4 курс / Акушерство и гинекология / Покусаева_В_Н_Патологическое_увеличение_массы_тела_при_беременности

131

Анализ пищевого поведения до беременности у пациенток с нормальным весом не выявил явного дисбаланса поступающей энергии и физической актив-

ности до беременности (р>0,05). Вероятно, данная группа пациенток исходно в большей или меньшей степени придерживаются принципов рационального пи-

тания, а физическая нагрузка у них вполне адекватна энергопоступлению. Ис-

пользование «жестких» диет, пищевые погрешности (перекусы, плотные приемы пищи на ночь), а также регулярность питания, полноценность завтрака, прием витаминных препаратов не влияют на риск развития гестоза. Однако пациентки,

необоснованно увеличивающие в ежедневном рационе количество легкоусвояе-

мых углеводов в первой (r=0,24, р=0,040) и, особенно, во второй половине геста-

ции (r=0,34, р=0,002) значимо увеличивают риск гестоза. Еще более важное зна-

чение имеет чрезмерное потребление жиров, в основном животного происхож-

дения, во второй половине гестации (r=0,39, р=0,001).

Количество курящих женщин, как до, так и до и во время беременности, не отличалось в группах с гестозом и без такового (р>0,05).

Мультифакторный анализ с исключением влияния исходного ИМТ жен-

щины показал, что, независимо от прегравидарного веса женщины процент жи-

ровой массы имеет прямую положительную связь с риском развития гестоза

(р=0,004). Уже с ранних сроков беременности отмечается достоверная разница между толщиной кожно-жировых складок и процента жировой массы тела у па-

циенток, реализовавших и нереализовавших гестоз. В 1 триместре показатель общего жира у пациенток с гестозом (23,9±4,4%, 95%ДИ 21,9-25,8) достоверно отличался от такового в группе без гестоза (20,5±4,3%, 95%ДИ 19,3-21,6,

р=0,003). В процессе беременности эта разница сохраняется (2 триместр р=0,000; 3 триместр р=0,000; к моменту родов р=0,010).

Важной представляется динамика этого показателя в процессе гестации. В

норме происходит постепенное накопление жира в течение 1, 2 и в начале 3 три-

местра с последующим снижением до исходных значений к моменту родов. К

моменту родов %ЖМТ возвращается к первоначальному уровню. При гестозе отмечается аналогично направленная, но более выраженная динамика до 34-36 и,

132

особенно до 24-26 недель (р=0,000), однако в конце беременности адекватный липолиз не происходит. Поэтому к моменту родов содержание жира в организме достоверно превышает показатель в начале беременности (р=0,000) (рис. 51).

*- р<0,05 при сравнении показателей %ЖМТ между группами

Рисунок 51 - Гестационная динамика средних показателей %ЖМТ у паци-

енток у пациенток с нормальным весомпри наличии гестоза (гестоз+) и без гес-

тоза (гестоз-).

Представляет интерес анализ толщины кожно-жировых складок в аспекте развития гестоза. Уже с 1 триместра беременности у пациенток с гестозом тол-

щина КЖС в области плеча (р=0,007, р=0,001, р=0,002, р=0,025), живота

(р=0,033, р=0,001, р=0,005, р=0,088) и бедра (р=0,029, р=0,000, р=0,003, р=0,029,

соответственно в 1, 2, 3 триместрах и к моменту родов) значимо превышает ана-

логичные показатели в группе пациенток без гестоза. Различия эти сохраняются до момента родов за исключением толщины КЖС в области живота. К моменту родов ее толщина у пациенток с гестозом и без него достоверно не отличается.

Это свидетельствует о том, что риск развития гестоза у нормально весящих па-

циенток связан в основном с избыточным количеством, а не с характером отло-

жения жира.

