраста в отношении ГУМТ [335].

Обращает внимание, что женщины, состоящие в зарегистрированном бра-

ке, чаще имеют чрезмерное ГУМТ, чем незамужние (р=0,040). Это позволяет не согласиться с мнением американских исследователей о том, что не состоящие в браке беременные лишены необходимой социальной поддержки, не имеют пол-

ноценного питания, что ведет к излишнему увеличению веса [317, 344]. Вероят-

но, современные российские женщины не рассматривают брак как безусловную гарантию эмоционального комфорта и благосостояния, а, возможно, они более дисциплинированны, чем состоящие в зарегистрированных семейных отношени-

ях.

Заслуживает отдельного внимания выявленная корреляция между риском чрезмерного ГУМТ и паритетом родов. Оказалось, что повторнородящие досто-

верно чаще увеличивают вес более положенного. В связи с тем, что в литературе

214

имеется противоположная точка зрения, мы тщательно проанализировали эти ре-

зультаты [251, 182, 324]. И в итоге выяснили, что основной вклад вносит не сам паритет родов, а недостаточное восстановление массы после рождения ребен-

ка(р<0,05), и количество «задержавшихся» килограммов при этом не играло су-

щественной роли.

Не менее важным с точки зрения прогноза патологического ГУМТ являет-

ся курение. В недавно опубликованной работе M.D. Levineс соавт. (2013) показа-

ли, что прекращение курения в 1 триместре приводит к увеличению гестацион-

ного прироста массы по сравнению с теми, кто продолжил курить в течение бе-

ременности. Однако авторы указывают, что при многофакторном анализе с ис-

ключением влияния прегравидарной массы, эта разница оказалась незначима. В

своем исследовании мы включили в анализ только женщин с нормальным весом и в результате выявили, что женщины, прекратившие курение в начале беремен-

ности имеют более высокие абсолютные значения среднего ГУМТ (16,6±5,0 кг)

по сравнению с теми, кто никогда не курил (14,7±4,9 кг) или, наоборот, не пре-

кратил курения (14,0±4,5 кг) (р<0,05). Отказ от курения в 1,5 раза (51,2% против

32,2% у некурящих) увеличивает риск чрезмерного ГУМТ (р<0,05). Основной причиной этого могут быть изменения уровня основного обмена, пищевых предпочтений, превращение пищи в замену тех психологических эффектов, для которых использовался табак. В свою очередь, продолжение курения не снижало риска чрезмерного (33,3%) и не увеличивало вероятности недостаточного ГУМТ

(по 26,3% в группах курящих и некурящих). В связи с тем, что в первой полови-

не беременности прирост веса в основном идет за счет материнского компонента

(в том числе, ее жировых отложений) а во второй существенный вклад в него вносит рост плода, нам было интересно проанализировать динамику увеличения веса [252, 346]. Результаты исследования демонстрируют, что курящие и прекра-

тившие курение в первой половине беременности имеют несколько большую прибавку, чем некурящие (5,8±2,9, 6,1±2,9 кг и 4,9±1,5, соответственно, р>0,05).

Относительно большой прирост массы в первой половине беременности у про-

должающих курить связан, вероятно, с ограничением числа выкуриваемых сига-

215

рет. Поэтому модификация пищевого поведения и метаболизма у них идет ана-

логично прекратившим курение. Ко второй половине гестации организм адапти-

руется к измененному обмену веществ, и на фоне продолжающегося, пусть и в меньшей степени, «никотинового допинга» пациентки набирают меньшую массу

(8,2±2,8 кг) по сравнению с некурящими (9,8±3,0 кг) и прекратившими курение

(10,5±3,0 кг) (р<0,05). У отказавшихся от курения увеличение веса во второй по-

ловине беременности происходит аналогично некурящим. Такая ситуация может свидетельствовать о том, что для метаболической перестройки при отказе от ку-

рения необходимо как минимум несколько месяцев. В связи с тем, что этот фак-

тор относится к числу немногих управляемых, воздействие на него могло бы предотвратить случаи патологического ГУМТ. И, если пациентка планирует бе-

ременность, то период отказа от курения должен включать время на адаптацию организма с предполагаемым увеличением веса, а затем, в случае его значимого прироста – на его редукцию до нормы.

