4 курс / Акушерство и гинекология / Покусаева_В_Н_Патологическое_увеличение_массы_тела_при_беременности

61

ГЛАВА 3. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ГЕСТАЦИОННОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА. ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ГУМТ

3.1. Прегравидарная масса тела и ГУМТ

Доказано, что исходная масса тела женщины является фактором, детерми-

нирующим ГУМТ. Этот факт подтверждают все исследователи, поэтому именно прегравидарный ИМТ был положен в основу используемой классификации [243].

Однако, как проявляет себя исходная масса женщины в аспекте гравидарного прироста массы до конца неясно. Мы проанализировали особенности ГУМТ у пациенток с различной исходной массой тела и определили, что чем выше абсо-

лютные значения ИМТ, тем меньше килограммов набирает беременная за весь период гестации (r=-0,16, р=0,000). Самую низкую прибавку имеют пациентки с исходным ожирением, значимо больше увеличивают массу женщины с ее исход-

ным избытком, а максимальные значения отмечены в группе беременных с нор-

мальной массой тела (табл. 4). В то же время пациентки с исходным дефицитом массы тела, имея достаточно большой разброс в уровне ГУМТ, не продемонст-

рировали отличий от других групп, за исключением женщин с исходным ожире-

нием.

Таблица 4 - ГУМТ при различном исходном ИМТ

*- р<0,05 при сравнении показателей между отмеченными группами

**- р<0,05 при сравнении показателей с группой женщин, имеющих ИМТ≥ 30 кг/м2

63

видарной массы на относительный уровень ГУМТ - с ее увеличением риск пато-

логической прибавки веса растет (р=0,027).

Таблица 5- Распределение беременных с различным исходным ИМТ по уровню ГУМТ (относительно рекомендаций для данного ИМТ)

* - р<0,05 при сравнении показателей с группой женщин, имеющих нормальный вес

Касаясь динамики приростов массы, нужно отметить, что однотипное влияние ИМТ на абсолютные значения гестационных прибавок массы сохраня-

ется на протяжении всей беременности: в первой (r=-0,19, р=0,004) и во второй

(r=-0,18, р=0,002) половине гестации они примерно одинаковы. Вероятно, за счет более частых потерь веса в 1 триместре у пациенток с исходным избытком массы и ожирением на протяжении этого периода корреляция выглядит несколько сильнее (r=-0,25, р=0,004).

На рисунках 4, 5 и 6 представлены средние показатели, характеризующие постепенное увеличение массы у беременных с различным прегравидарным ИМТ. Линии трендов прироста при исходном дефиците массы тела и при нор-

мальной массе примерно совпадают, при ожирении в 1 триместре увеличения массы практически нет, а во 2-3 триместрах имеет более низкие темпы прироста по сравнению с нормально весящими женщинами.

65

ожирением, а затем как нормально весящие женщины, что, в конечном итоге, за-

частую ведет к чрезмерной прибавке веса у этих пациенток.

Подчеркнем, что важные отличия происходят уже в 1 триместре. Так, по-

теря массы тела или отсутствие ее прироста в этот период ассоциируется с не-

достаточным увеличением веса в последующем (r=0,46; р=0,000). Обычно поху-

дание связано с изменением метаболизма при исходном избытке массы те-

ла/ожирении или с развившимся токсикозом. В связи с тем, что полные пациент-

ки часто имеют чрезмерное увеличение массы, то более вероятно предположить,

что эта связь обусловлена потерей веса при токсикозе. Статистический анализ подтвердил эту гипотезу: риск недостаточной прибавки возрастает с увеличени-

ем длительности токсикоза (r=0,30, р=0,046) и величины связанной с ним потери массы в 1 триместре (r=0,38, р=0,000). При проведении многофакторного анализа с исключением влияния исходного ИМТ связь недостаточного ГУМТ с клиниче-

скими проявлениями раннего токсикоза сохраняется (r12.3=0,26, р=0,037).

3.2. Социально-демографические и медико-биологические факторы

ГУМТ

Учитывая, что ИМТ определенным образом связан с ГУМТ, а сам он явля-

ется производным массы и роста женщины, закономерно предположить, что вы-

сокие женщины могут иметь больший гестационный прирост массы тела, чем имеющими низкий рост. На этот факт указывают в своей работе M.Voigt с соавт.

(2007) [380]. Однако проведенный нами анализ не выявил подобной связи

(р=0,918). Ни абсолютный, ни относительный уровень ГУМТ веса не зависел от роста женщины.

Как и некоторые другие исследования, наш анализ показывает, что с воз-

растом женщины набирают меньше килограммов в абсолютном исчислении

(р=0,015). Однако мы не можем подтвердить, что у них снижается и риск чрез-

мерного увеличения массы [335]. Частота патологических девиаций ГУМТ, со-

гласно полученным результатам, не изменяется (р=0,165). Этот факт, по наше-

67

ности (r=0,36, р=0,026), причем вне зависимости от количества «задержавшихся» килограммов (р=0,035). Вероятно, эта ситуация опосредованно связана с чрез-

мерным увеличением веса, на что указывают другие исследователи [204, 413].

Хотя имеются данные об увеличении риска. Причем, абсолютный уровень ГУМТ при предыдущей беременности не был связан с риском патологических девиаций веса в течение данной гестации (р=0,105).

Колебания веса в течение жизни, не связанные с деторождением, не влия-

ли на уровни ГУМТ. Однако нельзя забывать о возможности фетального про-

граммирования метаболических процессов [56, 185]. С увеличением веса самой женщины в момент рождения отмечалось увеличение как абсолютных показате-

лей ГУМТ (r=0,22, р=0,011), так вероятности чрезмерной прибавки (r=0,19,

р=0,032), и наоборот. Причем это утверждение не связано с показателем доно-

шенности в момент рождения (р=0,086).