Взаимоотношение эндокринно-метаболических процессов и риска разви-

тия гестоза у пациенток с исходным избытком массы тела проанализировано у 27

беременных. Гестоз диагностирован у каждой третьей из них (8 – 29,6%). В от-

133

личие от женщин с нормальным прегравидарным весом, у этих женщин ослож-

нение не имеет значимой связи с абсолютными показателями ИМТ, а полностью определяется ГУМТ. При недостаточном увеличении массы (4 пациентки) случа-

ев гестоза не зарегистрировано, при рекомендуемом ГУМТ (в пределах 7-11 кг) -

осложнение встречалось у 1 из 9 (11,1%), а при чрезмерном – у 7 из 14 (50,0%). У

пациенток с прегравидарным избытком массы тела гестоз имеет заметную поло-

жительную связь с ГУМТ (г=0,65, р=0,001), в основном за счет прироста во 2

триместре (r=0,55, р=0,013). Пороговой величиной, при которой можно ожидать значимого увеличения его риска, является общая прибавка веса более 12,5 кг, а в перерасчете на неделю гестации – более 320 г/нед. Наиболее важным периодом,

с точки зрения риска развития гестоза, является 2 триместр гестации: при ежене-

дельном приросте свыше 520 г с высокой вероятностью можно ожидать манифе-

стации его клинических проявлений (р=0,001).

Из антропометрических показателей наиболее значимыми оказались

%ЖМТ в 34-36 недель (r=0,73, р=0,025), жировые отложения в области живота к моменту родов (r=0,82, р=0,016), а также избыточная прибавка массы преимуще-

ственно во 2 триместре (табл. 17).

Таблица 17 - Относительный риск развития гестоза у беременных с избыточным весом (приведены пороговые значения признака)

ной массой тела без гестоза количество жировой ткани на протяжении всей гес-

134

тации не меняется. У женщин с гестозом происходит прогрессивное увеличение

%ЖМТ, в связи с чем к моменту родов количество жировой массы у них пре-

вышает показатель в группе пациенток без гестоза (р=0,045) (рис. 52). В отличие от нормально весящих женщин, при исходном избытке веса риск гестоза ассо-

циирован не только с количеством, но и с характером отложения жира. В частно-

сти, с увеличением висцерального его компонента связывают риск проявлений гестоза вне зависимости от уровня липидов и толерантности к углеводам [173].

При попарном сравнении толщины КЖС в 1, 2, 3 триместрах и к моменту родов

упациенток с гестозом и без него различий в толщине жировых складок на плече не выявлено. Абдоминальный тип отложения жира сопровождается увеличением риска гестоза: уже со 2 триместра толщина КЖС в верхне-подвздошной области

упациенток с гестозом достоверно превышает аналогичный показатель у жен-

Пищевое поведение пациенток с гестозом характеризовалось избыточным потреблением крупяных изделий, хлеба, картофеля преимущественно во второй половине беременности (r=0,48, р=0,037).

Такие показатели как наследственность, физическая активность, особенно-

сти питания до беременности и в первой ее половине, прием витаминных ком-

плексов, потеря массы в начале беременности, а также величина обхватов тела не имели принципиального значения для формирования гестоза у пациенток с ис-

136

Угроза прерывания беременности. Прежде всего, нужно отметить, что ди-

зайн нашего исследования включал только случаи доношенной беременности,

поэтому окончательный анализ угрозы прерывания проводился только среди этих пациенток. Но, несмотря на это, даже в тех случаях, когда женщина дона-

шивает беременность, угроза прерывания осложняет гестационный процесс у женщин с патологическим ГУМТ чаще, чем при рекомендуемых прибавках веса.

Пациентки с угрозой выкидыша в 1 триместре, как правило, имели мень-

шие прибавки веса (0,7±0,3 кг против 1,7±0,4 кг у женщин без угрозы, р=0,035).

Этот факт не связан с их исходным весом или изменением физической активно-

сти, но может быть обусловлен нередким сочетанием угрозы прерывания с ран-

ним токсикозом (у 26 из 67 – 38,8%). В то же время, угроза преждевременных родов в 3 триместре в большей степени коррелирует с прегравидарной массой женщины (r=-0,19, р=0,002). Ее значительный дефицит (прегравидарный ИМТ≤17) в 4 раза увеличивает риск спонтанного завершения беременности ра-

нее доношенного срока (ОР=4,0; 95%ДИ 1,1-5,5, р=0,026, χ2=7,63).