Еще одним медико-биологическим фактором риска патологического ГУМТ, по результатам нашего исследования, явилось изменение веса в 1 триме-

стре. Потеря массы или отсутствие ее прироста при раннем токсикозе вне зави-

симости от исходного ИМТ ассоциировано с недостаточным общим увеличени-

ем веса (р<0,05). И наоборот, пациентки, имевшие значительную прибавку массы уже в начале беременности, сохраняли эту тенденцию, что приводило к превы-

шению рекомендуемых норм. Так, мы определили, что для женщин с нормаль-

ным прегравидарным весом за первые 12 недель гестации допустимой прибавкой можно считать 2,5 кг.

Разбирая патогенез патологического ГУМТ, нельзя не коснуться энергети-

ческого баланса при беременности. Принято считать, что поддержание нормаль-

ной массы тела обеспечивается адекватностью поступающей (с пищей) и растра-

чиваемой (при физической активности) энергии [10, 61, 66]. Действительно, вне беременности мы нашли связь уровня физической активности с массой тела женщины, исходным процентом жировой ткани и таким важным маркером мета-

болического неблагополучия как соотношением ОТ/ОБ (p<0,05). Пассивный об-

216

раз жизни ассоциировался с более высоким ИМТ (24,8±5,7 кг/м2), чем нормаль-

ный (22,1±4,2 кг/м2) и активный (21,9±3,1 кг/м2) (р<0,05). Однако возможность экстраполяции данного утверждения на когорту беременных женщин остается дискутабельной. В литературе мы нашли, что характерное для гестации увеличе-

ние веса связано с уникальным изменением метаболизма, при котором энергоза-

траты обусловлены преимущественно основным обменом, а не уровнем физиче-

ской активности [108, 172, 298, 324]. В ходе собственного анализа мы получили аналогичные данные: ГУМТ не зависело от уровня физической активности

(p>0,05). Справедливости ради, необходимо отметить, что в литературе имеется и противоположная точка зрения. Например, существуют исследования, указы-

вающие, что ходьба более 5000 тысяч шагов в день помогает женщинам избе-

жать чрезмерного набора веса при беременности [143]. Особенности дизайна по-

добных работ не позволяют нам провести полноценный сравнительных анализ этих данных с полученными в ходе собственного научного поиска. Однако, даже не найдя влияния физической активности на ГУМТ, мы придерживаемся обще-

принятого мнения о ее безусловной пользе для здоровья женщины и ее ребенка и включаем соответствующие рекомендации в беседы о здоровом образе жизни

[180, 299]. В то же время, анкетирование врачей и их пациенток показало, что медицинские работники, теоретически неплохо подготовленные, на практике за-

частую игнорируют необходимость проведения бесед о необходимости физиче-

ских упражнений при беременности. И как мы выяснили, основным источником получения информации об этом для пациенток стали Интернет (17,7%), знако-

мые (4,0%) и реклама в средствах массовой информации (4,0%). Кроме того, 22,6% женщин раньше посещали спортивные залы и там узнали о фитнесе для беременных. Несмотря на такую «самообразованность», при решении вопроса о возможности занятия физкультурой женщины, прежде всего, полагаются на мнение врача. А медицинские работники, вопреки своим теоретическим знаниям и рекомендациям Национального руководства по акушерству, в стремлении из-

бежать любого риска зачастую советуют ограничить физическую активность.

Второй составляющей энергетического баланса, определяющей массу

217

женщины, является поступление пластического материала – пищи [361, 382]. Для большинства женщин беременность – время, когда они существенно изменяют свое пищевое поведение: увеличивается кратность питания (с 3,1±0,7 раз в сутки до 4,3±1,1 раз), появляется полноценный завтрак (у 64,5% по сравнению с 26,6%

до беременности) (р<0,05). Примерно такие же результаты приводят и другие ав-

торы [18]. Но, несмотря на такой позитивный сдвиг, женщина все же привносит в беременность и свои пищевые привычки, что отражается на величине ГУМТ.