У 178 женщин дополнительно были изучены факторы, которые прямо или косвенно могли также влиять на гестационное увеличение веса. В отличие от одиноких американок, нередко имеющих чрезмерное увеличение веса, которое исследователи связывают с эмоциональным дискомфортом и низкой социальной поддержкой, незамужние беременные в России более дисциплинированны, чего не скажешь о состоящих в зарегистрированных семейных отношениях [317, 344].

Последние более склонны набирать чрезмерный вес (р=0,040).

Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о высоком риске чрез-

мерного увеличения массы у женщин с низким уровнем образования и дохода

[226, 322]. Проанализировав гестационное увеличение веса у пациенток с раз-

личным социальным положением, уровнем образования, дохода, организации быта, мы не выявили какого-либо влияния этих социально-демографические факторов на величину ГУМТ и вероятность ее отклонений от нормы. Вероятно,

в целом группа обследованных была достаточно однородна и поэтому принци-

пиальных отличий в социально-экономическом положении и уровне их образо-

вания мы не нашли.

Генетические детерминанты, определяющие обменные процессы человека,

68

достаточно известны. В нашем исследовании мы также смогли определить оп-

ределенные связи прегравидарной массы женщины с наследственностью, отяго-

щенной различными проявлениями метаболического синдрома: ожирением

(r=0,26, р=0,005) и гипертонической болезни (r=0,27, р=0,003). При отягощенной наследственности по ожирению и гипертонии увеличивается окружность талии

(r=0,32, р=0,000 и r=0,31, р=0,002), соотношение окружности талии к окружности бедер (r=0,22, р=0,015 и r=0,22, р=0,015), процентное содержание жира в орга-

низме женщины (r=0,27, р=0,003 и r=0,26, р=0,006, соответственно). Уровень то-

щаковой гликемии имеет положительную связь с наличием сахарного диабета у родственников (r=0,21, р=0,022). Исходя из сказанного, можно предположить,

что отягощенная наследственность ассоциируется с высоким риском метаболи-

ческих нарушений с неблагоприятным абдоминальным типом отложения жира.

Несмотря на такие взаимоотношения наследственности и исходного мета-

болического статуса женщины, мы не нашли подтверждения гипотезы о ее влия-

нии на гестационное увеличение веса (р>0,05). Однако в литературе такие сведе-

ния имеются [330].

Для выяснения влияния курения на гестационное увеличение веса мы включили в анализ пациенток с исходно нормальной массой тела (n=193). Одна-

ко даже в этой группе имелись статистические различия между курящими и не-

курящими женщинами (p=0,039). У прекративших курение общая гестационная прибавка веса достоверно превысила показатели в группах некурящих (р=0,039)

и курящих (р=0,015). Женщины, продолжившие курить во время беременности,

набирают хоть и недостоверно, но несколько меньше, чем некурящие (табл. 6).

В первой половине беременности некурящие женщины имеют наименьшие темпы прироста массы (4,9±1,5, 5,8±2,9 и 6,1±2,9 кг, соответственно, некурящие,

продолжающие курить и прекратившие курение, р>0,05). Во второй половине гестации, наоборот, курящие набирают меньшую массу (8,2±2,8 кг) по сравне-

нию с некурящими (9,8±3,0 кг, р=0,002) и прекратившими курение (10,5±3,0 кг,

р=0,004). Отказавшиеся от этой привычки во второй половине беременности имеют увеличение веса сходное с некурящими, что может быть обусловлено со-

70

В связи с указанными тенденциями в величине и динамике ГУМТ, во из-

бежание негативных последствий отказ от курения при планировании беремен-

ности должен быть заблаговременным, как минимум за несколько месяцев до за-

чатия. А продолжающие курить должны тщательно следить за прибавками мас-

сы на протяжении гестации, стараясь избегать излишнего увеличения веса в 1-ой половине беременности и недостаточного - во 2-ой.

Таким образом, прегравидарная масса тела, ее чрезмерное увеличение в предшествующих беременностях с недостаточной редукцией после родов, а так-

же курение являются наиболее значимыми социально–биологическими фактора-

ми риска патологического ГУМТ. Все эти факторы относятся к управляемым,

поэтому воздействие на них может и должно проводиться еще до наступления беременности.

3.3. Информированность женщины и врачебный контроль в

аспекте гравидарного увеличения массы тела

Некоторые исследователи полагают, что такая динамика ГУМТ среди женщин с исходным избытком массы во многом обусловлена их недостаточной информированностью (относительно того, как много они должны прибавить за период гестации) [421, 334]. В целом мы можем подтвердить это, причем в от-

ношении большинства пациенток вне зависимости от исходного веса. Одной из причин такой «неграмотности» женщин можно считать недостаточную санитар-

но-просветительную работу, которую с ними проводит участковый акушер-

гинеколог. В то же время анкетирование 43 врачей женских консультаций пока-

зал их недостаточный уровень знаний о гестационном увеличении массы тела.

Первый опрос был проведен в начале исследовательской работы. Оказалось, что в 2011 году 38 врачей (88,3%) женских консультаций были уверены, что сущест-

вует 4 степени ожирения, 17 (39,5%) не ориентировались в понятии индекс мас-

сы тела и не знали, как можно его использовать в классификации ожирения. На вопрос о рекомендуемом гестационном приросте 36 (83,7%) ответили, что жен-