Угроза прерывания беременности при патологической прибавке массы те-

ла чаще, чем при нормальном ГУМТ требовала госпитализации: при недостаточ-

ной прибавке массы в 66,0% наблюдений (31 из 47), при чрезмерной - в 57,1%

(36 из 63) и при рекомендуемой – в 52,3% (33 из 63) (р>0,05). Особенности ста-

ционарного лечения демонстрируют возможный характер угрозы. Так более продолжительная госпитализация при недостаточном ГУМТ (26±9 дней) по сравнению с чрезмерной (22±7 дней) и рекомендуемой (19±5дней) может быть свидетельством резистентности к проводимой терапии. В то же время, необхо-

димость повторных госпитализаций при чрезмерном ГУМТ (от 1до 5; в сред-

нем, 2,1) говорит о рецидивирующем характере гестационного осложнения. У

женщин с недостаточным ГУМТ средний показатель госпитализаций составил

1,6 (от 1 до 4), а при физиологическом увеличении веса – 1,4 (от 1 до 3).

Суммируя полученные результаты, важно отметить, что хотя мы не можем однозначно подтвердить литературные данные об увеличении частоты невыша-

нивания в 1,2-1,5 раза при обоих вариантах патологического ГУМТ, выявленная

137

нами тенденция носит определенно негативный характер [88, 222].

С точки зрения современных взглядов на терапию угрозы прерывания бе-

ременности, интерес представляет также анализ связи ГУМТ с применением прогестагенов. В литературе существует мнение об их возможном влиянии на метаболизм, в частности за счет увеличения аппетита [129, 281]. В нашем иссле-

довании 29 из 173 (16,8%) женщин получали микронизированный прогестерон или дидрогестерон в стандартных дозировках продолжительность от 2 до 31 не-

дели (11,8±5,1 неделя). Несмотря на сравнительно небольшой объем обследован-

ных, важно подчеркнуть, что при проведении статистического анализа мы не вы-

явили связи проводимой гестагенной поддержки с уровнем ГУМТ при любой продолжительности ее использования. Дополнительно отметим, что нами также не выявлено влияния гестагенов на уровень чувствительности к инсулину, ли-

пидный спектр, уровни гликемии как натощак, так и со стандартной углеводной нагрузкой (р>0,05).

Анемия при беременности. У всех женщин количество эритроцитов на протяжении беременности изменялось пропорционально увеличению массы тела женщины. Значимая положительная связь выявлена между уровнем гестацион-

ного прироста веса с количеством эритроцитов крови в 1 (r=0,20, р=0,036), во 2

(r=0,23, р=0,017) и в 3 триместрах (r=0,20, р=0,042), а также с уровнем тромбоци-

тов (r=0,34, р=0,007) Однако достоверных отличий показателей гемограммы в динамике при сравнении группы с недостаточным и чрезмерным увеличением веса и группы женщин, набравших рекомендуемую массу, мы не нашли. Некото-

рые показатели гемограммы приведены в таблице 19.

Средние показатели содержания сывороточного железа также не отлича-

лись между группами (р=0,898).

На протяжении беременности у 91 женщины (52,6%) было диагностирова-

но снижение уровня гемоглобина менее 110 г/л. У всех наблюдавшихся пациен-

ток анемия соответствовала легкой степени, причем выраженность снижения ге-

моглобина и эритроцитов не зависела от уровня ГУМТ (р>0,05).

138

Таблица 19 - Показатели гемограммы у пациенток с различным уровнем ГУМТ

Острые респираторные заболевания. У половины женщин (89 - 51,4%)

при беременности зарегистрированы острые вирусные инфекции дыхательных путей. В целом различий между группами по частоте данного осложнения, в том числе по триместрам, не отмечено. Однако полностью исключить влияние ГУМТ на состояние иммунитета нельзя – выявлена слабая положительная связь эпизо-

дов респираторных заболеваний и патологической прибавки массы во втором триместре (r=0,15, р=0,048). Обращает внимание, что большее значение, чем гес-

139

тационный прирост веса, имеет прегравидарная масса женщины. При исходном ИМТ выше 23,3 кг/см2 риск ОРЗ в середине беременности увеличивается почти в 2 раза (ОР=1,8; 95%ДИ 1,1-2,8, р=0,009, χ2= 6,65). Вероятно, сочетанное дейст-

вие быстрого прироста массы и ее исходного избытка на фоне возрастающей концентрации кортикостероидов оказывают определенное супрессивное влияние на клеточное звено иммунитета.