Приводимые в литературе данные по этому вопросу в основном посвящены женщинам с исходными нарушениями липидного обмена и, обычно затрагивая тему энергопотребления, они не освещают модель пищевых нарушений в целом

[309, 334]. Наш анализ позволил конкретизировать, что к чрезмерному увеличе-

нию массы тела приводят отсутствие полноценного завтрака, недостаточное по-

требление растительной клетчатки, избыток в рационе быстрых углеводов в пер-

вой половине гестации, а также быстрых углеводов и жиров– во второй ее поло-

вине. Недостаточный уровень ГУМТ связан, преимущественно с недостаточным объемом потребляемой пищи.

Одной из задач нашего исследования было изучение вклада жирового компонента в общее гестационное увеличение веса и его роли в развитии гес-

тационных и постгравидарных осложнений. Проведенный анализ продемонст-

рировал, что процент жировой массы тесно коррелирует с величиной прибавки массы (р<0,05). В определенной степени это подтверждает наше предположение о том, что чрезмерное увеличение массы тела обусловлено избытком накапли-

ваемого жира, а не только накоплением интерстициальной жидкости. Ранее бы-

ло показано, что при рекомендуемом приросте веса у женщин с нормальной мас-

сой к началу 3-го триместра масса дополнительного жира тела увеличивается на

3,8 кг, при недостаточном – на 1,3 кг, при избыточном – на 6,0 кг. Пропорцио-

нально увеличению массы соответствующим образом изменяется %ЖМТ и при исходных нарушениях жирового обмена. Далее процесс накопления сменяется активным липолизом, который контролируется плацентарным лактогеном. В

итоге к концу беременности вклад жировой массы в общее ГУМТ не превышает

218

0,5-1 кг [27, 102, 123].Проведя анализ процентного содержания жировой ткани,

мы можем утверждать, что предлагаемая в литературе теория о двухэтапности происходящих изменений обоснована только для пациенток с увеличением мас-

сы тела в пределах или менее рекомендуемого диапазона. Действительно, в этих группах на протяжении 1-2 триместров идет накопление жировой ткани, а в кон-

це 3-го – ее существенное уменьшение. Результаты калиперометрии показали,

что к родам в организме женщин содержится примерно столько же жира, как в начале беременности. В связи с тем, что жировой обмен при недостаточном ГУМТ не имел отличий от рекомендуемого ГУМТ, мы сделали заключение о доминирующей роли неудовлетворительного увеличения безжировой массы и плодово-плацентарного компонента в формировании недостаточного ГУМТ.

Принципиально иная ситуация складывается в группе с чрезмерным ГУМТ. Эти женщины чрезвычайно быстро накапливают жир, и уже к концу 1-го триместра

%ЖМТ у них достоверно превышает аналогичные показатели в других группах

(р<0,05). Вторая особенность этих пациенток – прогрессивное наращивание жи-

рового компонента в течение беременности без типичного для физиологическо-

го метаболизма снижения количества жира к моменту родов. В результате отме-

чен существенный прирост %ЖМТ к исходному уровню (р<0,05). При этом мы считаем необходимым отметить, что в отличие от ГУМТ прегравидарная масса тела не является фактором, способствующим патологическому накоплению жи-

ровой ткани при беременности. В группах женщин с различным весом %ЖМТ в начале беременности и к моменту ее окончания был сопоставим. Это дает осно-

вание утверждать, что основной причиной излишних жировых отложений и по-

явления дополнительных килограммов жира после родов является не исходное ожирение, а чрезмерное ГУМТ.