Инфекции мочеполового тракта. Патологический прирост массы при бе-

ременности не увеличивает риск развития воспалительных заболеваний влага-

лища и инфекции мочевыделительных путей. При недостаточном ГУМТ отме-

чается несколько более частое возникновение инфекции мочевых путей - 6 из 47 (12,7%): 5 (10,6%) из них имели бессимптомную бактериурию и 1 (2,1%) клини-

чески манифестный пиелонефрит. При рекомендуемом ГУМТ - 2 (3,2%) и 3 (4,8%), соответственно, и при чрезмерном увеличении веса - 3 (4,8%) и 1 (1,6%) (р>0,05).

Учитывая возможную взаимосвязь метаболических нарушений с инфекци-

онными процессами мочеполовых путей, мы провели сопоставление лаборатор-

ных маркеров углеводно-жирового обмена и вероятности реализации вульвова-

гинита, пиелонефрита и бессимптомной бактериурии.

При анализе не выявлено связи эпизодов кольпита и показателей чувстви-

тельности к инсулину, липидограммы, гликемии (р>0,05).

Вероятность инфекции мочевого тракта коррелирует с показателями инсу-

линемии: во втором триместре с тощаковым (r=-0,33, р=0,011) и стимулирован-

ным уровнем в 3 триместре (r=-0,37, р=0,010). Отмечено увеличение риска вос-

палительных заболеваний мочевыводящих путей при сравнительно низких пока-

зателях базального инсулина во 2 триместре (менее 7 мЕД/л, р=0,006, χ2=10,94) и

при высоких цифрах стумулированной инсулинемии в 3 триместре (более 16

мЕД/л, р=0,000, χ2=22,0).

Имеющаяся тенденция увеличения риска бессимптомной бактериурии при недостаточном ГУМТ в некоторой степени подтверждается результатами лабо-

раторного исследования: более высокие показатели тощаковой гликемии в 1

140

триместре (r=0,27, р=0,012) у пациенток с бактериурией характерны именно для пациенток с недостаточным увеличением веса. В частности, концентрация глю-

козы натощак в начале беременности более 5,5 ммоль/л достоверно увеличивает риск бессимптомной инфекции мочевого тракта (р=0,007, χ2=14,69).

5.2. Особенности родов и родоразрешения у пациенток с различным уровнем

ГУМТ

Исход родов проанализирован у 168 пациенток: 17 из них исходно имели недостаточный вес, 116 – нормальный, 27 избыточный и 8 – ожирение. Гестаци-

онное увеличение массы тела соответствовало норме у 63, было чрезмерным – у 62 и недостаточным – у 43 женщин.

У 136 (81,0%) роды закончились через естественные родовые пути, у 32 (19,0%) произведено абдоминальное родоразрешение: у 14 (43,8%) путем пла-

новой операции, у 18 (56,2%) кесарево сечение произведено в экстренном поряд-

ке. Основным показанием для планового кесарева сечения было наличие рубца на матке (8), у 1 пациентки - тазовое предлежание плода, остальные 5 проопери-

рованы по сочетанию относительных показаний (возрастная первородящая, отя-

гощенный акушерско-гинекологический анамнез, экстрагенитальные заболева-

ния).

Данные о сроках родоразрешения, представленные в таблице 20, демонст-

рируют отсутствие значимого влияния гестационной прибавки массы тела на продолжительность доношенной беременности, о чем ранее сообщал

M.Cedergren (2006) [136].

У каждой десятой (17 - 10,1%) пациентки роды были индуцированы путем амниотомии (3), подведения утеротоников (8) или их совместного использования

(6). Показаниями для искусственной инициации родовой деятельности послужи-

ли преждевременное излитие околоплодных вод (6), гестоз (4), тенденция к пе-

ренашиванию в сроке гестации 41 неделя (4) и нарушение состояния плода (3). У 3 из 17 (17,6%) пациенток родовозбуждение оказалось неэффективным, в связи с