Большой научный и практический интерес представляет изучение вопроса о возможной роли гестационой прибавки веса в развитии метаболических нару-

шений в более старшем возрасте. И здесь имеет значение не только количество сохраняющегося к моменту родов жира, но и характер его распределения. Про-

веденные ранее исследования показали, что основная мобилизация жировых от-

219

ложений при беременности идет с бедер, в то время как в области туловища его количество обычно увеличивается. Предполагается, что именно это и обуслов-

ливает роль деторождения в определении риска абдоминального ожирения и ме-

таболического синдрома в перспективе [139]. Изучая потенциальную роль жиро-

вого компонента ГУМТ в генезе ожирения, мы провели динамическое измерение толщины КЖС в разных отделах тела, включив в анализ только женщин с исход-

но нормальной массой тела. Полученные результаты не позволяют согласиться с приведенным выше мнением. Оказалось, что физиологическое течение метабо-

лических процессов, проявляющееся рекомендуемым увеличением массы тела,

действительно ведет к перераспределению жира, но к увеличению не абдоми-

нального компонента, а жира в области бедер (р<0,05). Недостаточное увеличе-

ние массы не сопровождается изменениями распределения жировых отложений.

В свою очередь, чрезмерный прирост массы ведет к их излишнему накоплению с распределением аналогично рекомендуемому, то есть с преимущественным от-

ложением на бедрах, а не на животе. Этот результат представляется логичным с позиции знаний об особенностях распределения жира при беременности - про-

цесс происходит в соответствии с прегравидарным [201, 379]. Этим мы можем объяснить и существенное расхождение полученных результатов с приведенны-

ми в литературе [139]. Подчеркнем, что мы включили в данный анализ только женщин с исходно нормальным весом, для которых не характерен абдоминаль-

ный тип отложения жира, и поэтому к родам распределение жира у них должно идти преимущественно по гиноидному типу. Данные литературы охватывают общую популяцию беременных, включающую пациенток с избытком массы тела и ожирением, нередко андроидного характера. Именно они, как было показано ранее, склонны чрезмерно увеличивать вес с соответствующим распределением жира по абдоминальному типу.

Из данных литературы следует, формирование жировых депо при бере-

менности определяются особенностями углеводного и жирового обмена [257].

Как и для их клинических маркеров, для лабораторных показателей метаболиче-

ских процессов в норме характерна двухфазность, контролируемая гормонами

220

фетоплацентарного комплекса [27]. Повышение уровня половых стероидов с первых дней беременности модифицирует чувствительность к инсулину. В ре-

зультате усиливается синтез жиров, происходит гипертрофия жировых клеток,

снижение липолиза, что в совокупности проявляется увеличением жирового де-

по, а соответственно, и массы тела беременной женщины [5, 219, 287]. Обеспе-

чение энергетических затрат матери и плода в это время идет в основном за счет поступающей глюкозы. Поэтому достижение нормального уровня глюкозы даже при физиологически протекающей беременности необходима соответствующая компенсаторная активация панкреатических β-клеток. На более поздних сроках беременности и во время лактации потребление энергии резко возрастает, и ее экзогенное поступление с пищей в адекватном режиме уже не может покрыть энергозатраты. Бесперебойность энергообеспечения во второй половине геста-

ции поддерживается за счет распада накопившихся жиров под действием пла-

центарного лактогена. Это, с одной стороны, позволяет сохранить поступающую с пищей глюкозу и аминокислоты для потребностей растущего плода, а с другой

- ведет к повышению уровня свободных жирных кислот и кетонов в крови мате-

ри [5, 27]. Приведенные в главе 4 результаты подтверждают, что между жиро-

вым компонентом ГУМТ и показателем инсулинорезистентности на протяжении всей гестации существует прямая корреляция (p<0,05). При этом, у пациенток с физиологическим увеличением массы тела при стабильной базальной секреции инсулина чувствительность к нему незначительно повышается в первой поло-

вине гестации и снижается до исходной - во второй. Это сопровождается соот-

ветствующим снижением гликемии натощак в 1-2 триместрах и увеличением до исходного уровня в 3-ем. Концентрация атерогенных липидов прогрессивно возрастает на протяжении беременности без существенных колебаний уровня ЛПВП. В целом, указанные особенности соответствуют тем изменениям метабо-

лизма, которые необходимы для полноценного обеспечения плода - сначала на-

копление жировых отложений, затем - адекватный липолиз.

Несколько иную гестационную модель углеводно-жирового обмена мы выявили при патологических девиациях ГУМТ. Прежде всего, у беременных с